Der extrem atrophierte Oberkiefer ist hinsichtlich der dentalen Rehabilitation eine der größten Herausforderungen im stomatognathen System. Der Einsatz konventioneller Zahnimplantate kann hier im Verbund mit An-, Ein- und Auflagerungsosteoplastiken oder auch mit Spezialimplantaten wie dem Zygoma-Implantat eine befriedigende Lösung schaffen, ist jedoch an eine Behandlungsdauer gebunden, die durchaus ein Kalenderjahr erfordern kann. Mit dem IPS (Individual Pa­tient Specific-Implant)-Preprosthetic (KLS-Martin Group) stellen Prof. Nils-Claudius Gellrich et al. in ihrem Beitrag für die Implantologie 4/20 eine neue Behandlungsform des patientenspezifischen, im 3-D-Metallpulverdruck durch das Laserschmelzverfahren hergestellten Gerüstimplantats zur dentalen Sofortrehabilitation vor, das als primär funktionsstabiles, durch Multivektor-Osteosynthese verankertes Implantat eine wichtige Ergänzung zu herkömmlichen Zahnimplantaten sein kann.

Es kann dann alternativ zum Einsatz kommen, wenn Morbidität, Invasivität und Dauer der konventionellen chirurgisch-prothetischen Therapie nicht mehr adäquat erscheinen, insbesondere wenn eine solche Therapie bereits zuvor fehlgeschlagen war. Von insgesamt 47 Patienten, die im Zeitraum von 03/2015 bis 08/2020 durch ein IPS-Preprosthetic (KLS-Martin Group) ambulant in der MKG-Chirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover versorgt worden waren, wurden 13 Patienten wegen eines extrem atrophierten Oberkiefers versorgt, wobei bislang – nach bis zu 6 Jahren Nachbeobachtungszeit – kein Implantat verloren ging. Die unmittelbare Funktionsstabilität war in allen Fällen direkt mit dem Einbringen des IPS-Preprosthetics gegeben. 

In keiner anderen Disziplin der Zahnmedizin schreitet die Entwicklung so schnell voran wie in der Implantologie. Ziel der Zeitschrift ist es, dem Fortbildungsangebot im Bereich der Implantologie durch die Veröffentlichung praxisbezogener und wissenschaftlich untermauerter Beiträge neue und interessante Impulse zu geben und die Zusammenarbeit von Klinikern, Praktikern und Zahntechnikern zu fördern. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Einleitung

So faszinierend die zahnärztliche Implantologie ist, so sehr ist sie jedoch auf den Terminus „biologisch adäquates Versorgungskonzept“ angewiesen. Der Oberkiefer ist als Teil des Viszerokraniums fest mit dem Neurokranium verbunden und im Falle extremer Atrophien die Schwachstelle und eine der größten Herausforderungen für eine erfolgreiche Versorgungsstrategie in der zahnärztlichen Implantologie¹. 
Aus den Zeiten der Totalprothetik bei zahnlosem Oberkiefer und teil- oder vollbezahntem Unterkiefer ist die Problematik der ungünstigen biomechanischen Belastung im Falle starker Atrophie bekannt und äußerte sich hier mit der ­physiologischen Antwort eines Schlotterkamms bis hin zur kompletten knöchernen Atrophie des Alveolarfortsatzes mit nur noch hauchdünner Bedeckung zum Recessus alveolaris der Kieferhöhle im Seitenzahnbereich beziehungsweise mit vertikalem und horizontalem Komplettverlust des anterioren Oberkiefers bis zur Apertura piriformis.
Aus heutiger Sicht wirken Strategien der horizontalen und vertikalen Kieferkammaugmentation im Falle des extrem atrophierten Oberkiefers durch autogene, alloplastische, xenogene oder andere Materialien weitgehend als Therapieansätze von bemerkenswerter Invasivität mit Einhergehen des notwendigen mehrmonatigen zeitlichen Abwartens, bis das modifizierte Knochenlager für die Aufnahme von zum Beispiel konfektionierten zahnärztlichen Implantaten bereit ist^2–16. Alle Versuche, hier zusätzlich durch modifizierende Faktoren Beschleunigung zu erzielen, um später durch ein konisches, zylindrisches oder stufenförmiges alloplastisches Material aus Metall, Keramik oder Kunststoff eine hinreichend adäquate knöcherne Umgebung zu erzielen, haben sich nicht wirklich als langfristig erfolgreich beziehungsweise klinisch relevant erwiesen¹⁷.

