Die Prothesenstomatitis ist eine multifaktoriell induzierte Entzündung der Schleimhaut, wobei die Besiedelung der Prothese und Schleimhaut mit dem Hefepilz Candida albicans eine wichtige Rolle spielt. Die Prothesenstomatitis ist meist asymptomatisch, kann aber geschwächte und immunsupprimierte Personen durch Verschleppung der Pilze in den Magen-Darm-Trakt oder die Lungen gesundheitlich gefährden. Die Therapie zielt auf die Eliminierung der Hefepilze der Candida-Familie durch topische Antimykotika wie Myconazol oder Nystatin ab. Für eine effektive Therapie und Vermeidung einer raschen Wiederbesiedelung ist die tägliche Reinigung der Prothese mit einer Bürste wichtig. Chemische Mittel können die mechanische Beseitigung des Biofilmes nicht ersetzen und teils sogar ungünstige Materialbeschädigungen bewirken. Liegt ein Typ III nach Newton mit papillären Hyperplasien vor, ist eine chirurgische Abtragung indiziert. Aufgrund seiner thermischen Eigenschaften mit entsprechend geringer Blutung eignet sich der CO₂-Laser gut dafür. In jedem Fall ist im Rahmen der Therapie die Prothesenpassung zu überprüfen und wenn nötig zu verbessern.

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Einleitung

Die Prothesenstomatitis wird durch eine Entzündung und Erytheme der von der Prothese bedeckten Mukosa bei Trägern von abnehmbaren Prothesen charakterisiert. Sie verläuft meist asymptomatisch. Die Prävalenz nimmt mit höherem Alter des Prothesenträgers und des Zahnersatzes zu und beträgt zwischen 15 und 70 Prozent^7,22. Die Ursache ist meist multifaktoriell, wobei Mikrotraumata durch schlechte Prothesenpassung sowie ungenügende Prothesenhygiene und die dadurch induzierten Besiedelung von Candida-Pilzen eine wichtige Rolle spielen. Candida albicans und andere Candida-Spezien können dabei auf der Mundschleimhaut und dem Prothesenlager nachgewiesen werden³. Oft kommen mehrere Hefespezien gleichzeitig vor^4,22. Aufgrund des meist asymptomatischen Verlaufes kann eine solche Pilzbesiedlung der Schleimhaut als Reservoir für Infektionen anderer Körperstellen dienen, insbesondere bei älteren Menschen. Ein ständiges Verschlucken und Aspirieren der Mikroorganismen aus der Zahnprothesenplaque setzt Patienten dem Risiko unerwarteter Infektionen wie Magen-Darm-Infektionen, Aspirationspneumonien und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung aus¹⁶. Eine adäquate Therapie der Prothesenstomatitis mit Beseitigung der Candida-Pilze und Maßnahmen zur Vermeidung eines Rezidivs ist deshalb auch bei fehlender Symptomatik sinnvoll¹² und war den Autoren Dr. Ayse Mathey, Univ.-Prof. Dr. Martin Schimmel, Priv.-Doz. Dr. Valérie Suter Anlass, einen Beitrag für die Quintessenz Zahnmedizin 1/21 zu verfassen.

Diagnostik

Die Prothesenstomatitis kann klinisch nach Newton in drei Typen eingeteilt werden¹³. Typ I wird durch entzündlich bedingte kleine rote Flecken (punktuelle Hyperämie) charakterisiert (Abb. 1). Bei Typ II zeigen sich diffuse Rötungen und glatte atrophische Schleimhäute im Prothesenlager (Abb. 2). Bei Typ III präsentieren sich zusätzlich zur hyperämisch geröteten Mukosa multiple kleine Noduli (Abb. 3a und b).

Diese entzündlichen Veränderungen sind mit pathogenen Keimen assoziiert. Dabei stehen die Candida-Pilze im Vordergrund. Der Leitkeim ist Candidaalbicans, wobei andere Candida-Spezien wie Candida tropicalis, Candida glabrata und Candida krusei ebenfalls ursächlich beteiligt sein können. Diese opportunistischen Keime werden bei 60 bis 100 Prozent der Prothesenträger vorgefunden. Bei 28 Prozent der Patienten mit Prothesenstomatitis Typ I und bei 64 Prozent mit Typ II nach Newton konnte Candida albicans als alleiniger Keim isoliert werden. Eine Mischflora verschiedener Candida-Spezien wurde bei 11 Prozent der Probanden mit Typ I und bei 57 Prozent mit Typ II vor­gefunden¹⁶. Idealerweise wird bei vorliegender Prothesenstomatitis ein Abstrich mit anschließender mikrobiologischer Bestimmung der Candida-Spezien durchgeführt. Ein solcher Abstrich kann einfach und schmerzlos mit einem Wattestäbchen entnommen und in einem spezifischen Transportmedium einem mikrobiologischen Labor übergeben werden²⁰. Durch Ausstreichen der Probe auf Agarplatten kann das Wachstum der entsprechenden Kolonien bestimmt und quantifiziert werden (Abb. 4).

