Ein rechtzeitiges Erkennen und korrektes Bewerten von Dysfunktionen ist wichtig, um den Verlauf restaurativer und/oder kieferorthopädischer Behandlungen nicht ungünstig zu beeinflussen und den Therapieablauf vorhersehbar zu gestalten. Als diagnostische Basis zur Bewertung von Leitsymptomen der kraniomandibulären Dysfunktion (CMD; Schmerz, Funktionseinschränkung und Kiefergelenkgeräusche) kommen die klinische Funktionsanalyse und ergänzende Techniken der manuellen Strukturanalyse zum Einsatz. Dr. Daniel Weber zeigt in seinem Beitrag für die Quintessenz Zahnmedizin 5/2022, wie mithilfe dieser Bewertungsoptionen auffällige Symptome als Befunde beschrieben und folgerichtige Diagnosen abgeleitet werden können. Dadurch können im Anschluss Therapieansätze eingeleitet oder bei Nichtbehandlungsbedarf Überbehandlungen vermieden werden. Beide Diagnostikverfahren sind in der zahnärztlichen Praxis nach theoretischer und praktischer Schulung unkompliziert und ohne instrumentellen Aufwand umsetzbar.

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Einleitung

Die kraniomandibuläre Dysfunktion (CMD) als Zusammenfassung für einen heterogenen und multifaktoriellen Komplex aus behandlungsbedürftigen und nicht behandlungsbedürftigen klinischen Symptomen beschreibt den (Dys-)Funktionszustand des kraniomandibulären Systems keinesfalls ausreichend. Viel mehr als eine globale Umgrenzung des betreffenden Beschwerdebereichs ist aus diesem Begriff nicht abzuleiten. Zur Befunddifferenzierung und korrekten Deutung pathophysiologischer Zustände bedarf es der weiterführenden Bewertung. Die klinische Funktionanalyse und manuelle Strukturanalyse sind als Teile einer individuellen Untersuchungskaskade zur Festlegung von Verdachts- und gegebenenfalls Differenzialdiagnosen und Erkennung potenziell beschwerdeauslösender oder -unterhaltender Faktoren unverzichtbar. Für eine effektive Erfassung, Bilanzierung und Bewertung der Untersuchungserkenntnisse haben sich systematische Dokumentationsbögen bewährt.

Indikation der klinischen Untersuchung

Da nicht jede CMD-Verlaufsform therapiebedürftig ist, erscheint es nicht folgerichtig, in jedem Patienten ein potenzielles „CMD-Risiko“ zu vermuten und ihn aufwendig funktionsanalytisch zu durchleuchten. Neben der konkreten Beschreibung hinweisender klinischer Symptome durch den Patienten sollen funktionell orientierte Screeningtests helfen, mögliche Funktionsveränderungen zu erkennen. Als Basisdiagnostik im Rahmen der zahnärztlichen Eingangsuntersuchung oder vor anstehenden umfangreichen Behandlungen haben sich Kurzbefunde als „Siebtest“ etabliert. Mit wenigen gerichteten Basisfragen zum Zustand und zur Funktion des Kauorgans und mithilfe einer knappen klinisch-funktionellen Sondierung möglicher Symptome sollen Patienten mit latenter CMD möglichst effektiv erfasst werden. Besteht der begründete Verdacht auf das Vorliegen einer dysfunktionellen Erkrankung, ist eine gerichtete funktionsanalytische Untersuchung indiziert.

Klinische Funktionsanalyse

Die klinische Funktionsanalyse setzt sich zusammen aus der Inspektion und metrischen Erfassung der Unterkiefermobilität, der Palpation der Muskulatur und der Kiefergelenke, der Auskultation von Gelenkgeräuschen und einer Bewertung der Okklusion. Eine ausführliche Erhebung der speziellen Anamnese mit gezielter und problemorientierter Befragung unter Beachtung von Vorbefunden und -behandlungen sollte immer Bestandteil einer klinischen Untersuchung sein. Oftmals können Hinweise für eine gerichtete weiterführende Diagnostik abgeleitet werden.

