Der Tabakkonsum bleibt insbesondere aufgrund der vorliegenden medizinischen Evidenz seiner gesundheitlichen Folgen und der weiten Verbreitung des Zigarettenrauchens auch bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen die häufigste vermeidbare Todesursache der heutigen Zeit. Während weltweit nach wie vor auf Präventionsstrategien und Entzugstherapien gesetzt wird, erlebt die Verbreitung von alternativen Produkten zur Nikotininhalation wie E-Zigaretten oder „Heat not Burn“-Produkten einen gewaltigen Aufschwung. Dieser kommt gleichzeitig den Bedürfnissen der heutigen Zigarettenraucher nach, welche auch aus gesundheitlichen Gründen eine Alternative zum Zigarettenrauchen suchen. Ebenso versucht die Tabakindustrie, mit den neuen Produkten ihr Image zu verbessern.

Prof. Dr. Christoph Ramseier stellt in seinem Beitrag für die Parodontologie 2/2023 den Umfang des Tabakkonsums speziell bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen sowie die verschiedenen alternativen Produkte zur Nikotininhalation und deren gesundheitliche Folgen vor. Die europaweiten gesundheitspolitischen Gegenmaßnahmen der Tabakprävention sind zwar öffentlich präsent, müssen allerdings nach wie vor im Rahmen der sogenannten Tabak-Kurzintervention auch in jeder zahnmedizinischen Praxis Einzug halten.

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Zigarettenkonsum in der Erwachsenenbevölkerung

Der Anteil der Raucher liegt in den meisten europäischen Ländern bei knapp unter 30 Prozent, aber in einigen Ländern Osteuropas noch immer bei rund 40 Prozent². Ein Vergleich aus früheren Jahren seit Jahrhundertbeginn zeigt auf, dass beispielsweise in der Schweiz der Raucheranteil in der 14- bis 65-jährigen Bevölkerung von ca. 33  Prozent im Jahr 2001 auf 27 Prozent im Jahr 2010 gesunken ist³. Seither hat sich dieser Wert über mehrere Jahre nicht verändert. Männer rauchten immer etwas mehr als Frauen (etwa 29 versus 21 Prozent). Die letzte nationale Befragung in der Schweiz aus dem Jahr 2016 hat ergeben, dass ca. 18 Prozent der Bevölkerung täglich und  etwa 7 Prozent gelegentlich rauchten³. Im Vergleich dazu rauchten 2013 in Deutschland rund 25 Prozent der Bevölkerung im Alter von 18 Jahren und älter (30 Prozent der Männer und 20 Prozent der Frauen)⁴.

Zigarettenkonsum bei Jugendlichen

Der Anteil der Raucher bei den Jugendlichen im Alter von 17 Jahren beträgt in Deutschland über 30 Prozent (38 Prozent der Jungen und 31 Prozent der Mädchen). Ungefähr 7 Prozent der 11- bis 17-Jährigen Jugendlichen in Deutschland rauchen regelmäßig (mindestens einmal in der Woche), rund 5 Prozent täglich und 2 Prozent mindestens zehn Zigaretten am Tag⁴.

Der Anteil jugendlicher Raucher (15 bis 19 Jahre) in der Schweiz liegt heute bei ca. 21 Prozent, von denen rund 11 Prozent täglich und 10 Prozent gelegentlich rauchen. Insbesondere machen junge Erwachsene im Alter von 20 bis 24 Jahren mit insgesamt 38 Prozent den höchsten Anteil der Raucherbevölkerung aus³. Bei den 11-Jährigen rauchen in der Regel sowohl wöchentlich als auch täglich nur sehr wenige, sodass über den Verlauf des Zigarettenkonsums keine aussagekräftigen Daten vorhanden sind.