Abb. 1 Einzelne rötliche Flecken am Palatum eines zahnlosen Oberkiefers vereinbar mit Prothesenstomatitis Typ I nach Newton.

Abb. 2 Flächige Rötung rechts und links am Palatum eines zahnlosen Oberkiefers vereinbar mit Prothesen­stomatitis Typ II nach Newton.

Abb. 3a und b Papilläre Hyperplasie mit Rötung am anterioren Palatum, der mit einer Klammerprothese bedeckten Schleimhaut, vereinbar mit Prothesenstomatitis Typ III nach Newton.

Abb. 3a und b Papilläre Hyperplasie mit Rötung am anterioren Palatum, der mit einer Klammerprothese bedeckten Schleimhaut, vereinbar mit Prothesenstomatitis Typ III nach Newton.

Abb. 4 Mikrobiologische Bestimmung von Candida-Spezien. Die auf der Agarplatte gewachsenen blauen Kolonien entsprechen Candida albicans, die weißen Candida glabrata und die pinkblauen Candida tropicalis.

Für die Diagnostik einer Prothesenstomatitis sind eine sorgfältige klinische Inspektion der Mukosa und der Prothesen sowie eine allgemeinmedizinische und zahnärztliche Anamnese indiziert. Mögliche Kofak­toren sollten dabei erfasst werden, um eine geeignete Therapie mit Langzeiterfolg zu wählen.
Zu den demographischen Kofaktoren zählen: zu­nehmendes Patientenalter, weibliches Geschlecht, Rauchen, allgemeinmedizinische Erkrankungen und die damit verbundene Medikamenteneinnahme. Mangelzustände (zum Beispiel Vitamine), endokrine Krankheiten wie Diabetes mellitus oder Hypothyreose, HIV/AIDS, Leukämie und Malignome sind hiermit von Bedeutung. Eine medikamenten-induzierte Hy­po­­sialie (zum Beispiel durch Psychopharmaka), Anti­biotika­therapien oder Immunsuppression können das orale mikrobielle Gleichgewicht stören und somit eine Infek­tion mit Candida albicans begünstigen¹⁸. Prothesen-assoziierte Faktoren sind insuffiziente Pro­thesenpassung, schlechte Prothesenhygiene und kontinuierliches Tragen der Prothesen über Nacht. Eine schlechte Prothesenhygiene und das Tragen der Prothesen über Nacht begünstigen ein relatives anaerobes Milieu mit niedrigem pH-Wert zwischen Prothesenbasis und Mukosa. Diese Be­dingungen unterstützen das Wachstum von pathogenen Keimen wie Candida albicans⁷.

Therapie

Das Behandlungsspektrum der Prothesenstomatitis ist breit gefächert und umfasst sowohl Strategien, die auf die Zerstörung des Biofilms auf der Prothese abzielen, als auch gezielte Ansätze, die sich auf die Behandlung der Pilzinfektion des Gewebes konzentrieren. Außerdem sollte die Therapie immer auch eine prothetische Rehabilitation beinhalten. Basierend auf den Ergebnissen einer systematischen Literaturübersicht in 2021 waren sowohl Desinfektions- als auch antiseptische Methoden bei der Behandlung von Prothesenstomatitis gleich wirksam wie eine antimykotische Therapie. Des Weiteren wurde die Wichtigkeit der Mund- und Prothesenhygieneinstruktion hervorgehoben²².

