Die Verlagerung und Impaktion eines mittleren Schneidezahns ist relativ selten, stellt aber ­besondere Anforderungen an die Diagnostik und Therapie der kieferorthopädischen Einordnung. Die Autoren Thorsten F. Ludwig et al. zeigen in ihrem Beitrag für die Kieferorthopädie 1/2023, dass bei einem frühzeitigen Beginn – wie im vorliegenden Patientenbeispiel gezeigt – trotz ungünstiger Lagerelationen und einer ausgeprägten Wurzeldilazeration eine Einordnung des mittleren Schneidezahns erfolgreich durchgeführt werden kann, wenn eine sorgsame Verankerungspräparation und eine schonungsvolle Kraftapplikation angewendet werden. Mit einer relativ ­langen Behandlungszeit ist allerdings zu rechnen.

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Einleitung

Die Verlagerung und Retention eines mittleren oberen Schneidezahns stellt umfangreiche Anforderungen an die rechtzeitige Diagnose und eine suffiziente Therapie mit der Koordination spezifischer interdisziplinärer Behandlungsmaßnahmen. Die Impaktion eines mittleren Schneidezahnes kann als selten angesehen werden. Bezogen auf die Normalbevölkerung gaben Andreasen et al.¹ eine Häufigkeit von 0,04 Prozent an. Damit ist die Verlagerung eines Schneidezahns wesentlich seltener als die eines oberen Eckzahnes (2,84 Prozent). Andererseits zeigten Sarica et al.² nach retrospektiver Auswertung von digitalen Volumentomografien einer zahnärztlichen Klinik immerhin bei einem Drittel der mehr als 600 konsekutiv erhobenen Aufnahmen als unerwartete Nebenbefunde  Retentionen bleibender Zähne. In 9,4 Prozent der Fälle waren obere Inzisivi betroffen.

Die Ursachen für die Verlagerung oder Impaktion eines oberen Schneidezahnes sind vielschichtig und multifaktoriell^1,2. Als gemeinsames Merkmal fällt die Verlegung des Durchbruchsweges während der Zahnentwicklung auf^3,4.

Zu den ätiologischen Faktoren zählen^1–5:

• Anlage überzähliger Zähne,
• Schmelz- und Wurzelbildungsstörungen,
• Odontome und Zysten der Milchzähne,
• vorzeitiger Milchzahnverlust,
• Trauma.

Zur Diagnostik verlagerter mittlerer Schneidezähne gehört neben der klinischen Untersuchung und dem Abgleich der Durchbruchszeiten beziehungsweise des Dentitionsstandes im Quadrantenvergleich vor allem die rechtzeitige radiologische Befundung. Andreasen et al.¹ empfahlen, sich weniger an die durchschnittlichen Entwicklungszeiten, sondern viel eher an dem individuellen Eruptionsmuster zu orientieren. Die Auto­ren gaben für die Schneidezahnregion an, bei seitenungleichem Durchbruchsstand spätestens nach vier Monaten weiterführende diagnostische ­Maßnahmen vorzunehmen.

Als initiale Diagnostik bietet das Orthopantomogramm (OPG) zwar einen ausreichenden Informationsgehalt, allerdings ist auch unter dem Aspekt der Lagebeurteilung, der Prognoseschätzung und der oralchirurgischen Eingriffsplanung die Anfertigung einer digitalen Volumentomo­grafie (DVT) indiziert^3–5.

Die therapeutischen Bemühungen bei der Impaktion eines oberen Schneidezahns zielen in erster Linie auf die chirurgische Entfernung überzähliger Zähne, persistierender Milchzähne sowie anderer vergleichbarer Durchbruchshindernisse ab^6,7. Bei der Anlage von Mesiodentes besteht nach der operativen Eliminierung eine gute Prognose für die spontane Entwicklung des bleibenden Schneidezahns^7,8. In der Regel ist jedoch eine interzeptive und interdisziplinäre Intervention angeraten^8–10.