Mobilität

Eine S-förmige Bewegungsspur des Unterkieferinzisalpunkts beim Öffnen oder Schließen wird als Deviation bezeichnet. Diese kann durch eine seitenungleiche Kiefergelenkanatomie verursacht sein und ist nicht per se als Hinweis auf eine Pathologie zu werten. Weicht hingegen der Unterkiefer bei einer eingeschränkten Öffnung effektvoll und gegebenenfalls im Schmerzzusammenhang zu einer Seite ab (Deflexion), ist dies sehr wohl ein Prädiktor für einen dysfunktionellen Zustand. Ausgehend vom Schlussbiss wird das Ausmaß der Rotations- und Translationskapazität der Kondylen in den Grundbewegungen Kieferöffnung, Seitschub (Laterotrusion) nach rechts und links, Vorschub (Protrusion) und Rückzug (Retrusion) bewertet und mit Normwerten abgeglichen (Tab. 1). Zur Messung kommen Lineale oder Messzirkel zum Einsatz. Hilfslinien auf der Dentition oder behelfsmäßige Lote – zum Beispiel Sondengriff in Bezug zur Gesichtsmitte – erleichtern die differenzierte metrische Bewertung des Bewegungsumfangs und möglicher Asymmetrien.

Die maximale Kieferöffnung wird als Strecke zwischen zwei antagonistischen Inzisalkanten (Schneidekantendistanz, SKD) ermittelt. Der vertikale Überbiss (Overbite) muss zum gemessenen SKD-Wert addiert beziehungsweise davon abgezogen werden. Bei Tief- oder offenen Bissen käme es sonst zur Fehlinterpretation. Nach der Ausführung der aktiven Kieferöffnung durch den Patienten werden passiv weitergeführte Bewegungen vom Untersucher provoziert. Hierzu werden die Schneidekanten auseinandergeführt, bis ein Widerstand, der das Maximum der Bewegungskapazität darstellt, fühlbar ist oder der Patient eine Schmerzentstehung anzeigt. Eine passiv unterstützte maximale Kieferöffnung sollte aufgrund der Elastizität der Gewebe unter physiologischen Bedingungen schmerzfrei 2 bis 3 mm größer als die aktive Bewegung ausfallen. Das Austasten des Endgefühls bei Erreichung des maximalen Bewegungsbereichs als „hart“ oder „weich“ erlaubt zudem Rückschlüsse auf die Art einer möglicherweise bestehenden Mobilitätsbehinderung, zum Beispiel knöchern, diskogen, myogen.

Tab. 1 Normwerte der Unterkieferbewegungen und pathologische Bewegungsumfänge als Richtwerte für die Beurteilung der Unterkieferdynamik (SKD = Schneidekantendistanz).

Abb. 1 Dokumentation typischer Bewegungs­um­fänge des Unterkiefers bei anteriorer Diskusverlage­rung ohne Reposition rechts mit eingeschränkter Kieferöffnung (orange). Der physiologische Normwert ist in grün markiert. Eine Erweiterung der Dynamik ist passiv bei hartem Endgefühl kaum möglich (rot).

Abb. 2 Klinische Symptome einer anterioren Diskusverlagerung ohne Reposition rechts: deutliche Limitation der Kieferöffnung (gelb) und Protrusion mit charakteristischer Deflexion zur erkrankten Seite (blau), deutlich unsynchron reduzierte Laterotrusion zur gesunden linken Seite (rot) mit Möglichkeit der Bewegung zur blockierten Seite (grün).

Die Bewegung des Unterkiefers nach rechts oder links (Laterotrusion) ist nach Markierung einer Referenzlinie auf den Vestibulärflächen zweier antagonistischer Frontzähne leicht erfassbar. Zur Registrierung des protrusiven Bewegungsausmaßes wird der Versatz der Labialfläche eines zentralen Unterkieferfrontzahns in Bezug zur antagonistischen Labialfläche bestimmt. Die in der maximalen Okklusion vorhandene sagittale Frontzahnstufe (Overjet) muss hierbei berücksichtigt werden. Eine seitabweichende Vorschubbahn ist zu dokumentieren.

Nach Erfassung und Dokumentation der einzelnen Unterkieferbewegungen wird der Patient befragt, ob diese als unangenehm oder gar schmerzhaft empfunden wurden. Wenn Schmerzen provoziert worden sein sollten, ist der genaue Beschwerdeort zu erfragen, um die Problematik als myogen (von der Muskulatur ausgehend) oder arthrogen (von den Gelenkstrukturen ausgehend) orten und näher untersuchen zu können.