Therapie der Mukosa durch Antimykotika

Eine Infektion der Mukosa mit Pilzen der Familie der Candida-Spezien steht bei der Prothesenstomatitis im Vordergrund, weshalb eine antimykotische Therapie indiziert ist. Eine antimykotische Therapie kann grundsätzlich topisch oder systemisch erfolgen. Beschränkt sich die Pilzinfektion auf die Mundhöhle, stehen topische Antimykotika im Vordergrund, da diese direkt auf die Pilze wirken und weniger Nebenwirkungen aufweisen. Systemische antimykotische Medikamente werden meist nur bei einem zusätzlichen Befall anderer Organe und/oder stark verminderter Abwehrlage verordnet. Dabei ist speziell auch auf Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, im Speziellen bei Polypharmazie, zu achten. So wird zum Beispiel Fluconazol über das Cytochrom P450 in der Leber verstoffwechselt und erhöht dadurch indirekt die Serumkonzentration von anderen Medikamenten wie oralen Antikoagulanzien.

Topische Antimykotika sind mit den Wirkstoffen Amphotericin B, Clotrimazol, Miconazol und Nystatin in verschiedenen Darreichungsformen wie Lutschtabletten, Suspensionen und Gels verfügbar. Aufgrund der kurzen Verweildauer der Produkte auf der Mundschleimhaut sind täglich mehrere Anwendungen erforderlich, meist über eine Zeitdauer von ein bis drei Wochen. Dank seiner guten Wirkung gegenüber diversen Candida-Spezien, verschiedenen verfügbaren Darreichungsformen (Tabletten, Kaugummi, Gel und Lack) und wenigen Berichten über Resistenzen ist Miconazol ein häufig verwendetes und in mehreren Studien untersuchtes Antimykotikum. Miconazol als Gel wird als effektivste Darreichungsform in der Langzeitprognose angesehen, wobei es noch Studien an größeren Populationen braucht, um dies zu bestätigen. Gerade für die Therapie der Prothesenstomatitis scheint die alleinige Therapie mit Miconazol jedoch ungenügend²³. Eine systematische Übersichtsarbeit, welche die spezifische Therapie der Prothesenstomatitis mittels Antimykotika untersuchte, konnte eine bessere Wirksamkeit von Nystatin gegenüber Placebo als andere Agentien wie Amphotericin B und Miconazol gegenüber Placebo aufzeigen. Aus Mangel an direkten Vergleichsstudien von Antimykotika in der Therapie der Prothesenstomatitis kann aktuell keine Aussage über die bessere Wirksamkeit eines der Präparate gemacht werden⁸.

Antimykotika sollten möglichst gezielt und idealerweise nach mikrobiologisch bestätigter Besiedelung eingesetzt werden, da die Resistenzentwicklung ebenfalls ein immer häufiger auftretendes Problem darstellt. Ein weiterer Nachteil ist, dass die Produkte Zucker enthalten, was bei noch bezahnten Patienten oder Personen mit Diabetes mellitus zu berücksichtigen ist. Auch können in seltenen Fällen allergische Reaktionen auftreten.

Entfernung des Biofilmes

Die Entfernung des Biofilms von Zahnprothesen kann durch die Anwendung verschiedener Arten von Hygienepraktiken erreicht werden, einschließlich mechanischer Methoden, chemischer Mittel, Bestrah­lung oder einer Kombination der oben genannten Methoden. Die mechanische Entfernung des Biofilms mittels Prothesenbürste ist die am häufigsten angewandte Methode, die die Vorteile der Einfachheit, Effektivität und niedrigen Kosten kombiniert. Chemische Reinigungsmethoden umfassen eine breite Palette verschiedener Präparate, zum Beispiel Chlorhexidin, Glutaraldehyde, Hypochloride, Octapinol, Peroxide, Enzyme und Säuren. Ultra­schall­geräte und Reinigungsgeräte mit Stahlnadeln kombinieren die mechanische Entfernung des Biofilmes mit der gleichzeitigen Verwendung eines chemischen Mittels. Die Mikrowellenanwendung (650 W für 2 bis 3 Minuten) wurde ebenfalls als alter­native Desinfek­tionsmethode von Totalprothesen beschrieben¹⁵.