Für die kieferorthopädische Behandlungs­planung sind dabei folgende Punkte essenziell^7–11:

• Lagebestimmung des retinierten Zahns,
• Beurteilung der Zahnanatomie und der Einordnungswahrscheinlichkeit,
• Bestimmung des Platzangebots,
• Schaffung einer ausreichenden Verankerungspräparation.

Die Entscheidung für eine operative Freilegung und einen Einordnungsversuch oder zur sofortigen Entfernung des verlagerten Zahns muss sorgfältig abgewogen werden und unterliegt einem nicht immer ganz einfachen Entscheidungsprozess¹.

Patientenbeispiel

Die Patientin stellte sich im Alter von acht Jahren erstmals vor. Anamnestisch fiel der Bericht der Mutter über einen Frontzahnunfall im dritten Lebensjahr auf. Bedingt durch einen Sturz sei der linke mittlere Milchschneidezahn bis unterhalb des Schleimhautniveaus intrudiert worden und hätte sich erst nach einiger Zeit wieder ohne ­zahnärztliche Intervention eingestellt.

Abb. 1 Frontalbild eines achtjährigen Mädchens. Zustand nach traumatischer Verletzung von Zahn 61 im dritten Lebensjahr.

Abb. 2 Im OPG sind alle Zahnanlagen nachweisbar. Es besteht ein altersgerechter Stand der Gebissentwicklung. Auffällig ist ein nach kranial verlagerter Zahn 21 mit ausgeprägter Wurzeldilazeration und Persistenz von Zahn 61 mit unvollständiger Wurzelresorption. Zusätzliche Zahnanlagen sind nicht nachweisbar. Es besteht eine signifikante alveoläre Deformation in Regio 21.

Abb. 3 FRS mit abweichender ­Lageklassifikation des Zahns 21.

Die klinische Untersuchung zeigte ein kariesfreies Wechselgebiss bei sehr guter Mundhygiene. Besonders augenfällig zeigte sich die Persistenz des Zahns 61 bei vollständigem Durchbruch der Zähne 12, 11 und 22 mit einem geringen Platzüberschuss. Der Zahn 61 war nicht gelockert und zeigte parodontal keine Auffälligkeiten (Abb. 1). Zu den weiteren Befunden gehörten:

• neutrale Okklusion beidseits,
• knapper Overjet und Overbite,
• lückige Stellung der unteren Schneidezähne,
• gingivaler Risikotyp mit beginnender Rezession in Regio 31 und 41.

Nach einer ersten Inspektion und Aufklärung erfolgte die Anfertigung einer Röntgenübersichtsaufnahme. Im OPG konnte die Anlage aller Zähne nachgewiesen werden (Abb. 2). Besonders ­auffällig erschienen:

• die nach kranial gerichtete Anlage des ­Zahns 21,
• Torsion des Zahnkeims 21,
• signifikante Wurzeldilazeration (annährend 90° Grad),
• radiologische Zeichen einer follikulären Zyste,
• Wurzelresorption Zahn 62,
• keine Anzeichen für apikale Veränderungen der Zähne 11 und 22,
• seitenungleiche Keimlage der Zähne 13 und 23.

Das Fernröntgenseitenbild zeigte einen horizon­talen Gesichtsschädelaufbau bei neutralen vertikalen und sagittalen Relationen (Abb. 3). Die ­außergewöhnliche Lage des Zahns 21 führte auch zu einer ungewöhnlichen radiologischen Konfiguration im anterioren Bereich der Maxilla.

Die Patientin und die Eltern wurden darüber aufgeklärt, dass zur weiteren Beurteilung eine ­dreidimensionale Röntgenuntersuchung mithilfe eines digitalen Volumentomografen (DVT) indiziert sei. Die unterschiedlichen Schnittebenen erlaubten eine differenzierte Beurteilung der Zahnanlagen und Wurzelkonfigurationen (Abb. 4 bis 6).