E-Zigaretten

Elektronische Zigaretten (abgekürzt E-Zigaretten) sind Geräte zur Inhalation eines durch Erhitzung gebildeten Aerosols. Die Geräte bestehen aus einer aufladbaren Batterie, einem elektronischen Verdampfer, einer austauschbaren Patrone und einem Mundstück. In der Patrone befindet sich eine Flüssigkeit (Liquid), die Aromastoffe (Fruchtgeschmack, Vanille und andere), Lösungsmittel (Propylenglycol und/oder Glycerin) sowie Nikotin enthalten kann. Der Handel mit nikotinhaltigen Liquids ist durch die neue Tabakproduktrichtlinie der EU in mehreren Ländern Europas relativ restriktiv geregelt⁵.

Der Verdampfer wird mit Strom aus einer Batterie betrieben. Bei der Inhalation erfolgt die Aktivierung des Geräts. Im Verdampfer wird das Liquid aus der Patrone erhitzt. Beim Einatmen des Aerosols gelangen Nikotin und Aromastoffe in die Lunge. Liquids aller elektronischen Zigaretten werden mit und ohne Nikotin angeboten. Lediglich 3,5 Prozent der Konsumenten von E-Zigaretten dampfen ein Liquid ohne Nikotin⁶. Der Nikotingehalt kann 18 mg/ml, teilweise sogar bis zu 36 mg/ml betragen. Der Hauptbestandteil, das Propylenglycol, ist eine wasserlösliche Substanz, die zur Dampferzeugung verwendet wird. Ebenso entscheidend für den Gebrauch der E-Zigaretten sind die Aromastoffe. Bereits im Jahr 2014 wurden in den USA mehr als 7.500 solcher Aromastoffe angeboten⁷.

Die Produktion von E-Zigaretten begann 2005 in China. Bis 2014 ist dieser Markt global auf 3 Milliarden US-Dollar angewachsen und umfasst weltweit mehr als 450 Marken⁷. Neben den später eingeführten E-Produkten zur Nikotininhalation wie der E-Pfeife, der E-Shisha oder dem E-Joint werden die E-Zigaretten weitaus am häufigsten verwendet.

Gemäß der Reihenfolge ihrer Markteinführung teilt man elektronische Zigaretten häufig in verschiedene Generationen ein. E-Zigaretten der ersten Generation sehen in der Regel ähnlich wie normale Zigaretten aus (Abb. 1). Ihr Liquid befindet sich entweder in einer Einwegkartusche oder die ganze E-Zigarette ist zum Einweggebrauch vorgesehen. E-Zigaretten der zweiten Generation sind in der Regel etwas größer und enthalten einen Tank, der mit einem Liquid nach Wunsch nachgefüllt werden kann (Abb. 2). Da der Verdampfer leistungsfähiger ist, werden meist auch höhere Nikotinmengen freigesetzt. E-Zigaretten der dritten Generation sind noch ein Stück größer als die der zweiten Generation (Abb. 3). Hier können die elektrische Spannung zum Verdampfen und die Menge des Liquids, das pro Zug verdampft wird, reguliert werden. Mittlerweile gibt es eine vierte Generation (Abb. 4), die weitere digitale Anzeigen aufweist, welche auch über eine Verbindung mit dem Computer nach individuellen Bedürfnissen verändert werden können.

Abb. 1 E-Zigarette der ersten Generation. Bewusste Ähnlichkeit mit der konventionel­len Zigarette, daher auch die Bezeichnung „Cigalike“.

Abb. 2 E-Zigarette der zweiten Generation mit einer Batterie, die in einer Ladestation aufgeladen werden kann.

Abb. 3 E-Zigarette der dritten Generation mit größerem Liquid-Tank und größerer Batterie, welche mit einem herkömmlichen USB-Kabel aufgeladen werden kann.

Abb. 4 E-Zigarette der vierten Generation mit größerem Liquid-Tank und größerer Batterie, welche mit einem herkömmlichen USB-Kabel aufgeladen und per Computer von extern eingestellt werden kann.