Ein alternativer Ansatz für die ortsferne Verankerung eines Implantats im Jochbein, das heißt, jenseits des extrem atrophierten Oberkiefers, ist das Zygoma-Implantat, das jedoch lediglich eine Pfeilermöglichkeit für den Oberkieferseitenzahnbereich bietet^18–29. 30 Jahre des beruflichen Verabfolgens sowohl historischer Versuche, erfolgreich den extrem atrophen Oberkiefer durch einen knochenverankerten Zahnersatz dental zu rehabilitieren, oder auch die Anwendung neuer Methoden in Kombination mit innovativer Medizintechnik, wie zum Beispiel infrarotbasierter Ortungstechnologie, erfordern den kritischen Rück- und Ausblick auf eine letztlich im Risiko vertretbare, für den individuellen Patienten aussichtsreiche und zielführende Versorgungsstrategie zur dentalen Rehabilitation im extrem atrophen Oberkiefer.
Auch wenn historisch die Planungen für die An-, Auf- und Einlagerungsosteoplastiken aufgrund von zweidimensionalen Röntgenbildern und Modellanalysen der Kiefer-Gipsmodelle erfolgten, so ist die heutige State-of-the-Art-Versorgung des extrem atrophierten Oberkiefers im Rahmen einer implantatgetragenen Versorgungsstrategie ohne die zusätzliche diagnostische Analyse eines dreidimensionalen Spiral-Computertomogramms oder alternativ eines DVTs nicht mehr denk- und vertretbar. Die Begründungen sind folgende: Der Behandler muss sich und dem Patienten quantitativ nachweisen können, welche knöchernen Dimensionen für welche möglichen Implantatpositionen vorliegen, um die Rechtfertigung für eine An-, Auf- und Einlagerungsosteoplastik schlüssig darzustellen. Hierbei kann nach metrischer Analyse die Entscheidung für ein stufenweises Vorgehen durch zum Beispiel einen vorgeschalteten vertikalen Höhengewinn mittels Distraktionsosteogenese und sekundärer Anlagerungsosteoplastik resultieren^12,30.
Als Empfehlung der Konsensuskonferenz Implantologie, zuletzt vom 7. Januar 2014, gilt, dass im zahnlosen Oberkiefer (Indikationsklasse IIIa) für die Verankerung eines festsitzenden Zahnersatzes 8 Implantate inseriert werden sollten, für die Verankerung eines herausnehmbaren Zahnersatzes werden 6 Implantate empfohlen. Davon ausgehend sollte die zu wählende Implantatanzahl für den extrem atrophen Oberkiefer natürlich der besonderen anatomischen und biomechanischen Situation für die geplante prothetische Versorgungsstrategie Rechnung tragen. Um jedoch die quantitative Aussage über die Knochendimensionen in möglichen Implantatpositionen treffen zu können, ist natürlich die absolute Grundbedingung, dass zuvor die klinische Analyse des Prothesenlagers in Ober- und Unterkiefer gleichermaßen und in Zusammenschau mit der Gesamtsituation und -funktion des stomatognathen Systems innerhalb des individuellen Patienten überprüft wird.

Hier ist zum Beispiel der Kieferrelation, die typischerweise einer sogenannten skelettalen Angle-Klasse III entspricht, Rechnung zu tragen, da sich hierdurch besondere biomechanische Anforderungen für den Oberkiefer ergeben können. Insbesondere die anteriore Restbezahnung beziehungsweise Komplettbezahnung des Unterkiefers ist als biomechanisch erschwerend für das prothetische Versorgungskonzept des Oberkiefers zu betrachten, ebenso wie zum Beispiel ein implantatgetragener Zahnersatz im Unterkiefer bei gleichzeitig vorliegender extremer Oberkieferatrophie^31–33. In den beiden letztgenannten Fällen sind die biomechanischen Anforderungen an eine implantatgetragene dentale Rehabilitation im extrem atrophen Oberkiefer noch einmal als deutlich schwerwiegender einzustufen, als sie sich durch die extreme Atrophie an sich bereits darstellen. Erschwert wird die Situation zusätzlich durch vorangegangene Gewebetraumen infolge von Unfallgeschehen, Tumorvorbehandlungen, multiplen Voroperationen (Augmentationen und Implantatinsertionen) oder auch einhergehenden iatrogenen oder idiopathischen Knochenstoffwechselstörungen, Entzündungsgeschehen oder Deformitäten, die auch im Rahmen von mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte assoziierten Pathologien vorliegen können. Bei den vorgenannten knöchernen Besonderheiten könnten zudem einhergehende oder zusätzliche Weichgewebepro­bleme aufgrund von Veränderungen des umhüllenden originalen Weichgewebes, Verlust oder Bestrahlung, aber auch Ersatz durch ortsuntypisches Gewebe problemerschwerend sein.