Die besondere Lage des Zahnkeims 21 wurde sowohl im Transversal- als auch im Sagittalschnitt deutlich. Trotz der Dilazeration der Wurzel mit ­widerhakenförmig ausgebildeter apikaler Relation konnten keine radiologisch nachweisbaren Wurzelresorptionen mit Ausnahme für Zahn 62 ­nachgewiesen werden.

Abb. 4a bis c DVT-­Detailaufnahmen am Therapiebeginn. Ansicht in ­verschiedenen Schnitten in der ­Frontalebene. Extreme Verlagerung von Zahn 21.

Abb. 4a bis c DVT-­Detailaufnahmen am Therapiebeginn. Ansicht in ­verschiedenen Schnitten in der ­Frontalebene. Extreme Verlagerung von Zahn 21.

Abb. 4a bis c DVT-­Detailaufnahmen am Therapiebeginn. Ansicht in ­verschiedenen Schnitten in der ­Frontalebene. Extreme Verlagerung von Zahn 21.

Abb. 5a und b Ansicht in ­verschiedenen Schnitten in der Sagittalebene.

Abb. 5a und b Ansicht in ­verschiedenen Schnitten in der Sagittalebene.

Abb. 6a bis d Detailaufnahmen zum Therapiebeginn. Ansicht in verschiedenen Schnitten parallel zur Okklusalebene.

Abb. 6a bis d Detailaufnahmen zum Therapiebeginn. Ansicht in verschiedenen Schnitten parallel zur Okklusalebene.

Abb. 6a bis d Detailaufnahmen zum Therapiebeginn. Ansicht in verschiedenen Schnitten parallel zur Okklusalebene.

Abb. 6a bis d Detailaufnahmen zum Therapiebeginn. Ansicht in verschiedenen Schnitten parallel zur Okklusalebene.

Therapeutische Optionen und Therapieentscheidung

Die Indikation für eine interdisziplinär kieferorthopädisch-oralchirurgische Behandlung konnte festgestellt werden und es bestand zum Zeitpunkt der Diagnosestellung medizinischer Handlungsbedarf:

1. Operative Entfernung der Zahnanlage 21 mit dem Versuch der temporären Erhaltung des Zahns 62 für spätere prothetische Versorgungen oder orthodontischer Lückenschluss links mit konsekutiver zahnärztlich-prothetischer Anpassung der Zahnkronenkonfigurationen.
2. Extraktion des Zahnes 61 mit operativer ­Freilegung des Zahnes 21 und Versuch der ­Einstellung.

Trotz ausgeprägter Verlagerung und signifikanter Wurzeldilazeration des Zahnes 21 fiel die Entscheidung im vorliegenden Patientenbeispiel zugunsten der Entfernung des persistierenden Milchzahns und zur Freilegung des Zahnes 21 unter umfassender Aufklärung zu den Risiken und Nebenwirkungen. Die Patientin und die Eltern wurden ausführlich zu möglichen Ankylosen,  Wurzelresorptionen und Wachstumshemmungen im Bereich des Zahns 21 informiert. Eine Beurteilung zur Behandlungsdauer und der Wahrscheinlichkeit für ein ästhetisch vollständig befriedigendes Behandlungsergebnis wurde nicht vorgenommen und unterlag einer permanenten klinischen Überprüfung mit optionalem Therapieabbruch oder -umstellung.

Therapieverlauf

Vor der Entfernung des persistierenden Milchschneidezahns und operativer Freilegung des Zahns 21 erfolgte die Inkorporierung einer Teilbogenapparatur im Oberkiefer (Straight-wire-Technik, 022“Slot) unter Einbeziehung der Milcheck- und Seitenzähne zur Präparation einer adäquaten Verankerung. Der Zahn 22 wurde bewusst nicht in die Apparatur einbezogen.

Nach Freilegung des Zahns 21 und dem Anbringen einer ausreichend langen Drahtligatur (einfach verdrillt) erfolgte mittels Doppelbogentechnik der schonende Elongationsversuch. Im regelmäßigen Abstand von vier Wochen wurde durch dezentes Aktivieren der Drahtligatur eine sehr geringe Kraft auf Zahn 21 appliziert (Abb. 7a bis c).