Kurzfristige gesundheitliche Auswirkungen von E-Zigaretten wie Reizungen der Augen, trockener Husten oder Schwindel und Übelkeit sind in erster Linie auf das erwähnte Propylenglycol zurückzuführen. Da im Prinzip kein Verbrennungsprozess von Tabak stattfindet, ist der Gehalt an Toxinen und Kanzerogenen im Dampf von E-Zigaretten sehr viel geringer als beim Zigarettenrauch. Allerdings wurden in Laborversuchen im Inhalat von E-Zigaretten Nitrosamine und Formaldehyde gefunden, deren Menge jedoch deutlich unter derjenigen bei Zigaretten lag. Bezüglich der Nikotindosierung muss festgehalten werden, dass die E-Zigarette nicht wie die Tabakzigarette schon nach etwa zehn Zügen aufgeraucht ist. Im Gegenteil ermöglicht die E-Zigarette praktisch ein „endloses“ Dampfen, was zu einer Überdosierung oder sogar Nikotinvergiftung führen könnte⁷.

Neueren Untersuchungen zufolge haben E-Zigaretten weniger gesundheitliche Folgen als normale Tabakzigaretten. Die Auswirkungen auf die Mundhöhle sind zwar bereits weitgehend, aber noch nicht umfassend abgeklärt. Tabelle 1 enthält eine Auswahl von klinischen Studien über die Auswirkungen des Konsums von E-Zigaretten auf die Mundgesundheit im Vergleich zum Rauchen konventioneller Zigaretten.

Offen bleibt nach wie vor, ob E-Zigaretten als Hilfsmittel zum Rauchstopp angesehen werden können. Die Tabellen 2 und 3 führen ausgewählte aktuelle Studien auf, welche dieser Fragestellung nachgegangen sind. Während einige Untersuchungen die E-Zigaretten als Chance zum Rauchstopp sehen (Tab. 2), erkennen andere keinen ernst zu nehmenden Vorteil, wenn Raucher versuchen, mittels E-Zigaretten vom Zigarettenrauchen wegzukommen (Tab. 3). Eine Literaturübersicht von Harrel et al.⁸ aus dem Jahr 2014 diskutiert einerseits die Vorteile der Motivation, die für interessierte Raucher von Nutzen sein könnten, erwähnt aber auch die gesundheitlichen Nachteile, die vor Erwägung des Gebrauchs berücksichtigt werden sollten. In einer neueren Metaanalyse von Kalkhoran und Glantz²⁹, worin 38 Studien ausgewertet worden sind, wurde festgestellt, dass Raucher, die zur Entwöhnung E-Zigaretten dampfen, eine bis zu 28 Prozent geringere Wahrscheinlichkeit aufweisen, tatsächlich mit dem Rauchen aufzuhören. Ferner zeigt eine aktuelle Literaturübersicht von Sineji et al.³⁰ mit weiteren neun Studien auf, dass das Dampfen von E-Zigaretten sogar mit einem späteren Rauchbeginn assoziiert werden kann.

Zusammenfassend sollte heute grundsätzlich immer noch davon ausgegangen werden, dass es sich insbesondere aufgrund der nach wie vor vorhandenen Schadstoffe in E-Zigaretten noch nicht empfiehlt, diese als Hilfsmittel zum Rauchstopp einzusetzen.

Tab. 1 Auswirkungen von E-Zigaretten auf die Mundgesundheit im Vergleich zu konventionellen Zigaretten. Die vorhandene Literatur ist nach parodontalen, stomatologischen und übrigen Auswirkungen gruppiert.

Tab. 2 E-Zigaretten als erfolgreiches Mittel zum Rauchstopp (vgl. Tab. 3): Studien in chronologischer Reihenfolge aufgelistet.

Tab. 3 E-Zigaretten als nicht erfolgreiches Mittel zum Rauchstopp (vgl. Tab. 2): Studien in chronologischer Reihenfolge aufgelistet.

Erhitzter Tabak bei „Heat not Burn“-Produkten

Seit 2014 werden auch batteriebetriebene sogenannte „Heat not Burn“-Produkte produziert (Abb. 5). Durch die Erhitzung einer kurzen Zigarette oder eines Tabakpulvers setzen diese ein nikotinhaltiges Aerosol frei, welches im Vergleich zur Tabakzigarette deutlich weniger Schadstoffe enthalten soll. Der Hauptgrund für die reduzierte Schadstoffentwicklung sind die im Vergleichzum Zigarettenrauchen niedrigeren Temperaturen, wobei es auch nicht zu einer Verbrennung und einer entsprechenden Rauchentwicklung kommen kann.

