Dr. med. dent. Ann-Kristin Rauer, Düsseldorf

Das Ziel der vorliegenden randomisierten klinischen Studie war es, bei Patienten mit schmerzhafter Myoarthropathie (MAP) eine konventionelle Okklusionsschienentherapie und ein physiotherapeutisches Heimübungsprogramm mit Hilfe des Therapiegerätes RehaBite (Dentrade International e.K., Köln) miteinander zu vergleichen. Hierfür wurden 45 Patientinnen im Alter zwischen 18 und 45 Jahren mit akuten oder akut-persistierenden myofaszialen Schmerzen des Kausystems (Graduierung chronischer Schmerzen [GCS] I und II) in die Studie aufgenommen. Es wurden 23 Patientinnen mit RehaBite behandelt, während bei 22 Patientinnen eine Okklusionsschiene eingegliedert wurde. Über einen Therapiezeitraum von drei Monaten wurde zunächst eine kraftkontrollierte elektromyographische Ausgangsmessung (T0) bei submaximalen Kräften von 100 Newton (N) sowie bei maximalen Kräften in habitueller Okklusion durchgeführt. 14 Tage sowie sechs Wochen nach Therapiebeginn erfolgten Kontrollen (T1 und T2). Drei Monate (T3) nach Beginn wurde die Messung wiederholt. Zusätzlich wurden bei jedem Untersuchungstermin die Schmerzstärke (mittels GCS-Bogen) und -lokalisation erfasst, eine Beurteilung der Handhabung und des Therapieeffektes sowie Kieferöffnungsmessungen und Muskelpalpationen durchgeführt.

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In beiden Gruppen zeigte sich eine signifikante Schmerzreduktion, wobei RehaBite die Schmerzen deutlicher reduzierte. Die Kieferöffnung vergrößerte sich in beiden Kohorten, allerdings deutlicher in der RehaBite-Gruppe. Bei der Beurteilung der Handhabung sowie bei der Wahrnehmung des subjektiven Therapieeffektes schnitt dagegen die Okklusionsschiene signifikant besser ab. Bei der normierten EMG-Aktivität der submaximalen Kräfte von 100 N zeigten sich nur in der RehaBite-Gruppe statistisch signifikante Unterschiede zwischen T0 und T3. Die normierte EMG-Aktivität bei maximaler Kraftentfaltung in habitueller Okklusion erhöhte sich in der RehaBite-Gruppe sowohl für den M. masseter als auch für den M. temporalis anterior statistisch signifikant zwischen T0 und T3, während sie sich in der Okklusionsschienen-Gruppe nur für den M. masseter statistisch signifikant erhöhte.

Aufgrund der ähnlichen therapeutischen Wirkung beider Therapiemittel können Patienten mit myofaszialen Schmerzen des Kausystems Heimübungen alternativ oder in Kombination mit einer Okklusionsschiene empfohlen werden.

Einleitung

Während sich die diagnostischen Möglichkeiten für Myoarthropathien des Kausystems (MAP) in den letzten Jahren deutlich verbessert haben, fehlt es nach wie vor an evidenzbasierten Behandlungsoptionen für die Therapie einer schmerzhaften MAP¹. Die bei weitem am häufigsten auftretenden myofaszialen Schmerzen sind meist mit konservativen, reversiblen Maßnahmen gut behandelbar². Die meisten der Therapieoptionen sind jedoch passiver Natur, bei denen der Patient kaum selbstständig aktiv werden muss. Den Goldstandard in der passiven Therapie und die in Deutschland weiterhin am häufigsten verwendete Therapiemaßnahme stellt die Okklusionsschiene dar³. Die Wirkung der Okklusionsschiene ist meist unabhängig von Material und Konfiguration⁴ und verhilft den meisten Patienten mit akutem sowie akut-persistierendem Schmerz kurz- bzw. auch längerfristig zu einer deutlichen Linderung der Beschwerden bis hin zu einer Befreiung von Schmerzen⁵. Neben der Okklusionsschienentherapie sind die physikalische Therapie (Kälte und Wärme) sowie die professionelle Physiotherapie (manuelle Therapie eingeschlossen²) oft angewandte passive Therapieoptionen. Die aktive Mitarbeit der Patienten ist dagegen bisher wenig berücksichtigt worden². 