Abb. 7a bis c Nach der Extraktion des Zahnes 61 und der operativen Freilegung des Zahnes 21 erfolgte durch ­Teilbogen­technik innerhalb der ersten acht Monate die vorsichtige vertikale Entwicklung des Zahnes 21 mit klinisch erkennbarer ­Verbesserung (Schneidekante tast- und sichtbar).

Abb. 7a bis c Nach der Extraktion des Zahnes 61 und der operativen Freilegung des Zahnes 21 erfolgte durch ­Teilbogen­technik innerhalb der ersten acht Monate die vorsichtige vertikale Entwicklung des Zahnes 21 mit klinisch erkennbarer ­Verbesserung (Schneidekante tast- und sichtbar).

Abb. 7a bis c Nach der Extraktion des Zahnes 61 und der operativen Freilegung des Zahnes 21 erfolgte durch ­Teilbogen­technik innerhalb der ersten acht Monate die vorsichtige vertikale Entwicklung des Zahnes 21 mit klinisch erkennbarer ­Verbesserung (Schneidekante tast- und sichtbar).

Nach acht Monaten war eine signifikante gingivale Konturdurchzeichnung des Schneidezahns erkennbar.

Ein Jahr nach Therapiebeginn wurde eine Zwischendiagnostik mit Anfertigung eines OPG und eines FRS erstellt (Abb. 8a bis g). Eine erste ­Lageveränderung des Zahnkeims 21 konnte eruiert werden und nach gingivalem Durchbruch der Schneidekante erfolgte das Umsetzen der ­dentalen Verankerung mit Platzierung eines labialen Attachments. Zur weiteren Verankerungspräparation wurde unter Lokalanästhesie interradikulär ein Mini-Pin (Tomas-Pin, Dentaurum, Ispringen) inseriert.

Abb. 8a bis g FRS, intraorale Befunde und OPG im weiteren Behandlungsverlauf. Nach Umsetzen des Attachments von Zahn 21 erfolgte unter ossärer Verankerung die schrittweise Einstellung.

Abb. 8a bis g FRS, intraorale Befunde und OPG im weiteren Behandlungsverlauf. Nach Umsetzen des Attachments von Zahn 21 erfolgte unter ossärer Verankerung die schrittweise Einstellung.

Abb. 8a bis g FRS, intraorale Befunde und OPG im weiteren Behandlungsverlauf. Nach Umsetzen des Attachments von Zahn 21 erfolgte unter ossärer Verankerung die schrittweise Einstellung.

Abb. 8a bis g FRS, intraorale Befunde und OPG im weiteren Behandlungsverlauf. Nach Umsetzen des Attachments von Zahn 21 erfolgte unter ossärer Verankerung die schrittweise Einstellung.

Abb. 8a bis g FRS, intraorale Befunde und OPG im weiteren Behandlungsverlauf. Nach Umsetzen des Attachments von Zahn 21 erfolgte unter ossärer Verankerung die schrittweise Einstellung.

Abb. 8a bis g FRS, intraorale Befunde und OPG im weiteren Behandlungsverlauf. Nach Umsetzen des Attachments von Zahn 21 erfolgte unter ossärer Verankerung die schrittweise Einstellung.

Abb. 8a bis g FRS, intraorale Befunde und OPG im weiteren Behandlungsverlauf. Nach Umsetzen des Attachments von Zahn 21 erfolgte unter ossärer Verankerung die schrittweise Einstellung.

Die Anbindung der ossären Verankerung erfolgte über einen Loopbogen (0.016 x 0.016 Stahl) und die Elongation des Zahns 21 wurde sukzessive über eine fortlaufende Aktivierung der ungeführten Zahnbewegung fortgesetzt. Der Zahn 22 wurde weiterhin nicht in die Apparatur eingebunden, um negative Reaktionen im ­apikalen Bereich zu vermeiden.