Dies allein zeigt bereits die große Notwendigkeit der exakten anamnestischen Erhebung sowie von Inspektion und Palpation des individuellen extrem atrophierten Oberkiefers und der damit korrespondierenden Unterkiefersituation beziehungsweise der gesamten stomatognathen Funktion und Gegebenheit der anatomischen Einheiten in und um den Oberkiefer. Zudem können sich noch besondere Erschwernisse durch kosmetische, phonetische, kaufunktionelle oder auch schluckbeeinträchtigende Aspekte oder Mundtrockenheit ergeben. 

Klassisch muss bei An-, Auf- und Einlagerungsosteoplastiken im Falle des extrem atrophierten Oberkiefers mit einer Gesamtbehandlungsdauer von ca. einem Jahr gerechnet werden, das heißt vom Beginn der augmentativen Verfahren bis hin zum Abschluss der prothetischen Restauration mit gegebenenfalls Durchführung einer periimplantären Weichgewebekorrektur durch zum Beispiel freie Schleimhauttransplantate. Beim extrem atrophierten Oberkiefer ist die klassische Einlagerungsosteoplastik durch einen ein- oder beidseitigen Sinuslift meist auch nicht hinreichend, sondern in der Regel nur kombiniert mit der An- und Auflagerungsosteoplastik durchzuführen. Wenn es um die Wiederherstellung der sagittalen Projektion des anterioren Oberkiefers geht, so ist auch hier die Limitation durch die bedeckenden Weichgewebe gegeben. Augmentationen mit einem Projektionsgewinn von mehr als 6 mm sind aus der intraoralen Spenderregion praktisch nicht valide zu erzielen und erfordern dann das Ausweichen auf den dimensionsstärkeren Beckenkamm, bis hin zu den mikrovaskulären Transplantaten aus dem Beckenkamm, der Scapula oder der Fibula²⁷ oder auch kieferverlagernden Operationen^34–36. Da jede ausgedehnte Osteoplastik im extrem atrophierten Oberkiefer als stärker risikobehaftet einzustufen ist, sollte die Indikation kritisch erfolgen und mögliche Alternativen sollten sorgsam betrachtet werden.
Alternativen wären zum Beispiel die Verwendung kürzerer oder durchmesserreduzierter Implantate oder die kombinierte Verwendung mit alternativen Implantattypen, wie dem oben genannten Zygoma-Implantat. Zudem kann ein Ausweichen der Implantatinsertion nach palatinal, posterior und pterygoidnah oder auch nach nasopalatinal erwogen werden^37–41. Unkonventionelle Augmentationen können zum Beispiel auch die Apertura piriformis beziehungsweise den Nasenboden mit einbeziehen²⁰. Neueste Errungenschaften moderner additiver Fertigungstechnologien im Laser-Schmelz-Verfahren erlauben die Herstellung patientenspezifischer Implantate, die als primär funktionsstabil und damit für eine sofortige bis schnelle Wiederherstellung des extrem atrophierten Oberkiefers innerhalb des stomatognathen Systems geeignet sind.

Klinische Beispiele

Fallbeispiel 1 

Zur Verdeutlichung des idiopathischen Selbstzerstörungmechanismus eines funktionell kompensierten, aber anatomisch dekompensierten – weil biomechanisch nicht mehr kompensationsfähigen – stomatognathen Systems dienen die Schichtbilder eines Volumendatensatzes bei einem Patienten mit Teilbezahnung im Unterkiefer und unbezahntem Oberkiefer. Die prothetische Versorgung bestand langjährig über eine im 3. Quadranten zahnverankerte und über den gesamten 4. Quadranten schleimhautgetragene Teilprothese sowie eine Vollprothese im Oberkiefer (Abb. 1a und b).

Abb. 1a und b Erkennbarer idiopathischer Selbstzerstörungsmechanismus eines funktionell kompensierten, aber anatomisch dekompensierten stomatognathen Systems bei einem im UK teilprothetisch und im OK vollprothetisch versorgten Patienten: a) koronares Schichtbild eines DVT mit integrierter radioopaker Scanschablone und b) virtuelles, OPT-ähnliches Schichtbild aus demselben DVT.

Abb. 1a und b Erkennbarer idiopathischer Selbstzerstörungsmechanismus eines funktionell kompensierten, aber anatomisch dekompensierten stomatognathen Systems bei einem im UK teilprothetisch und im OK vollprothetisch versorgten Patienten: a) koronares Schichtbild eines DVT mit integrierter radioopaker Scanschablone und b) virtuelles, OPT-ähnliches Schichtbild aus demselben DVT.