MAP-Beschwerden haben eine ähnliche Genese wie andere muskuloskelettale Beschwerden, wie beispielsweise Rücken- oder Nackenschmerzen. Durch Mikroläsionen verursacht, kann es über propriozeptive Mechanismen zu einer Störung der muskulären Koordination kommen⁶. Sowohl bei Kaumuskel- als auch bei Nacken- bzw. Rückenschmerzen führt dies zu reflexgesteuerten motorischen Schmerzadaptationen. Aufgrund dessen ist es von großer Bedeutung, durch aktive Rehabilitationsmaßnahmen eine normale Funktion und eine regelrechte Koordination wiederherzustellen⁷. Die Rehabilitation umfasst die aktive Mitarbeit des Patienten in Form von Bewegungsübungen. Eine stärkere Ausprägung des propriozeptiven Sinns durch propriozeptives Training kann die sensomotorische sowie somatosensorische Funktion wiederherstellen⁸. Bei gesunden Patienten führen körperliche Bewegungsübungen zu einer bewegungsinduzierten Hypoalgesie, d.h. einer Reduktion der Schmerzempfindlichkeit (EIH-Effekt = exercise induced hypoalgesia-Effekt)⁹. Heimübungen könnten daher bei MAP-Patienten entweder als alleinige Therapieoption oder in Kombination mit einer Okklusionsschienen- oder Physiotherapie wirksam sein. 

Eine Limitation früherer Studien liegt in der fehlenden Abgrenzung zwischen akuten bzw. akut-persistierenden funktionellen und dysfunktionalen chronischen Schmerzen. Auf der Grundlage des Verständnisses neurobiologischer Mechanismen kann davon ausgegangen werden, dass Patienten mit funktionellem Schmerz besser auf peripher vermittelte Therapien ansprechen als Patienten mit chronischem Schmerz^10,11.

Die vorliegende Studie sollte die Wirkung eines innovativen, gerätegestützten sensomotorischen Trainings bei Patientinnen mit funktionellen myofaszialen Schmerzen im Vergleich zu einer konventionellen Okklusionsschienentherapie untersuchen und Wissenslücken über therapeutische Optionen schließen.

Material und Methoden

Die randomisierte prospektive klinische Studie wurde durch die Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf (Studiennummer 5057R) befürwortet und nach den Richtlinien der Deklaration von Helsinki¹² durchgeführt. Die Rekrutierung der Studienstichprobe erfolgte standardmäßig über die Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik des Universitätsklinikums Düsseldorf, indem vorab spezifizierte Ein- und Ausschlusskriterien im Rahmen einer Voruntersuchung erfüllt wurden. Die Studie umfasste 45 weibliche Patienten im Alter zwischen 18 und 45 Jahren, die funktionelle Schmerzen (GCS Grad I und II)¹³ sowie nach RDC/TMD-Kriterien¹⁴ nur myogene Beschwerden aufwiesen und damit den Gruppen Ia oder Ib zuzuordnen waren. Patientinnen mit chronischen dysfunktionalen Schmerzen (GCS Grad III und IV)¹³ sowie nach RDC/TMD-Kriterien Grad IIb, IIc und III wurden nicht in die Studie aufgenommen. Weitere Ausschlusskriterien waren Gesichtsschmerzen dentaler, parodontaler, systemischer, traumatischer oder neuropathischer Genese, Schwangerschaft, Vorhandensein eines Herzschrittmachers, durch­geführte Kiefergelenkoperationen, Erkrankungen des Hals/Nasen/Ohrenbereichs, Einnahme von Sedativa, Drogen- oder Alkoholmissbrauch, MAP-Behandlung in den letzten vier Wochen sowie fehlende Deutschkenntnisse¹.

Alle Patientinnen wurden ausführlich über die Erkrankung, die multifaktorielle Ätiologie sowie den Studienablauf informiert und erteilten sowohl eine mündliche als auch schriftliche Einverständniserklärung. Sofern die jeweilige Patientin nach den Ein- und Ausschlusskriterien sowie der Voruntersuchung für die Studie in Frage kam, wurde per Zufallsliste eine Randomisierung (RehaBite- Gruppe und Okklusionsschienen-Gruppe) von einer nicht in die Studie involvierten Person vorgenommen. Es wurde für jede Patientin eine Alginatabformung der Unter- und Oberkieferzahnreihen sowie eine Kieferrelations­bestimmung durchgeführt.