Nach 13 Monaten erfolgte erstmals die Einbindung des Zahns 21 in einen durchlaufenden Bogen (0,016 NiTi). Nach 18 Monaten konnte ein Standardbracket an Zahn 21 platziert werden. Gleichzeitig wurde Zahn 22 ebenfalls in die Teilbogenapparatur eingefügt, um eine symmetrische Ausformung des anterioren Zahnbogen­verlaufs erreichen zu können.

Abb. 9a bis h Nach Entfernung der kortikalen Verankerung wurde eine einjährige Behandlungspause eingelegt, um nach vollständigem Zahndurchbruch die Ausformung der Zahnbögen mit einer festsitzenden Apparatur vornehmen zu können.

Abb. 9a bis h Nach Entfernung der kortikalen Verankerung wurde eine einjährige Behandlungspause eingelegt, um nach vollständigem Zahndurchbruch die Ausformung der Zahnbögen mit einer festsitzenden Apparatur vornehmen zu können.

Abb. 9a bis h Nach Entfernung der kortikalen Verankerung wurde eine einjährige Behandlungspause eingelegt, um nach vollständigem Zahndurchbruch die Ausformung der Zahnbögen mit einer festsitzenden Apparatur vornehmen zu können.

Abb. 9a bis h Nach Entfernung der kortikalen Verankerung wurde eine einjährige Behandlungspause eingelegt, um nach vollständigem Zahndurchbruch die Ausformung der Zahnbögen mit einer festsitzenden Apparatur vornehmen zu können.

Abb. 9a bis h Nach Entfernung der kortikalen Verankerung wurde eine einjährige Behandlungspause eingelegt, um nach vollständigem Zahndurchbruch die Ausformung der Zahnbögen mit einer festsitzenden Apparatur vornehmen zu können.

Abb. 9a bis h Nach Entfernung der kortikalen Verankerung wurde eine einjährige Behandlungspause eingelegt, um nach vollständigem Zahndurchbruch die Ausformung der Zahnbögen mit einer festsitzenden Apparatur vornehmen zu können.

Abb. 9a bis h Nach Entfernung der kortikalen Verankerung wurde eine einjährige Behandlungspause eingelegt, um nach vollständigem Zahndurchbruch die Ausformung der Zahnbögen mit einer festsitzenden Apparatur vornehmen zu können.

Abb. 9a bis h Nach Entfernung der kortikalen Verankerung wurde eine einjährige Behandlungspause eingelegt, um nach vollständigem Zahndurchbruch die Ausformung der Zahnbögen mit einer festsitzenden Apparatur vornehmen zu können.

Die Teilbogenapparatur und die ossäre Verankerung wurden nach insgesamt 23 Monaten entfernt. Nach einer etwa einjährigen Behandlungspause erfolgte nach dem vollständigen Durchbruch aller bleibenden Zähne die weitere Nivellierung und Ausformung der oberen und unteren Zahnbögen. 

Nach Abschluss der aktiven Behandlung zeigte sich eine gute Einstellung des Zahnes 21 bei voller Vitalität und guten parodontalen Relationen. Eine Wurzelresorption der Zähne 11 und 22 ist zu­mindest im OPG-Befund nicht nachweisbar (Abb. 9 und 10).

Abb. 10a bis c Zusammenfassung des Behandlungsverlaufs in der Frontalansicht. Die Einstellung des Zahnes 21 konnte trotz initial ungünstiger Lage durch Anwendung von Teilbogentechnik und ossärer Verankerung erreicht werden.

Abb. 10a bis c Zusammenfassung des Behandlungsverlaufs in der Frontalansicht. Die Einstellung des Zahnes 21 konnte trotz initial ungünstiger Lage durch Anwendung von Teilbogentechnik und ossärer Verankerung erreicht werden.