Die Deutung der individuellen dynamischen Werte unter Beachtung wesentlicher Asymmetrien und Beschwerdebereiche geben Hinweise zu möglichen Verursachungen bestehender Bewegungseinschränkungen (Abb. 1 und 2).

Palpation

Per Palpation wird die oberflächlich liegende Kau-, Kauhilfs- und Nackenmuskulatur mit den Fingerkuppen gegen das knöcherne Widerlager des Schädels oder Unterkiefers oder bei Bedarf auch bidigital systematisch auf Schmerzen oder Verhärtungen abgesucht. Durch ein kleinflächig rotierendes Abfahren der kompletten Muskelfläche wird längs und quer zum Faserverlauf palpiert. Alternativ können festgelegte Palpationsareale punktförmig für 3 bis 5 Sekunden belastet werden (Abb. 3). Hierbei sollen möglichst definierte und reproduzierbare Kräfte zwischen 5 und maximal 10 N angewendet werden. Wenn Missempfindungen oder Dolenzen auftreten, ist dies ein Hinweis auf eine (para-)funktionell bedingte Überbeanspruchung des Muskels.

Entsprechend ihres anatomischen Verlaufs erfüllen die paarig angelegten Muskeln und Muskelsegmente bei ein- oder beidseitiger Aktivierung unterschiedliche Funktionen. Unterschieden werden Abduktoren (Kieferöffner), Adduktoren (Kieferschließer), Protraktoren (Unterkiefervorschub), Retraktoren (Unterkieferrückzug) und Latero- und Mediotraktoren (Seitschub des Unterkiefers; Abb. 4a bis c). Aufgrund der umschriebenen Funktion der einzeln bewertbaren Muskelstrukturen können Hinweise auf spezifische dysfunktionelle Angewohnheiten wiezum Beispiel Pressen abgeleitet werden.

Zur weiterführenden Untersuchung der Kiefergelenke auf das Leitsymptom Schmerz kommt im Rahmen der klinischen Funktionsanalyse ebenso die Palpation zum Einsatz. Der laterale Kondylenpol wird mit definierter Kraft belastet (Abb. 5). Über den Gehörgang kann der dorsale Gelenkbereich zusätzlich mit dem kleinen Finger palpatorisch unter Druck gesetzt werden. Im physiologischen Falle sind die belasteten Gewebe bei gerichteter Druckausübung unempfindlich. Kann eine Missempfindung provoziert werden ist von einer weiter zu differenzierenden Arthropathie auszugehen.

Abb. 3 Palpation des Musculus (M.) temporalis links per kleinflächig-rotierendem Abfahren längs und quer zum Faserverlauf. Im Bereich M. masseter sind Palpationspunkte dargestellt.

Abb. 4a Adduktoren (links, weiß): Bei bilateraler Aktivität der Pars anterior und medialis des M. temporalis, dem profunden und superficialen Anteil des M. masseter und des M. pterygoideus medialis wird der Kieferschluss erreicht. Abduktoren (rechts, gelb): Der M. pterygoideus lateralis und die suprahyoidale Muskulatur erreichen bei bilateraler Aktivität die Kieferöffnung

Abb. 4b Protraktoren (links, blau): Bilateral aktive Muskeln mit kranioventralem Kraftvektor (M. temporalis pars anterior, M. masseter pars superficialis, M. pterygoideus medialis, M. pterygoideus lateralis) erreichen einen Vorschub des Unterkiefers. Retraktoren (rechts, lila): Rückziehende Bewegungen des Unterkiefers werden durch seitengleiche Aktivierung des M. temporalis pars posterior, M. masseter pars profunda und der suprahyoidalen Muskulatur erreicht.

Abb 4c: Mediotraktoren (links, rot): Einen Seitverschub des seitengleichen Gelenkkopfes nach medial erreichen die unilateral aktivierten Mm. pterygoideus medialis und lateralis sowie die suprahyoidale Muskulatur. Laterotraktoren (rechts, grün): Eine Laterotrusion erreichen der M. temporalis pars anterior und der M. masseter pars superficialis bei unilateraler Aktivierung.

Abb. 5 Palpation des lateralen Kondylenpols links: Im phy­siologischen Falle sind die belasteten Gewebe bei gerichteter Druckausübung (ca. 5 N) unempfindlich. Gelenk­geräusche sind per Palpation während der Unterkiefer­dynamik z. B. aufgrund des Klangs, der Intensität oder des Zeitpunkts im Bewegungsablauf beschreibbar.