Abb.1  Detaillierter Aufbau des sensomotorischen Trainings­gerätes RehaBite: S (screw) = Schraube, mit der die submaximale schmerzfreie Beißkraft eingestellt werden kann. P (pin) = Stößel, der mittels des internen Mechanismus des Trainingsgerätes bewegt wird und ein Feedback darstellt. PD (bilateral liquid-filled bite-pads) = hydrostatische Aufbisspads.

Die Patientinnen der RehaBite-Gruppe erhielten das physiotherapeutische Heimübungsgerät RehaBite (Abb. 1), welches als erstes Trainingsgerät dieser Art ein kraftkontrolliertes, sensomotorisches (koordinatives) intraorales Training zulässt. Es besteht aus einer mit Glycerin gefüllten Beißgabel und stellt damit ein hydrostatisches System dar, welches das neuromuskuläre System dazu veranlasst, die rechtsseitige und linksseitige Kaumuskulatur unter kraftkontrollierten Bedingungen zu balancieren. Die Beißgabel erlaubt über einen Stößel eine Kraftkontrolle. Das Training erfolgte auf einem submaximalen Kraftniveau, welches für jede Patientin individuell bestimmt wurde. Dafür wurde zunächst mit maximaler schmerzfreier Kraft auf die elastischen Beißkissen gebissen, was den im Haltegriff befind­lichen Stößel aus dem Ende des Griffes heraustrieb. Dieses Kraftniveau wurde von der am Gerät befindlichen Schraube durch Herausdrehen derselben zunächst erfasst. Im Anschluss wurde diese um die Hälfte der Umdrehungen eingeschraubt, um ein 50%iges schmerzfreies Kraftniveau einzustellen. Die Sitzungen mussten dreimal am Tag im Abstand von vier bis fünf Stunden wiederholt werden und dauerten jeweils ca. 15 Minuten (detailliertes Trainings­protokoll siehe Tab. 1).

Tabelle 1 Detailliertes Trainingsprotokoll für das Therapiegerät RehaBite nach Bestimmung des individuellen submaximalen schmerzfreien Kraftniveaus auf den hydrostatischen Aufbisspads

• Halten des ermittelten Kraftniveaus für 10 Sekunden
• Im Anschluss aktive Kieferöffnung bis kurz vor die Schmerzgrenze
• Dehnen der Muskulatur mit Daumen und Zeigefinger an der OK- und UK-Inzisalkante
• Im Anschluss 10 Sekunden Pause ohne Zahnkontakt
• 10malige Wiederholung der Übungen
(entspricht einem Trainingssatz)
• 3 Trainingssätze pro Trainingssitzung
• 30 Sekunden Pause zwischen den Trainingssätzen
• 3 Trainingssitzungen täglich

Die Patientinnen der Okklusionsschienen-Gruppe bekamen eine Okklusionsschiene in Analogie zu einer Michiganschiene eingesetzt. 

Tabelle 2 Studienprotokoll der klinischen Studie. (T0 = EMG-Messung, T1 = Kontrollsitzung, T2 = Kontrollsitzung sechs Wochen nach T0, T3 = EMG-Messung drei Monate nach T0).

Nach der Voruntersuchung und der Randomisierung erfolgte die erste Hauptuntersuchung und damit die erste EMG-Messung (T0). 14 Tage und sechs Wochen nach T0 folgten Kontrolluntersuchungen (T1 und T2). Drei Monate nach T0 wurde eine weitere EMG-Messung (T3) durchgeführt (Studienprotokoll siehe Tab. 2). Bei allen Untersuchungsterminen erfolgten zunächst Kieferöffnungsmessungen sowie Palpationen der Kaumuskulatur. Ferner wurde bei jedem Untersuchungstermin die Schmerzstärke (GCS-Bogen) und -lokalisation (Schmerzzeichnung des Körpers und des Kopfes) erfragt. Die aktuelle, durchschnittliche und stärkste Schmerzintensität wurde auf einer Numerischen Rating Skala bewertet. Als primäres Ergebnis wurde die Charakteristische Schmerzintensität (Characteristic pain intensity/CPI, Berechnung: (Stärkster Schmerz + durchschnittlicher Schmerz + momentaner Schmerz) / 3 x 10) erhoben.  Zum Zeitpunkt T3 wurde der subjektiv wahrgenommene Therapieeffekt und die subjektiv empfundene Handhabung des jeweiligen Therapiegerätes mittels standardisierter Fragebögen erfragt (Numerische Rating Skala (NRS); 0 = überhaupt nicht zufrieden, 10 = sehr zufrieden). 

