Wirtschaftlichkeitsprüfung: Nicht Äpfel mit Birnen vergleichen

Bei Widerspruch prüfen – Dr. Ralf Großbölting und Dr. Karl-Heinz Schnieder zu einem Urteil des Bundessozialgerichts zu Vergleichsgruppen

Werden Vergleichsgruppen in einer Wirtschaftlichkeitsprüfung herangezogen, müssen diese vom Beschwerdeausschuss auch entsprechend vergleichbar zusammengestellt werden. Dr. Ralf Großbölting und Dr. Karl-Heinz Schnieder zu einem aktuellen höchstrichterlichen Urteil des Bundessozialgerichts.

Die nachträgliche Honorar-Prüfung vonseiten der Kassenzahnärztlichen Vereinigung oder der Prüfgremien gehört zu den Aspekten der Berufsausübung, denen keine Zahnärztin und kein Zahnarzt gerne unterworfen ist. Allein: Grundsätzlich vermieden werden können Prüfungen auf Grundlage der Paragrafen 106 ff. Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) nicht. Je nach Prüfverordnung der jeweiligen KZV kommen neben einer Durchschnittsprüfung auch Einzelfallprüfungen oder Prüfungen mit Hochrechnungen in Betracht.

Richtigkeit der Vergleichsgruppen anzweifeln

Nichtsdestotrotz gibt es eine Reihe von Möglichkeiten, sich zur Wehr zu setzen und jedenfalls die Höhe eines Regresses zu vermindern. Neben einem qualifizierten Vortrag, Praxisbesonderheiten und kompensatorischen Einsparungen kann auch die Richtigkeit der Vergleichsgruppe in Zweifel gezogen werden, mithin kann dargestellt werden, dass „Äpfel mit Birnen verglichen werden“.

Über eine vergleichbare Gestaltung hatte das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel mit Urteil vom 13. Mai 2020 (Aktenzeichen: B 6 KA 2/19 R) zu entscheiden. Das BSG hat den Klägern Recht gegeben und den Beschwerdeausschuss verpflichtet, die Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Komplexe Berufsausübungsgemeinschaft

Der klagenden Berufsausübungsgemeinschaft gehörten ein zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, der zugleich zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen war, sowie weitere Zahnärzte (auch in Anstellung) an. Der Beschwerdeausschuss kürzte mehr als 2.000.000 Euro Honorar in drei Quartalen, inklusive anzurechnender Degression und HVM-Einbehalte.

Von den Prüfgremien wurde eine statistische Vergleichsprüfung durchgeführt. Die vergleichenden Statistiken zeigten nach Auffassung der Prüfgremien zwar, dass ein erhöhter Anteil an chirurgischen Leistungen abgerechnet werde. Allerdings belegten die Statistiken und die verfahrensgegenständlichen Unterlagen auch, dass in hohem Maße allgemeinzahnärztliche Leistungen abgerechnet würden. Die beiden Vergleichsgruppen der zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Zahnärzte mit und ohne Weiterbildung zum MKG-Chirurgen seien vorliegend für eine statistische Vergleichsprüfung geeignet.

BSG sieht systematischen Fehler

Das sah das BSG anders. Die Prüfgremien durften, so urteilte das BSG, die Abrechnungen der Klägerin zwar grundsätzlich im Wege eines statistischen Kostenvergleichs beim Gesamtfallwert – aufgegliedert nach den einzelnen Leistungsbereichen des BemaZ – prüfen. Dabei sei dem Beschwerdeausschuss (BA) allerdings bei der – grundsätzlich nicht zu beanstandenden – Bildung eines entsprechend der Besetzung der Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) gewichteten Vergleichswerts aus den Fallwerten von MKG-Chirurgen und Zahnärzten, der dann mit den Abrechnungswerten der Klägerin verglichen wurde, ein systematischer Fehler unterlaufen, der zur Rechtswidrigkeit der angefochtenen Bescheide führte.

Der beklagte BA hat zur Abbildung des MKG-Bereichs Fallwerte nicht allein von anderen MKG-Chirurgen, sondern auch von Praxen herangezogen, in denen neben MKG-Chirurgen auch Allgemeinzahnärzte tätig gewesen sind. Das könnte sich zum Nachteil der Kläger auswirken, weil die Abrechnungswerte von MKG-Chirurgen im Durchschnitt höher sind, als die der Allgemeinzahnärzte.

Seltene Konstellation kein Grund

Diese Bildung der Vergleichsgruppe könne auch nicht mit der Begründung gerechtfertigt werden, dass sogenannte Mischpraxen wie die der Kläger nur ganz selten vorkommen, so dass sich das auf den MKG-Fallwert – und den hieraus gebildeten gewichteten Vergleichswert – nicht auswirken könne.

Nunmehr liegt ein eine höchstrichterliche Entscheidung zur Bildung der Vergleichsgruppen bei fachübergreifenden BAG vor. Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung ist im Rahmen der Verteidigung gegen einen Regress auch auf dieses Thema ein Augenmerk zu legen.

RA Dr. Ralf Großbölting, Berlin

RA Dr. Karl-Heinz Schnieder, Münster

Dieser Beitrag erschien zuerst auf Arzt und Zahnarztrecht. Zweitveröffentlichung mit freundlicher Genehmigung der Autoren.

Dr. Ralf Großbölting (Foto: kwm)
Dr. Ralf Großbölting (Jahrgang 1972) ist Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren. Großbölting studierte Rechtswissenschaften an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster und erweiterte seine Kompetenzen durch Studien in Europäischem Wirtschaftsrecht, Recht für Wirtschaftswissenschaftler und Volkswirtschaftslehre.
Nach dem Referendariat am Oberlandesgericht Düsseldorf/Landgericht Essen und Tätigkeit in einer amerikanischen Anwaltskanzlei in Frankfurt (Main) ist er seit 2000 als Rechtsanwalt in Berlin niedergelassen. 2007 folgte die Promotion im Medizinrecht zum Dr. jur.
Großbölting ist auch als Referent und Autor aktiv und unter anderem Mitglied der Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im Deutschen Anwaltsverein, Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht e. V. und der Deutschen Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen. Er ist als Partner in der Kanzlei kwm Rechtsanwälte in Berlin tätig. Kontakt zum Autor unter E-Mail grossboelting@grossboelting.de.

Dr. Karl-Heinz Schnieder ist Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Mediator (cfm). Nach seinem Studium war er zwei Jahre als Referatsleiter Recht der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe tätig, seit 1994 ist er als Rechtsanwalt zugelassen.
Schnieder ist Geschäftsführender Partner der Rechtsanwaltskanzlei „kwm, kanzlei für wirtschaft und medizin“ mit Standorten in Münster, Berlin, Hamburg, Hannover, Bielefeld, Essen. Er ist Lehrbeauftragter der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster und der privaten Hochschule für Logistik und Wirtschaft, SRH Hamm. Schnieder ist auch als Autor und Referent tätig mit zahlreichen Publikationen zum Arzt-, Zahnarzt- und Tierarztrecht und Mitglied der Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im Deutschen Anwaltsverein; der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht e.V. und der Deutschen Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen.
Neben seiner juristischen Tätigkeit ist er auch Initiator und Gründer der Gesundheitsregion-Stadt e.V., medizinische Netzwerke in Deutschland mit zurzeit zehn Gesundheitsregionen in Deutschland www.gesundheitsregion-deutschland.de. Kontakt zum Autor unter schnieder@kwm-rechtsanwaelte.de.
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