Morphologisch zeigt sich im Bereich des Unterkieferrestzahnbestands die erhaltene Kieferkammhöhe mit Komplettverlust des zahntragenden Alveolarfortsatzes im 4. Quadranten. Der extrem atrophierte Oberkiefer zeigt im 1. Qua­dranten eine geringere Atrophie, da hier der Freiendsattel des Unterkieferzahnersatzes mit der schleimhautgetragenen Oberkieferprothese interagiert, während die stabilere prothetische Versorgung des 3. Quadranten biomechanisch mit der schleimhautgetragenen Prothese im 2. Quadranten zusammentrifft. Das Ergebnis ist ein Totalverlust des Alveolarfortsatzes im 2. Quadranten mit sogar einer Negativkonturgebung in den Recessus alveolaris des rechten Sinus maxillaris hinein. Es besteht eine Unterprojektion des knöchernen Nasenbodens im Verhältnis zum hauchdünnen Überbleibsel des ehemaligen Alveolarkamms beziehungsweise Kieferhöhlenbodens. Hier wurde die klassisch-invasive Form der insgesamt ca. ein Jahr andauernden beckenkammbasierten An-, Auf- und Einlagerungsosteoplastik im Oberkiefer mit simultaner asymmetrischer interforaminärer Einlagerungsosteoplastik im Unterkiefer durchgeführt, mit späterem Negativeffekt auf die sensible und funktionelle Intaktheit der Lippenfunktion im Rahmen der erzielten zahnimplantatgetragenen gaumenfreien abnehmbaren Oberkiefer- bzw. Unterkieferrestauration. Grund ist hier am ehesten das nicht erfolgreiche Separieren der anatomischen Einheiten zwischen periimplantären Schleimhautdurchtritten und vestibulärer Wangen- und Lippeneinheit, das auch durch eine spätere ausgedehnte Vestibulumplastik nicht erfolgreich zu erzielen war.

Fallbeispiel 2

Abbildung 2 zeigt das klinische Korrelat einer extremen Oberkieferatrophie bei einer Patientin nach vorangegangenen multiplen prothetischen Versorgungen – zuletzt auch implantatgetragen (Abb. 2a), wobei alle Versorgungen scheiterten (Abb. 2b). Der Unterkiefer ist bei ausgeprägter Angle-Klasse III mit 9 Implantaten festsitzend prothetisch versorgt. Hier erfolgte ein kombiniertes chirurgisches Konzept der prothetisch rückwärtsgeplanten, schablonenkontrollierten, lokal begrenzten An- und Einlagerungsosteoplastik durch intraoralen Knochen aus dem Kieferwinkelbereich sowie unter Verwendung eines Zygoma-Implantats mit ortsferner Verankerung im linken Jochbeinmassiv (Abb. 3).
Prothetisch konnte dann über eine Stegversorgung ein abnehmbarer Zahnersatz erstellt werden (Abb. 4a und b). Das Resultat einer adäquat implantatprothetischen Versorgung zeigt sich in den klinischen Seiten­ansichten vor und mehrere Jahre nach Therapie (Abb. 5a und b).
Keineswegs ist diese Betrachtung auf den alten Menschen limitiert, sondern bereits der zum Beispiel im Zusammenhang mit syndromalen Erkrankungen stehende Zahnverlust im jungen Patienten oder auch die kompromissbehafteten singulär-konservativen kieferorthopädischen Kompensationsversuche bei im Oberkieferwachstum gehemmten Patienten mit ausgeprägten Lippen-, Kiefer- und Gaumenspalten können frühzeitig zu einem komplexen, biomechanisch induzierten weiteren Zahn- und hiernach Kieferknochenverlust führen. In diesen Fällen wäre ebenso die zumeist intakte Unterkiefersituation als kausal für einen Dekompensations-Mechanismus aufgrund von Fehl- und Überbelastung insbesondere der anterioren Oberkieferregion zu bewerten, die dann im bereits mittleren Alter der Patienten zum extrem atrophierten Oberkiefer führen kann.
Besonders herausfordernd ist die Kombination der Oberkieferschwächung von starker Atrophie mit zusätzlicher Ablation von Oberkieferanteilen und umgebendem Weichgewebe infolge radikalchirurgischer Therapie bei bösartigen Erkrankungen, gegebenenfalls noch kombiniert mit adjuvanter Radio- und/oder Chemotherapie bei gleichzeitig intaktem bezahnten Unterkiefer.