Die zu den Zeitpunkten T0 und T3 erhobene elek­tromyographische Aktivität der Mm. masseteres und Mm. temporales wurde unter Verwendung von selbstklebenden, bipolaren Einwegelektroden (Silber-/Silberchlorid­elektroden) (Noraxon, Scottsdale, Arizona/USA) auf­gezeichnet. Nach einer Hautreinigung mit 70-prozentigem Ethanol wurden die Elektroden beidseits in der Mitte des M. masseter sowie auf dem M. temporalis anterior platziert. Eine Referenzelektrode wurde auf dem Processus mastoideus angebracht. Aufgrund der Anfertigung einer Schablone war die Reproduzierbarkeit und damit die Vergleichbarkeit bei jedem Termin gewährleistet. Die EMG-Signale wurden mit einem Differenzverstärker aufgezeichnet (EMG4, JMA-System, Zebris Medical, Isny/Allgäu) und auf einem Computer gespeichert.

Abb. 2 Aufbau der biteFork: Bilaterale Kraftsensoren werden zwischen Aufbissblöcken aus Silikonabdruckmaterial platziert. S1 und S2 stellen für jeden Patienten individuell angefertigte Einbisse dar.

Es wurden EMG-Aktivitäten bei submaximalen Kräften von 100 N (mittlere physiologische Belastung des Kau­systems) und bei maximalen Kräften in habitueller Inter­kuspidation erfasst. Für die Registrierung der submaximalen Beißkräfte wurde das Gerätesystem biteFork (ViMeS, Igel; Abb. 2) herangezogen, welches aus zwei Drucksensoren, einem Handstück, einem Sensorträgerpaar (pro Patient), einer Kalibriervorrichtung sowie einem Computerverbindungskabel besteht. Mittels des Materials Provil novo (Kulzer, Hanau) wurde für jede Patientin ein individueller Einbiss zwischen den zweiten Prämolaren und den ersten Molaren erstellt, welcher in jeder Sitzung wiederverwendbar war. Durch Zubiss auf die beiden funktionell getrennten Sensoren wurde das sich visuell darstellende Kraft­intervall erreicht. Diese Konfiguration erlaubte eine gleichzeitige, aber getrennte Kraftaufnahme für die rechte und linke Kieferhälfte. Das Kraftintervall wurde dreimal wiederholt.

Die elektromyographische Aktivität des M. masseter und des M. temporalis wurde gleichzeitig erhoben. Die Messung der Maximalkraft in habitueller Okklusion (dreimal zwei Sekunden) folgte im Anschluss an die kraft­kalibrierte EMG-Messung. 

Die elektromyographischen Rohdaten wurden mit Hilfe der Software WinJaw (Version 10.7.1, Zebris Medical, Isny) verarbeitet. Für den M. masseter rechts und links sowie für den M. temporalis anterior rechts und links wurde je ein Mittelwert (in µV) erstellt. Pro Messzeitpunkt entstanden bei den submaximalen und den maximalen Beißkräften je drei Werte, aus welchen der Mittelwert und die Standardabweichung für jeden der vier Muskeln zum Zeitpunkt T0 und T3 ermittelt wurde. 

Mittels des Programms „SigmaPlot 13“ (Systat Software Inc., 2014, San Jose, CA, USA) erfolgte die statistische Auswertung. Nach der Prüfung der Daten auf Normalverteilung und Gleichheit der Varianzen wurde – aufgrund der sich wiederholenden Untersuchungen zu den verschiedenen Zeitpunkten – sowohl für die Charakteristische Schmerzintensität als auch für die Kieferöffnungsmessungen, die submaximalen und die maximalen Beißkräfte eine einfaktorielle repeated measure ANOVA (analysis of variance) durchgeführt. Um die Okklusionsschienen-Gruppe und die RehaBite-Gruppe miteinander zu vergleichen, wurde aufgrund der nicht miteinander verbundenen Stichproben eine einfaktorielle ANOVA durchgeführt. Das Signifikanz­niveau wurde bei einem p-Wert von ≤ 0,05 festgelegt. Als post-hoc Test wurde der Bonferroni-Test ausgewählt. Sofern keine Seitendifferenzen vorlagen, wurden Datensätze (z. B. M. masseter rechts und links) gepoolt. Die submaximalen Beißkräfte wurden mittels der maximalen Kräfte der jeweiligen Sitzung (T0 oder T3) normiert. Die Mittelwerte der maximalen Beißkräfte in habitueller Okklusion der Sitzung T0 wurden verwendet, um die Werte der maximalen Beißkräfte zum Zeitpunkt T3 zu normieren (d. h. die maximale willkürliche Kontraktion (MVC) bei T0 war 100 %). 