Ein wesentlicher Grund für die Entwicklung dieser Produkte ist der erweiterte Schutz vor Passivrauchen und die damit verbundene Einschränkung des Rauchens in der Öffentlichkeit. Ebenso versucht die Tabakindustrie, die „Heat not Burn“-Produkte als solche mit einem reduzierten Gesundheitsrisiko zu vermarkten und auf diese Weise ihr Image zu verbessern. Seit 2014 haben bereits mehr als 1 Million Zigarettenraucher auf „Heat not Burn“-Produkte umgestellt³¹.

Wie bei den E-Zigaretten findet auch bei den „Heat not Burn“-Produkten lediglich eine Erhitzung statt. Die glyceringetränkten, verschiedene Aromastoffe enthaltenen Tabakeinsätze werden je nach Hersteller auf 30GRad Celsius (Ploom, Japan Tobacco International) beziehungsweise 200 bis 220°C (Glo, British American Tobacco) oder sogar 350°C (IQOS, Philip Morris International) erhitzt. Auch wenn im Aerosol von „Heat not Burn“- Produkten insgesamt weniger Schadstoffe als im Zigarettenrauch – aber deutlich mehr als in der E-Zigarette – festgestellt wurden, lassen sich trotzdem in kleineren Mengen krebserregende und andere Schadstoffe nachweisen, deren gesundheitliche Auswirkungen noch nicht geklärt sind. Untersuchungen über die Auswirkungen auf die Mundgesundheit gibt es bisher noch nicht. Bei „Heat not Burn“-Produkten besteht wie bei der Zigarette ein unverändertes Suchtpotenzial. Auch aus gesundheitlichen Gründen können diese Produkte demnach nicht zur Raucherentwöhnung empfohlen werden.

Abb. 5 „Heat not Burn“-Produkt mit gekürzter Zigarette. Im Bild auch das Ladegerät, das eine Aufladung mit einem herkömmlichen USB-Kabel ermöglicht.

Abb. 6 Wasserpfeife (Shisha, Hookah oder Nargileh) mit Was­sertank und Saugschlauch. Brennende Kohle (nicht im Bild) wird auf einem Sieb über dem hier rot dargestellten Gefäß platziert, in das zuvor der feuchte Shisha-Tabak eingelegt worden ist.

Wasserpfeifen (Shisha)

Die Shisha (auch Hookah oder Nargileh genannt) ist eine Form des Tabakkonsums, die insbesondere unter Jugendlichen und jungen Erwachsenen immer beliebter wird (Abb. 6). In Europa werden vielerorts sogenannte Shisha-Bars oder -Lounges eröffnet, die ihren Besuchern Wasserpfeifen mit verschiedenen Aromastoffen anbieten. Letztere lassen oft vergessen, dass beim Shisha-Rauchen mitunter nicht bedeutend weniger Giftstoffe und suchterregendes Nikotin inhaliert werden als beim vergleichsweise bekannten und schädlichen Zigarettenrauchen.

Die Wasserpfeife wurde im 16. Jahrhundert in Indien von Hakim Abu’l-Fath Gilani erfunden und danach von Asien aus in den Umlauf gebracht. Die Funktionsweise der Shisha lässt sich am besten bildlich gesprochen durch den Lauf des Luftstroms vertikal von oben nach unten erklären. Ein erhitztes Kohlestück wird oben auf einem Sieb platziert und darunter mit etwas Abstand der feuchte Shisha-Tabak gelegt. Vom oberen Gefäß führt ein Rohr in einen Wassertank, an dem seitlich über dem Wasserspiegel gelegen die Saugschläuche angebracht sind. Der Luftstrom gelangt somit von der erhitzten Kohle am Shisha-Tabak vorbei durch das Schlauch-system und den Wassertank in den Mund und schließlich in die Lunge der Rauchenden. Demnach kommt es beim Shisha-Rauchen nicht zur direkten Verbrennung des Tabaks, sondern lediglich zu einer sogenannten Pyrolyse.