Abb. 10a bis c Zusammenfassung des Behandlungsverlaufs in der Frontalansicht. Die Einstellung des Zahnes 21 konnte trotz initial ungünstiger Lage durch Anwendung von Teilbogentechnik und ossärer Verankerung erreicht werden.

Diskussion

In Übereinstimmung mit den wenigen vorhandenen Studien konnte trotz ungünstiger initialer Lage und Konfiguration des Zahns 21 eine orthodontische Einstellung in den Zahnbogen ­erreicht werden. Zu den Erfolgsfaktoren gehörten unter anderem der relative frühe Behandlungsbeginn, die sorgfältige Verankerungspräparation (Einbeziehung der Milchzähne, orthodontisches Implantat) und die schonungsvolle Kraftapplikation.

Lyu et al.⁷ zeigten an mehr als 100 DVT-­Datensätzen, dass in 66 Prozent der impaktierten Schneidezähne eine ausgeprägte Dilazeration der Wurzel bestand. Ihrer Beobachtung nach erschien prognostisch beachtenswert, dass die Bewegung eines verlagerten Zahns durch den Nasenboden sehr viel schwieriger sei als bei ausgeprägt vestibulärer Lageorientierung. Die Autoren empfahlen weiterhin eine frühzeitige Intervention, um die Ausbildung oder die Verstärkung einer Wurzel­dilazeration vermeiden zu können.

In einer retrospektiven Studie mit zwölf Patienten und einer Nachbeobachtungszeit von 24 Monaten zeigten Hu et al.⁹, dass mit einer vergleichsweisen einfachen Apparatur die Einstellung impaktierter Schneidezähne erfolgreich verlaufen kann, wenn eine rechtzeitige Intervention etwa im achten Lebensjahr erfolgt. Anhand von DVT-Datensätzen beobachteten die Autoren eine Verbesserung der apikalen Relation im Nachbeobachtungszeitraum in Form einer geringfügigen Wurzelverlängerung und in einer Verkleinerung des Foramen apicale. Hu et al.⁹ wiesen mit ihren Untersuchungsergebnissen nach, dass trotz initial sehr ungünstiger Lageverhältnisse eine Einstellung der Schneidezähne erreicht werden konnte und stellten damit ­bisherige Lehrmeinungen infrage.

Eine Analyse der Einflussfaktoren auf die Behandlungszeit bei impaktierten Schneidezähnen wurde von der gleichen Studiengruppe 2018 vorgelegt¹⁰. Anhand von 35 Patienten in einem durchschnittlichen Alter von 8,36 Jahren (Spanne von 5,9–11 Jahre) konnte ebenfalls an 3D-­Datensätzen nachgewiesen werden, dass die ­initiale Lage oder der Grad der Wurzeldilaze­ration keinen Einfluss auf die Behandlungszeit oder den Behandlungserfolg hatten. Die mittlere Behandlungszeit betrug 11,28 Monate (Spanne von 6,35–17,81). Der einzige beachtenswerte Faktor war das Patientenalter: Je später die Elongation des Schneidezahnes begonnen wurde, umso länger dauerte die Einstellung in den Zahnbogen (Regressionkoeffizient Alter/Behandlungszeit: 0779).

Schlussfolgerung

Bei Verlagerung eines mittleren Schneidezahns ist die sorgfältige Abwägung der therapeutischen Optionen und eine umfassende radiologische Diagnostik zu einem relativ frühen Dentitionszeitpunkt notwendig.

Mithilfe einer maßvollen Kraftapplikation unter Nutzung aller Verankerungsmöglichkeiten ist die Einordnung auch unter ungünstigen Voraussetzungen möglich, verlangt aber eine große Geduld von Patienten und Behandlern. In Übereinstimmung mit den Untersuchungsergebnissen größerer Probandengruppen konnte im vorliegenden Patientenbeispiel dank der frühen Intervention eine Einstellung des impaktierten Zahns erreicht werden.

Ein Beitrag von Thorsten F. Ludwig, Wiesbaden, Henriette L. Bock, Dr. Jens Johannes Bock, beide Fulda

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de