Ergebnisse

Abb. 3 Mittlere Charakteristische Schmerzintensität (CPI = Characteristic pain intensity) und Standardabweichung bei den Terminen T0, T1, T2 und T3 in den Gruppen A (RehaBite) und B (Okklusionsschiene). Die horizontalen Linien stellen die signifikanten Unterschiede zwischen den Untersuchungszeitpunkten mit den entsprechenden p-Werten dar (repeated measure ANOVA, Bonferroni post-hoc Test).

Von den 45 Patientinnen bekamen randomisiert 23 Reha­Bite ausgehändigt und 22 eine Okklusionsschiene eingegliedert. Die Ergebnisse zweier Patientinnen der RehaBite-Gruppe wurden aufgrund zu geringer Anwendung nicht in die Auswertung einbezogen. Außerdem schied eine Patientin – ebenfalls aus der RehaBite-Gruppe – nach dem Zeitpunkt T1 auf eigenen Wunsch aus der Studie aus. Somit wurden die Ergebnisse von 42 Patientinnen ausgewertet (20 aus der RehaBite- und 22 aus der Okklusionsschienen-Gruppe). Das durchschnittliche Alter der Patientinnen der RehaBite-Gruppe betrug 28,2 ± 6,4 Jahre, das der Okklusionsschienenpatientinnen 24,7 ± 3,4 Jahre. Zu Beginn der Studie betrug die mittlere Schmerzdauer der Patientinnen der RehaBite-Gruppe 6,5 ± 3,9 Jahre und in der Okklusionsschienen-Gruppe 3,4 ± 2,9 Jahre. Die charakteristische Schmerzintensität reduzierte sich zwischen den Zeitpunkten T0 und T3 in der RehaBite-Gruppe um 53 % und in der Okklusionsschienen-Gruppe um 40 %. Damit erzielte das RehaBite in Bezug auf die charakteristische Schmerzintensität ein besseres Ergebnis als die Okklusionsschiene (Abb. 3). Die Schmerzreduktion war für beide Gruppen statistisch signifikant (p < 0,0001). Zwischen den beiden Gruppen ergaben sich jedoch keine signifikanten Unterschiede.

Die Ergebnisse der subjektiv beurteilten Handhabung des jeweiligen Therapiegerätes zeigten dagegen ein anderes Bild, da hier die Okklusionsschiene wesentlich besser abschnitt und zum Zeitpunkt T3 ein statistisch signifikanter Unterschied (p = 0,02) zwischen den beiden Gruppen bestand (Okklusionsschiene: 9,6 ± 0,7; RehaBite: 7,5 ± 2,8). Auch bei der Beurteilung des subjektiven Therapieeffektes zeigte sich ein ähnliches Bild, da die Okklusionsschiene auch hier deutlich besser abschnitt (Okklusionsschiene: 8,9 ± 1,2; RehaBite: 7,7 ± 2,1). Damit erzielte die Okklusionsschiene in Bezug auf die Benutzerfreundlichkeit und den selbst bewerteten Therapieeffekt eine bessere Akzeptanz als das RehaBite.

Bei der Palpation der Kaumuskulatur zeigte sich im Therapieverlauf zwischen T0 und T3 eine deutliche Reduktion der Druckschmerzhaftigkeit in beiden Gruppen. Auch bei der Schmerzzeichnung des Kopfes und des Körpers zeichneten die Patientinnen beider Gruppen zum Zeitpunkt T0 deutlich mehr Schmerzpunkte ein als zu den Zeitpunkten T1, T2 und T3 (Reduktion von Termin zu Termin).

Abb. 4 Mittelwerte und die jeweiligen Standardabweichungen der aktiven Kieferöffnung ohne Schmerz (in mm) zu den Zeitpunkten T0, T1, T2 und T3 in beiden Therapiegruppen. (Abszisse: jeweilige Messzeitpunkte, Ordinate: Kieferöffnung in mm).