Oft wird von den Konsumenten fälschlicherweise angenommen, dass das Inhalat durch den Wassertank gefiltert und gereinigt wird. Allerdings erfolgt hierdurch nur eine Abkühlung, was die Inhalation erleichtert und die Aufnahme von Schadstoffen erheblich verstärkt. Das Inhalat einer Wasserpfeife beträgt rund 500 ml, dasjenige einer Zigarette lediglich 30 bis 40 ml.

Im Vergleich zum Tabak in einer Zigarette besteht das feuchte Tabakgemisch einer Wasserpfeife zu einem Drittel aus Tabak. Dieser wird in der Shisha einer Temperatur von rund 400°C ausgesetzt, während beim Rauchen einer Zigarette eine Erhitzung des Tabaks auf mehr als 800°C erfolgt. Bedingt durch die geringere Verbrennungstemperatur bei der Wasserpfeife gelangen mehr Schadstoffe in das Inhalat. Laboruntersuchungen haben hierin mehr Teer, Nikotin und Stickoxid, höhere Konzentrationen von Schwermetallen und über 25 Karzinogene festgestellt³².

Unmittelbare gesundheitliche Auswirkungen des Rauchens einer Wasserpfeife sind eine Erhöhung der Herzfrequenz und des Blutdrucks sowie eine Verminderung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Aufgrund der im Vergleich zum Zigarettenrauchen sehr viel größeren Inhalation kann es beim Shisha-Rauchen zu Kohlenmonoxidvergiftungen mit Übelkeit, Kopfschmerzen oder sogar Bewusstseinsverlust kommen³².

Die Folgen des Shisha-Konsums für die Mundgesundheit sind bislang erst wenig erforscht. Dies ist allgemein gesehen eine Herausforderung, denn die meisten Shisha-Raucher konsumieren auch Zigaretten. Vor etwas mehr als 10 Jahren bei Shisha-Rauchern durchgeführte Untersuchungen haben gezeigt, dass sie ein mit Zigarettenrauchern vergleichbar hohes Risiko haben, parodontale Erkrankungen zu erleiden^33,34.

Gesundheitliche Folgen

Die Tabakepidemie stellt eine der größten Gefahren für die öffentliche Gesundheit dar, mit welcher die Welt je konfrontiert worden ist. Mehr als 7 Millionen Menschen sterben jährlich an den Folgen des Rauchens. Mehr als 6 Millionen dieser Todesfälle sind das Ergebnis des direkten Tabakkonsums, während rund 890.000 Todesfälle durch indirekten (passiven) Tabakrauch hervorgerufen werden². So starben im Jahr 2013 in Deutschland 121.000 Menschen an den Folgen des Rauchens, was etwa 14 Prozent aller Todesfälle oder jedem siebten Todesfall entspricht⁴.

Rund 80 Prozent der 1,1 Milliarden Raucher weltweit leben in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen, in denen die Last von tabakbedingten Krankheiten und Todesfällen am stärksten ist. Zu früh verstorbene Tabakkonsumenten rauben ihren Familien das Einkommen, erhöhen die Kosten der Gesundheitsversorgung und behindern die wirtschaftliche Entwicklung².

Rauchen in einem frühen Alter erhöht das Risiko, an Lungenkrebs zu erkranken. Jugendliche Raucher leiden im Vergleich zu ihren nicht rauchenden Altersgenossen fast dreimal so häufig an Kurzatmigkeit und produzieren mehr als doppelt so viel Schleim. Rauchende Teenager konsumieren außerdem dreimal häufiger Alkohol, achtmal häufiger Marihuana und 22-mal häufiger Kokain als Nichtraucher².