Eine prospektiv randomisierte Studie zeigte, dass eine gründliche mechanische Reinigung der Prothesen in Kombination mit dem Einlegen in eine chemische Lösung über Nacht Candida albicans effizienter von der Oberkieferprothesenbasis entfernt als die mechanische Reinigung allein. Interessanterweise gab es aber keinen Unterschied der Candida-Besiedelung auf der Mukosa zwischen den beiden Gruppen, wobei der Untersuchungszeitraum drei Wochen betrug. In dieser Studie wurde ebenfalls die Patientenzufriedenheit unter anderem im Umgang mit den Reinigungsmethoden untersucht, es gab keinen Unterschied zwischen den Gruppen². Bereits frühere Untersuchungen hatten gezeigt, dass das Einlegen der Prothesen über Nacht in verschiedene kommerzielle Mittel die Besiedelung je nach Produkt mehr oder weniger reduzierte, aber keines der Mittel eine vollständige Beseitigung der Pilzhyphen ermöglichte¹⁰. Zudem sind mögliche schädigende Auswirkungen der chemischen Mittel auf die Pro­thesenmaterialien zu berücksichtigen. Durch die chemischen Mittel können Risse und Material­beschädigungen entstehen, die als Nischen für die Bio­filmbesiedelung dienen. Auch weichbleibende Unterfütterungsmaterialien vertragen sich nicht gut mit chemischen Reinigungsmitteln¹⁴. Die wieder­holte Exposition der Prothesenmaterialien in der Mikro­welle führt zu Veränderung der Dimension und Farbe der Polymethylmethacrylat (PMMA)-Kunststoffe¹⁷.

Um längerfristig die Biofilmakkumulation so gering wie möglich zu halten, ist eine adäquate Mund- und Prothesenhygiene durch die Patienten unerlässlich. Eine entsprechende Instruktion der Patienten und regelmäßige Kontrollen sind nötig. Gerade bei institutionalisierten älteren Menschen stellt dies eine Herausforderung dar. Das Pflegepersonal ist meist nicht ausreichend geschult und die Patienten sind oft motorisch nicht mehr in der Lage selbst eine angemessene Prothesenhygiene aufrechtzuerhalten. Entsprechende verbindliche Hygienekonzepte für Pflegeheime und regelmäßige Schulungen des Pflegepersonals könnten in Zukunft die Mundgesundheit dieser Patientengruppe verbessern⁶. Um den Aufwand der Pflege zu verringern, wird ebenfalls an möglichen Prothesenmaterialien mit inkorporierten antibakteriellen und antimykotischen Mitteln, meist in Form von Nanopartikeln, geforscht. Limitierend sind dabei eventuell auftretende toxische Wirkungen auf die Mukosa und insbesondere die Auswirkungen auf die mechanischen Eigenschaften des Prothesenkunststoffes¹¹. Ein weiterer wichtiger Hinweis für sehr alte Patienten mit Schluckstörungen ist, dass die Prothesen nachts nicht getragen werden sollten, um die Inzidenz von Aspirationspneumonien zu senken⁹.

Laser

Es gibt einige Studien, welche die Wirkung von Lasertherapien zur Behandlung von Prothesenstomatitis untersucht haben. Durch antimikrobielle photodynamische Therapie (PDT) der Gaumenmukosa und der Prothese mit einem Diodenlaser und Me­thylenblau als Photosensibilisator zweimal wöchentlich während vier Wochen konnte die Besiedelung mit Candida albicans unmittelbar nach Therapie und im Verlauf nach 30 und 60 Tagen ähnlich reduziert werden wie nach topischer intraoraler Therapie mit Nystatin während 15 Tagen¹. Candida-Kolonien auf der Prothesenbasis konnten auch bei Bestrahlung mit blauem 405nm-LED-Licht reduziert werden²¹. Eine systematische Übersichtsarbeit, welche nur randomisierte kontrollierte Studien einschloss, zeigte, dass die PDT und Photobiostimulation („Low level laser therapie“, LLLT) teils ähnliche, aber nie bessere Therapieerfolge wie nach einer antimykotischen Therapie erzielten. Die Ergebnisse waren generell besser nach Bestrahlung der Prothesenbasis als nach Bestrahlung der Mukosa⁵. Die Vorteile der Lasertherapie gegenüber den antimykotischen Medikamenten sind die fehlenden, medikamentös bedingten Nebenwirkungen und Resistenzentwicklung. Nachteile sind die notwendige mehrfache Vorstellung beim Zahnarzt, der den Laser anwendet.

Bei einer Prothesenstomatitis Typ III nach Newton sind die Hyperplasien unter medikamentöser Therapie kaum regredient und es empfiehlt sich die chirurgische Exzision. Dabei sollte anschließend eine prothetische Rehabilitation mittels Unterfütterung oder Neuanfertigung der Prothesen erfolgen, da es sonst rasch zu einem Rezidiv kommen kann. Auch Rauchen stellt eine relative Kontraindikation dar, da das Rezidivrisiko nach erfolgter Lasertherapie bei Rauchern deutlich erhöht ist. Zur Diagnosesicherung wird eine Probebiopsie entnommen, die histopathologisch untersucht wird²⁰. Anschließend können die Noduli abgetragen werden. Eine ablative Vorgehensweise mit dem CO₂-Laser hat den Vorteil einer simultanen Hämostase. Die Blutung ist dadurch deutlich geringer als bei einer Exzision mit dem Skalpell oder dem Erbium:YAG-Laser. Die Wundheilung erfolgt per secundam¹⁹ (Abb. 5a bis g).