Die Unterkiefer-Mobilitätsbefunde zeigten vor allem bezogen auf die aktive Kieferöffnung ohne Schmerz deutliche Verbesserungen und statistisch signifikante Unterschiede in beiden Therapiegruppen zwischen den Zeitpunkten T0 und T3 (p < 0,001); (Abb. 4). Zwischen den Therapiegruppen ergaben sich keine statistisch signifikanten Unterschiede. Auch bei der aktiven Kieferöffnung mit Schmerz und der passiven Kieferöffnung zeigten sich deutliche Verbesserungen der Unterkiefermobilität.

Abb. 5 Mittelwerte und die jeweiligen Standardabweichungen (gepoolte Daten für den linken und rechten M. masseter sowie M. temporalis anterior) der EMG-Aktivität bei submaximalen Beißkräften von 100 N zu den Zeitpunkten T0 und T3 in der RehaBite- und der Okklusionsschienen-Gruppe. Die fettgedruckten Linien mit Sternchen veranschaulichen signifikante Unterschiede zwischen den Zeitpunkten.

Abb. 6 Mittelwerte und die jeweiligen Standardabweichungen (gepoolte Daten für den linken und rechten M. masseter und M. temporalis anterior) der EMG-Aktivität bei maximalen Beißkräften in habitueller Okklusion zu den Zeitpunkten T0 und T3 in der RehaBite- und der Okklusionsschienen-Gruppe (horizontale Achse). Die fettgedruckten Linien mit Sternchen veranschaulichen signifikante Unterschiede zwischen den Zeitpunkten.

Die EMG-Aktivität bei submaximalen Kräften von 100 N offenbarte keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen (p > 0,05); (Abb. 5). In der RehaBite-­Gruppe ergab sich zwischen T0 und T3 ein statistisch signifikanter Unterschied für den M. masseter (p = 0,025) und den M. temporalis anterior (p = 0,004). In der Okklusionsschienen-Gruppe ergaben sich keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen T0 und T3 (M. masseter p = 0,21, M. temporalis anterior p = 0,69). 

Die Ergebnisse der maximalen Beißkraft in habitueller Okklusion (Abb. 6) verzeichneten in der RehaBite-Gruppe eine deutliche Zunahme der EMG-Aktivität und einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen T0 und T3 sowohl für den M. masseter (p = 0,0001) als auch für den M. temporalis anterior (p = 0,0004). In der Okklusionsschienen-Gruppe ergab sich dagegen nur für den M. masseter ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Zeitpunkten T0 und T3 (p = 0,0003). Damit erzielte das Reha­Bite bei maximaler Beißkraft in habitueller Okklusion eine bessere Wirkung als die Okklusionsschiene. 

Diskussion

Die vorliegende klinische Studie ist die erste ihrer Art, die die kurzfristige therapeutische Wirkung eines gerätegestützten sensomotorischen Trainings mit einer konventionellen Okklusionsschienentherapie bei Patienten mit funktionellen Schmerzen des Kausystems vergleicht. Sie weist aufgrund des Studiendesigns einer randomisiert kontrollierten Interventionsstudie trotz ihres Pilotstudiencharakters eine hohe Aussagekraft auf. Die Hypothese einer ähnlichen Wirkung beider Therapieoptionen bestätigte sich. Ein wichtiger Aspekt der Studie war die Differenzierung zwischen funktionellen sowie dysfunktionalen Schmerzen und der Ausschluss von Patienten mit dysfunktionalen Schmerzen. Damit wurde die Generalisierbarkeit der Ergebnisse erhöht. Des Weiteren ist die Verwendung eines standardisierten Untersuchungsprotokolls nach RDC/TMD ein wesentlicher Aspekt¹. Diese validierten Hilfsmittel wurden in vielen Studien bisher nicht angewendet, wodurch oftmals eine starke methodische Heterogenität des Studiendesigns, der Studienprotokolle sowie der Ein- und Ausschlusskriterien besteht¹⁵. Eine Limitation der Studie stellt die – aufgrund der Durchführung der Studie durch ein und dieselbe Zahnärztin – fehlende Verblindung dar. Auch eine Verblindung der Patienten konnte aufgrund der eingesetzten Therapiegeräte nicht erfolgen. Die Okklusionsschiene sollte nachts getragen und das RehaBite dreimal täglich angewendet werden. Dies konnte nicht objektivierbar kontrolliert werden, sodass auf die jeweiligen Angaben und die Compliance der Patientinnen vertraut werden musste. Aufgrund des Einsatzes von mittels Provil novo hergestellten wiederverwendbaren Einbissen und der Verwendung einer Folie mit der zum Zeitpunkt T0 übertragenen Elektrodenposition war ein standardisierter und reproduzierbarer Studienablauf gegeben. Des Weiteren konnte mit Hilfe der biteFork standardisiert gewährleistet werden, dass die Patientinnen bei submaximalen Beißkräften von 100 N zubissen. Eine Kontrollgruppe ohne Therapie war aus ethischen Gründen aufgrund des Beobachtungszeitraums über drei Monate nicht vertretbar. 