Auskultation

Nicht selten beschreiben Patienten Geräusche im Sinne von Knacken und/oder Reiben (Krepitus) bei der Bewegung des Unterkiefers. Mitunter werden Lautheiten erreicht, die nicht nur vom Betroffenen selbst, sondern auch von extern wahrgenommen werden können. Solche hörbaren Eindrücke genügen dem Untersucher möglicherweise bereits, um eine Verdachtsdiagnose zu stellen. Andernfalls sind Vibrationen und geräuschbegleitende mechanische Effekte präaurikulär mit den Fingerkuppen im Sinne einer palpierenden Auskultation wahrnehmbar. Um den Betroffenen die typischen Fragen zur Verursachung, Entwicklung, Prognose oder möglichen positiven Beeinflussung von Geräuschen beantworten zu können, bedarf es der differenzierenden Bewertung. Im Rahmen der klinischen Funktionsuntersuchung werden dafür Geräuschart, Klang, Intensität, Zeitpunkt im Bewegungsprozess und mögliche Modulationsmöglichkeiten eruiert. Für eine differenzierte Beschreibung der Effekte sind Stethoskope nutzbringend.

Eine häufige Ursache für ein Gelenkknacken ist die anteriore Diskusverlagerung mit Reposition. Hinweisend sind Knackeffekte zu typischen Zeitpunkten jeweils in der Öffnungs- und Schließbewegung (reziprokes Knacken; Abb. 6). Reibegeräusche weisen auf degenerative Gelenkveränderungen hin.

Schmerzfreie Kiefergelenkgeräusche allein – ohne direkte Verbindung zu weiteren CMD-Symptomen – stellen in der Regel keine Erkrankung dar und sind nicht behandlungsbedürftig. Eine erweiterte Diagnostik ist damit verzichtbar. Ausnahmen sind aufgrund der Intensität und Lautheit der Geräusche bestehende psychische und/oder körperliche Beeinträchtigungen der Lebensqualität.

Okklusion

Die praktische Erfahrung zeigt, dass okklusogene Beeinflussungen durchaus dysfunktionelles Potenzial haben können. Okklusale Interferenzen sollten deshalb bei der klinischen Untersuchung von CMD-Patienten nicht vernachlässigt werden. Wenn nach Veränderung der bestehenden Kontaktbeziehung durch zum Beispiel prothetische Versorgungen entstandene Störkontakte vom Patienten präzise lokalisiert werden können, sind Instabilitäten des gewohnheitsmäßig genutzten Zusammenbisses subjektiv nur schwer fassbar. Eine objektive Begutachtung der antagonistischen Kontakte sollte erfolgen. Hinweise auf eine instabile Okklusion können mitunter bereits per akustischer Bewertung über den sogenannten Okklusionsschall grob abgeleitet werden. Entsprechend der bestehenden Kontaktverhältnisse ist ein klares, einzeitig-punktuelles Klappern von dumpfen und mehrzeitig-asynchronen Effekten unterscheidbar. Letzteres kann aufgrund einer bestehenden Zwangsführung durch

Zum Ausschluss dysfunktioneller Gleithindernisse in der Exzentrik ist eine Bewertung der dynamischen Okklusion notwendig. Die Einnahme alltagsrealistischer Kopf- und Kieferpositionen zur Entlarvung aktiver, parafunktionell genutzter Gleit- und Knirschfacetten ist dabei hilfreich. Für eine eindeutige Zuordnung der antagonistischen Kontakte sollten diese farblich unterscheidbar markiert werden. Auf Grundlage dieser Erkenntnisse können bestehende CMD-Symptome auf individuelle okklusogene Beeinflussung geprüft und Belastungsvektoren erkannt werden.

Manuelle Strukturanalyse

Mithilfe von ursprünglich aus der manuellen Medizin stammenden Manipulationstechniken werden Strukturen des Kausystems gewebespezifisch belastet. Die manuelle Strukturanalyse ist eine diagnostische Ergänzung der klinischen Funktionsdiagnostik.