Abb. 5 a Zahnloser Oberkiefer mit zentraler Rötung und multiplen Noduli vereinbar mit einer Prothesenstomatitis Typ III nach Newton und Indikation für die chirurgische Ablation.

Abb. 5 b Status nach Probebiopsie und beginnender Ablation mit dem CO2-Laser.

Abb. 5 c Nach vollständiger Ablation mit dem CO2-Laser und blutungsfreier karbonisierter Oberfläche.

Abb. 5 d Einen Monat nach der Exzision zeigen sich erneut Hyperplasien am zentralen Palatum. Der Patient trägt immer noch die alte Prothese.

Abb. 5 e Es erfolgt eine erneute Ablation mit dem CO2-Laser und Karbonisierung der Oberfläche.

Abb. 5 f Rezidiv­freie reizlose Verhältnisse drei Monate nach der Nachexzision und Anpassung einer neuen Totalprothese.

Abb. 5 g Sechs Monate nach der Nachexzision und Anpassung der neuen Totalprothese sowie Instruktion der adäquaten Prothesenhygiene ist die Schleimhaut am zahnlosen Oberkiefer weiterhin reizlos.

Prothetische Rehabilitation

Die Prothesen sollten auf ihre Passung, Okklusion und vertikale Dimension überprüft werden. Mög­liche Parafunktionen sollten ausgeschlossen und
die Prothesenhygiene beurteilt werden. Durch die Entwicklung moderner PMMA-Kunststoffe wurden Kontaktallergien beinahe eliminiert, das allergene Potenzial ist somit als sehr gering einzuschätzen⁷. Bei schlechter Passung der Prothesen und einer dadurch provozierten lokalisierten leichten Stoma­titis kann eine Unterfütterung oder Neuanfertigung der Prothesen als alleinige Therapie ausreichend sein (Abb. 6a bis d).

Abb. 6 a Ausgangssituation im Oberkiefer mit Prothese: insuffiziente Modellgussprothese mit stark abradierten Prothesenzähnen und ungenügender Mund- und Prothesenhygiene. Die Nichtbeachtung des Schneeschuhprinzips führte auch zu einer mechanischen Überlastung der prothesentragenden Mukosa.

Abb. 6 b Ausgangssituation ohne Prothese: Das Prothesenlager ist flächig gerötet, palatinal sind Impressionen der Prothesensättel deutlich erkennbar.

Abb. 6 c und d Nach Wurzelkanalbehandlung und Kürzung der verbleibenden Zähne wurde eine Immediatprothese abgegeben. Durch die verbesserte Passung der Prothesenbasis, der äquilibrierten Okklusion und der verbesserten Hygiene konnte eine Abheilung der entzündeten Schleimhäute erzielt werden.

Abb. 6 c und d Nach Wurzelkanalbehandlung und Kürzung der verbleibenden Zähne wurde eine Immediatprothese abgegeben. Durch die verbesserte Passung der Prothesenbasis, der äquilibrierten Okklusion und der verbesserten Hygiene konnte eine Abheilung der entzündeten Schleimhäute erzielt werden.

Zusammenfassende klinische Empfehlungen

Bei Vorliegen einer Prothesenstomatitis Typ I oder II nach Newton empfiehlt es sich, die Prothesenpassgenauigkeit zu überprüfen und diese bei Bedarf anzupassen. Nachts sollte die Prothese nicht getragen werden und der Patient ist zu instruieren, wie er die Prothese mit Bürste täglich gründlich zu reinigen hat. Als zusätzliche lokale Therapie der Schleimhaut empfiehlt sich die Elimination der Candida-Pilze mit Miconazol oder Nystatin in Suspension oder Gel. Eine Prothesenstomatitis Typ III nach Newton kann nur durch chirurgische Entfernung der Hyperplasien therapiert werden. Eine anschließende gute prothetische Rehabilitation und Hygiene sind zwingend, um Rezidive zu vermeiden.

Ein Beitrag von Dr. Ayse Mathey, Univ.-Prof. Dr. Martin Schimmel, Priv.-Doz. Dr. Valérie Suter, alle Bern

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de