Sowohl die Okklusionsschiene als auch das gerätegestützte sensomotorische Training mittels RehaBite sind kostengünstige (die Kosten für Okklusionsschienen werden meist von den Krankenkassen übernommen) und schnell verfügbare Therapieoptionen für Patienten mit funktionellen Beschwerden. Die größere (jedoch nicht signifikante) Schmerzreduktion in der RehaBite-Gruppe könnte damit erklärbar sein, dass die Kaumuskulatur schneller auf das sensomotorische Training anspricht¹. Ein Beitrag zum Thema CMD-Screening und der Verordnung von Heilmitteln in der vertragszahnärztlichen Versorgung auf Quintessence News steht hier.

Einen weiteren interessanten Aspekt der Ergebnisse stellt das bessere Abschneiden der Okklusionsschiene in Bezug auf die subjektiv empfundene Handhabung und den subjektiven Therapieeffekt dar. Es scheint, dass die Patienten trotz der objektiv besseren Ergebnisse der Schmerzreduktion in der RehaBite-Gruppe eine passive Therapieoption bevorzugen. Die therapeutische Wirkung des sensomotorischen aktiven Trainings scheint von den Patienten unterschätzt zu werden. Diese Wahrnehmung zu verändern, sollte in Zukunft mehr in den Fokus während der Therapie rücken. Aufgrund der fehlenden Standardisierung, der hohen Kosten oder auch dem Mangel an Verfügbarkeit sind Physiotherapie oder kognitive Verhaltenstherapie eher zweitrangige Therapieoptionen. Das sensomotorische Trainingsgerät ist daher aufgrund der Verfügbarkeit und der Möglichkeit einer selbstverwalteten Nutzung eine kosten- und zeiteffektive Alternative¹.

Die Aufzeichnung der kraftkontrollierten normierten EMG-Aktivität ergab ein weiteres interessantes Ergebnis, da sich bei submaximalen Beißkräften nur in der RehaBite- Gruppe statistisch signifikante Unterschiede über den Therapiezeitraum ergaben (Abb. 5). Diese Ergebnisse erklären sich damit, dass sich das neuromuskuläre System durch intramuskuläre Rekrutierungsänderungen anpasst. Es kommt zu einer Reorganisation der motorischen Einheiten und einer Verbesserung der motorischen Aktivität, indem die Effizienz erhöht und der Aktivierungsaufwand bei konstanter Kraftabgabe verringert wird. In der Okklusionsschienen-Gruppe finden sich diese Ergebnisse aufgrund des fehlenden aktiven Trainings nicht. 

Die EMG-Aktivität bei maximalen Beißkräften in habitueller Okklusion stieg deutlich an (Abb. 6). Aufgrund der durch die Höcker-Fissuren-Verzahnung aufgezwungenen strukturbezogenen Zentrierung können im erkrankten Zustand nicht alle motorischen Einheiten aktiviert werden. Somit ist die interne Reorganisationsmöglichkeit herabgesetzt und es offenbaren sich Defizite im Sinne einer geringeren EMG-Aktivität. Die erhöhte EMG-Aktivität zum Therapieabschluss bei maximaler Beißkraft in habitueller Okklusion erklärt sich daher damit, dass eine höhere Aktivierung der motorischen Einheiten möglich ist. Dass sich die EMG-Aktivität des M. temporalis anterior bei Maximalkräften in habitueller Okklusion nur in der RehaBite-­Gruppe erhöht, ist damit zu erklären, dass sich in dieser Gruppe aufgrund der Balance des neuromuskulären Systems ein zusätzlicher Trainingseffekt ergab¹.