Trotz eines rückläufigen Zigarettenkonsums bleibt das Rauchen weltweit die wichtigste vermeidbare Todesursache. Noch immer sterben beispielsweise in der Schweiz jährlich rund 9.500 Personen an tabakbedingten Krankheiten. Klinischen Untersuchungen zufolge sind bei jugendlichen Tabakkonsumenten intraoral insbesondere Leukoplakien und Gingivarezessionen anzutreffen³⁵. Bedingt durch den zunehmenden Trend zum Konsum rauchfreier Tabakprodukte wie Snus werden diese pathologischen Veränderungen in naher Zukunft häufiger zu sehen sein³⁶.

Die langfristig zu erwartenden Folgen der in diesem Beitrag beschriebenen alternativen Produkte zur Nikotininhalation sind noch unklar,
werden jedoch – mit Ausnahme der Wasserpfeife – allgemein als weniger schädlich eingestuft. Da die Konsumenten dieser Produkte hauptsächlich gegenwärtige und ehemalige Raucher sind, können die bisher in der Literatur beschriebenen gesundheitlichen Auswirkungen (vgl. Tab. 1) nicht allein auf deren Konsum zurückgeführt werden⁶.

Öffentliche Maßnahmen zur Reduktion des Tabakkonsums

Schlagkräftige Anti-Tabak-Werbung und Warnungen auf den Packungen – vor allem solche, die Bilder enthalten – verringern die Zahl der Kinder und Jugendlichen, die mit dem Rauchen beginnen, und erhöhen die Zahl der Raucher, die aufhören. Außerdem können nach wie vor Verbote von Tabakwerbung den Tabakkonsum reduzieren. Die Erhöhung der Tabaksteuer ist ebenfalls eine wirksame Methode zur Reduktion des Tabakkonsums. Preiserhöhungen bewirken insbesondere bei Konsumenten mit einem geringeren Einkommen einen Rückgang des Tabakkonsums. Wenn der Verkaufspreis um 10 Prozent steigt, sinkt die Nachfrage nach Zigaretten durchschnittlich um rund 4 Prozent. Insbesondere wirkt sich die Tabaksteuer auf Jugendliche aus, bei denen aufgrund von Preiserhöhungen die Zahl derjenigen kleiner wird, die mit dem Rauchen beginnen³.

Tabak-Kurzintervention in der zahnmedizinischen Praxis

Die europaweiten gesundheitspolitischen Gegenmaßnahmen der Tabakprävention sind zwar öffentlich präsent, müssen allerdings nach wie vor im Rahmen der sogenannten Tabak-Kurzintervention auch in jeder zahnmedizinischen Praxis Einzug halten³⁷. Im Jahr 2004 formulierte die Bundeszahnärztekammer „Mundgesundheitsziele für Deutschland – 2020“, die auf den 2003 erschienenen „Global Goals for Oral Health“ der World Dental Federation (FDI) basierten³⁸. Entsprechend wurden bisher in Zusammenarbeit mit der FDI zwei europäische Workshops zur Förderung der Ausbildung von Zahnärzten in der Tabakprävention abgehalten und dabei Empfehlungen formuliert^37,39. Zahnärzte sollen ihre Patienten über die Folgen des Rauchens aufklären und eine Beratung zur Raucherentwöhnung anbieten. Weiter soll die sogenannte Tabak-Kurzintervention umgesetzt werden, insbesondere wenn aus der schriftlichen Befragung mittels eines Gesundheitsfragebogens ein Konsum entsprechender Produkte hervorgeht. Diese Intervention ist ein kurzes Gespräch von rund 3 bis maximal 5 Minuten über

1. die negativen Auswirkungen des Tabakkonsums einerseits auf die Allgemeingesundheit und andererseits auch auf die Mundgesundheit,
2. die Notwendigkeit, den Konsum möglichst bald einzustellen, und
3. die Möglichkeit, das Thema bei nächster Gelegenheit wieder aufzugreifen⁴⁰.

Danksagung

Für die Anfertigung der grafischen Darstellungen sei Bernadette Rawyler herzlich gedankt.

Ein Beitrag von Prof. Dr. Christoph A. Ramseier, Bern, Schweiz

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de

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