Mit der Einführung der patientenspezifischen, im 3-D-Titanmetallpulverdruck erstellten, im Laser­schmelzverfahren hergestellten, funktionsstabil durch Multivektor-Osteosynthese verankerten und damit sofortbelastbaren einteiligen Gerüst­implantate (IPS-Preprosthetic, KLS-Martin Group) hat sich eine moderne Versorgungsmöglichkeit für den extrem atrophierten oder defekten Ober- und Unterkiefer ergeben^42,43. Grundsätzlich unterscheidet sich die prothetische Rückwärtsplanung für die Planung dieses patientenspezifischen Implantats in keiner Weise von einer Planung für eine sonstige zahn­implantatgetragene Behandlung mit oder ohne Knochenaugmentation⁴³. Die Planung kann analog, digital oder auch kombiniert analog/digital durchgeführt werden. Eine radio­opake Wachsaufstellung sollte vor allem in den Fällen durchgeführt werden, in denen Kieferrelation und Bisshöhe zu definieren ist. Ferner sollte sie in den Fällen erfolgen, in denen durch Gewebeveränderungen eine Limitation für die Zahnhöhen oder Zahnprojektionen gegeben ist. Gegebenenfalls kann auf präoperative Ausgangssituationen durch Gipsmodelle der Kiefer-, Computer- oder digitalen Volumentomografiedaten zurückgegriffen werden. Wichtig sind die Bestimmung der Pfeileranzahl und -höhe sowie -vektorneigung, damit diese Informationen idealerweise als STL-File an das Medizintechnikunternehmen weitergegeben werden können, das die individuelle Gerüst­basis anfertigt. Hilfreich hierfür ist eine Planungssoftware zur Erstellung von Bohrschablonen, die den STL-Export und die Planung mittels einteiliger Zahn­implantate erlaubt.
Die Autoren nutzen die Software coDiagnostiX (Dental Wings). Das Design des virtuellen einteiligen Zahnimplantats ist unerheblich, da lediglich die Gesamthöhe und der Vektor für die Gestaltung des IPS-Preprosthetics (KLS-Martin Group) von Bedeutung sind. Die tatsächliche Pfeilergeometrie und das tatsächliche Pfeilerdesign des IPS-Preprosthetics sind in der Form und im Übergang zur Gerüstbasis festgelegt.

Abb. 2a und b Extrem atrophierter Oberkiefer einer Patientin nach vorangegangenen multiplen prothetischen Versorgungen: a) Zustand mit zuletzt implantatgetragener Versorgung, b) Situation nach Scheitern aller bisherigen Versorgungen.

Abb. 2a und b Extrem atrophierter Oberkiefer einer Patientin nach vorangegangenen multiplen prothetischen Versorgungen: a) Zustand mit zuletzt implantatgetragener Versorgung, b) Situation nach Scheitern aller bisherigen Versorgungen.

Abb. 3 Verwendung eines Zygoma-Implantats zur ortsfernen Verankerung im Jochbeinmassiv.

Abb. 4a und b a) Implantatgetragene Stegversorgung im Oberkiefer, b) steggetragene Oberkieferprothese.

Abb. 4a und b a) Implantatgetragene Stegversorgung im Oberkiefer, b) steggetragene Oberkieferprothese.

Abb. 5a und b Klinische Seitenansicht der Patientin vor (a) und mehrere Jahre nach adäquater implantatprothetischer Versorgung (b).

Fallbeispiel 3 

Die Abbildung 6a zeigt klinisch den stark vernarbten Oberkiefer mit verstrichenem Vestibulum bei einer 84–jährigen Patientin. Das diagnostische DVT erlaubte die Analyse des Knochenlagers und stellte das massiv dislozierte radiodense Knochenersatzmaterial in beiden Kieferhöhlen bei zirkulärem Komplettverlust des Alveolarfortsatzes dar (Abb. 6b), sodass zunächst bei einhergehender Schmerzsymptomatik eine sanierende Ausräumung des Knochenersatzmaterials durchgeführt werden musste.
Bestehende Mundantrumverbindungen im Seitenzahnbereich links und rechts heilten in der Folge problemlos aus. Aufgrund der langen Vorgeschichte und Voroperationen und der bereits komplett verloren gegangenen implantatgetragenen Prothetik lehnte die Patientin weitere, für eine erneute konventionelle implantatgetragene Versorgung erforderliche invasive augmentative Maßnahmen ab.
Auffällig bei dieser Patientin war neben dem Knochenverlust, dass zusätzlich zu der sehr rigiden Verankerung des Zah