Schlussfolgerungen

Das sensomotorische Training scheint einen bedeutsamen Trainingseffekt und eine schnelle Schmerzreduktion zu bewirken, da trotz der subjektiv schlechteren Bewertung, der längeren vorangegangenen Schmerzdauer und der wahrscheinlich teilweise geringeren Anwendung als vorgegeben eine größere Schmerzreduktion zu verzeichnen war. Damit scheint ein sensomotorisches gerätegestütztes Training eine gute Alternative zu einer konventionellen Okklusionsschienentherapie zu sein. In weiterführenden Studien sollte eine präventive Wirkung untersucht werden. Das sensomotorische gerätegestützte Training kann allein oder in Kombination mit Okklusionsschienen Patienten mit funktionellen Kaumuskelschmerzen empfohlen werden. 

Offenlegungserklärung

Die Autoren erklären, dass keinerlei Interessenskonflikt besteht. Teile der Arbeit wurden im Journal of Oral Rehabilitation (2018;45:669–676) veröffentlicht.

Ein Beitrag von Dr. med dent. Ann-Kristin Rauer, Düsseldorf, PD Dr. med. dent. Nikolaos-Nikitas Giannakopoulos, Würzburg, PD Dr. med. dent. Daniel Hellmann, Würzburg, Dr. med. dent. Sybille Hugger, Köln, Prof. Dr. med. dent. Marc Schmitter, Würzburg, Prof. Dr. med. dent. Hans-Jürgen Schindler, Würzburg, und Prof. Dr. med. dent. Alfons Hugger, Düsseldorf

Literatur

1. Giannakopoulos NN, Rauer AK, Hellmann D, Hugger S, Schmitter M, Hugger A. Comparison of device-supported sensorimotor training and splint intervention for myofascial TMD pain patients. J Oral Rehabil 2018;45:669–676.

2. Schindler HJ, Türp JC, Eberhard L, et al. Konzept Okklusionsschiene: Basistherapie bei schmerzhaften kraniomandibulären Dysfunktionen. Berlin, Germany: Quintessence Publishing, 2017.

3. Ommerborn MA, Kollmann C, Handschel J, Depprich RA, Lang H, Raab WH. A survey on German dentists regarding the management of craniomandibular disorders. Clin Oral Investig 2010;14(2):137–144.

4. Doepel M, Nilner M, Ekberg E, Le Bell Y. Long-term effectiveness of a prefabricated oral appliance for myofascial pain. J Oral Rehabil 2012; 39:252–260.

5. Schindler HJ, Hugger A, Türp JC. Therapie von Kaumuskelschmerzen mit Okklusionsschienen. Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen 2013;107:297–301.

6. Engelhardt M, Freiwald J, Rittmeister M. Rehabilitation nach vorderer Kreuzbandplastik. Der Orthopäde 2002;31:791–798.

7. Hides JA, Jull GA, Richardson CA. Long-term effects of specific stabilizing exercises for first-episode low back pain. Spine 2001;26(11): E243–E248.

8. Aman JE, Elangovan N, Yeh IL, Konczak J. The effectiveness of proprioceptive training for improving motor function: a systematic review. Front Human Neurosci 2014;8:1075.

9. Koltyn KF, Brellenthin AG, Cook DB, Sehgal N, Hillard C. Mechanisms of exercise-induced hypoalgesia. J Pain 2014;15:1294–1304.

10. Treede RD. Entstehung der Schmerzchronifizierung. In: Baron R, Koppert W, Strumpf M, Willweber-Strumpf A (eds). Praktische Schmerzmedizin. Springer: Berlin, Heidelberg, 2013:3–13.

11. Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plasticity: increasing the gain in pain. Science (New York, NY) 2000;288:1765–1769.

12. World Medical Association. Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. J Am Coll Dent 2014;81:14–18.

13. Von Korff M, Ormel J, Keefe FJ, Dworkin SF. Grading the severity of chronic pain. Pain 1992;50:133–149.

14. LeResche L, Saunders K, Von Korff MR, Barlow W, Dworkin SF. Use of exogenous hormones and risk of temporomandibular disorder pain. Pain 1997;69:153–160.

15. Calixtre LB, Moreira RF, Franchini GH, Alburquerque-Sendin F, Oliveira AB. Manual therapy for the management of pain and limited range of motion in subjects with signs and symptoms of temporomandibular disorder: a systematic review of randomised controlled trials. J Oral Rehabil 2015;42:847–861.

16. Michelotti A, Cioffi I, Rongo R, Borrelli R, Chiodini P, Svensson P. Effects of muscle pain induced by glutamate injections during sustained clenching on the contraction pattern of masticatory muscles. J Oral Facial Pain Headache 2014;28:252–260.