Muskeluntersuchung

Als Teil der manuellen Strukturanalyse ergänzen isometrische Belastungstests die Muskelbewertung in aktiver Funktion. Der Untersucher begrenzt dabei die Unterkieferbeweglichkeit durch stabilisierende Grifftechniken, während der Patient aktiv gegen diesen Widerstand Kraft produziert, beispielsweise im Sinne einer Laterotrusion (Abb. 7). So können Muskelfunktionen gezielt simuliert werden. Die aktive Muskelanspannung sollte mindestens 10 Sekunden lang aufrechterhalten werden. Ein nennenswerter Bewegungsausschlag des Unterkiefers mit unerwünschten Belastungen im Gelenkbereich sollte vermieden werden. Auch nicht direkt zugängliche Muskeln sind so in ihrem Spannungszustand bewertbar. Positive Untersuchungsergebnisse weisen auf eine muskuläre Überlastung im
Sinne einer Myopathie hin.

Abb. 7 Isometrischer Belastungstest bei der Laterotrusion nach links: Positive Untersuchungs­ergebnisse weisen hier auf eine muskuläre Überlastung des M. pterygoideus lateralis rechts hin.

Abb. 8 Durch die dorso- (rechte Hand) kraniale (linke Hand) Kompression werden Kraftvektoren in die Gelenkstruktur eingeleitet. Bei entzündlichen Veränderungen der adressierten Gelenk­strukturen sind Schmerzen provozierbar.

Gelenkuntersuchung

Durch spezielle Provokations- und Manipulationstechniken ist im Rahmen der manuellen Strukturanalyse ein gezieltes „internes Austasten“ der artikulären Gewebe in relevanten Raumrichtungen (dorsal, kranial, ventro-kranial, kaudal, lateral und medial) möglich. Wird bei Krafteinleitung ein Schmerz ausgelöst, lässt dies einen entzündlich-reaktiven Prozess im Sinne einer Synovitis/Kapsulitis im adressierten Bereich vermuten. Auf parafunktionelle Aktivitäten, die ein geortetes Gewebetrauma bedingen oder unterhalten könnten, kann so rückgeschlossen werden (Abb. 8).

Die gerichtete Modellierung und Beeinflussung von Gelenkgeräuschen und/oder Bewegungsabläufen erlaubt zusätzliche diagnostische und therapeutische Rückschlüsse. So dürfte unter ventrokranialer Belastung bei gleichzeitiger Unterkieferbewegung (dynamische Kompression) ein Öffnungsknacken bei bestehender anteriorer Diskusverlagerung mit Reposition typischerweise effektvoller ausfallen. Aufgrund der verengten Möglichkeiten der Reponierung in der Translationsbewegung wird der Knackzeitpunkt im Verhältnis später auftreten. Unter Umständen ist eine Kieferklemme mit Ausbleiben des Repositionsknackens im Sinne einer Diskusverlagerung ohne Reposition temporär provozierbar (vgl. Abb. 6). Durch passiven Seitverschub des Unterkiefers im Sinne einer lateralen Translation sind Diskopathien bei der Kieferöffnung als partielle oder totale Knorpelscheibenverlagerungen allein aufgrund der Modellierbarkeit des Reponierungsknackens bewertbar. Kondyläre Hypermobilitäten, die sich bei weiter Kieferöffnung durch ein mehr oder weniger effektvolles Übergleiten über den Zenit des Tuberculum articulare ausweisen, können für den Moment der Krafteinleitung in eine Luxation mit Kiefersperre überführt werden. Ein Krepitus ist ebenso in der Lautheit veränderlich. In Verbindung mit Gelenkschmerzen im Moment der gerichteten Krafteinleitung ist auf eine aktivierte Arthrose rückschließbar.

Fazit

Ziel der klinisch-manuellen Untersuchung ist die Ortung kompromittierter Gewebe. Pathologien und pathophysiologische Zusammenhänge sollen ohne instrumentellen Aufwand erkannt und folgerichtig gedeutet werden, um Diagnosen stellen und Fehldiagnosen mit größtmöglicher Sicherheit ausschließen zu können. Anschließend können eine ursachenbezogene und prognostisch einschätzbare Behandlungsstrategie oder – bei effektiv absehbarem Zusatznutzen – weiterführende bildgebende, instrumentelle oder konsiliarische Diagnostikverfahren gezielt eingeleitet werden.

Ein Beitrag von Dr. Daniel Weber, Marburg

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de