Die Sofortimplantation und Sofortbelastung als Ersatz nichterhaltungsfähiger Zähne wird zunehmend zum Standard in der modernen Implantologie. Das Verfahren zeigt unterschiedliche Vorteile für den Patienten und den Gewebeerhalt. Die ausreichende Stabilisierung der Implantate für eine Sofortbelastung ist auch bei reduziertem Restknochen durch aktuelle Techniken und spezielle Implantatdesigns häufig möglich. Als Behandler ist man aber zusätzlich mit meist eingeschränkten Weichgewebeverhältnissen konfrontiert. Will man die Vorteile der Sofortversorgung dennoch ­nutzen, ist es notwendig, neben dem Wurzel- und Kronenersatz auch das kompromittierte Weichgewebelager zeitgleich zu rekonstruieren und langfristig zu stabilisieren. Prof. Florian Stelzle und Dr. Matthias Kühn stellen in ihrem Beitrag für die Implantologie 4/2021 anhand eines klinischen Falls die Rekonstruktion von Weich- und Hartgewebe mit zeitgleicher Implantation und Sofortbelastung in einem Eingriff vor. Dieses Konzept versteht sich als Erweiterung und Kombination klinisch gut validierter Techniken unter Verwendung von xenogenem Augmentationsmaterial.

In keiner anderen Disziplin der Zahnmedizin schreitet die Entwicklung so schnell voran wie in der Implantologie. Ziel der Zeitschrift ist es, dem Fortbildungsangebot im Bereich der Implantologie durch die Veröffentlichung praxisbezogener und wissenschaftlich untermauerter Beiträge neue und interessante Impulse zu geben und die Zusammenarbeit von Klinikern, Praktikern und Zahntechnikern zu fördern. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Einleitung 

Die Sofortimplantation wie auch die Sofortbelastung dieser Implantate ist mittlerweile ein gängiges und wissenschaftlich gut validiertes Konzept^1,2. Gerade in der ästhetischen Zone des Oberkiefers bietet ein Sofortversorgungskonzept eine Vielzahl positiver Implikationen³. Im Hinblick auf die oft zitierte Lebensqualität bekommt der Patient an nur einem Tag eine ausgeprägte Optimierung der Ästhetik und Phonetik⁴. Aus klinischer Sicht stehen weitere, nicht weniger wichtige Vorteile im Vordergrund: sofortige, korrekte Stützung und Ausformung der Weichgewebe und ein durch die nach Extraktion sofort wieder hergestellte Belastung des Knochens minimaler Knochenschwund der vestibulären Lamelle⁵. Hingegen verliert der alveoläre Knochen nach einer Extraktion − in einem schrittweisen Ansatz ohne sofortige Rekonstruktion − innerhalb der ersten sechs bis acht Wochen regelmäßig 15 Prozent seiner Breite. Gleichzeitig tritt häufig ein vertikaler Verlust insbesondere der vestibulären Lamelle auf⁶. Nach sechs Monaten liegt der Höhenverlust bei 11 bis 22 Prozent der ursprünglichen Höhe und der orovestibuläre Dimensionsverlust kann bis zu 60 Prozent betragen⁷. Wobei hier anzumerken bleibt, dass die Frage der Reduktion der bukkalen Lamelle bei unterschiedlichen Implantations- und Belastungsprotokollen kontrovers diskutiert wird⁸. 

Natürlich gibt es auch Nachteile progres­siver Sofortimplantations- und Sofortbelastungsprotokolle. Bei fortgeschrittener Atrophie des ossären Lagers wird es zunehmend schwierig, Implantate so stabil zu verankern, dass eine Sofortbelastung möglich ist⁹. Durch moderne Implantatgeometrien mit speziellen Designs für die Sofortversorgung und Sofortbelastung, kombiniert mit entsprechenden Aufbereitungspro­tokollen, ist jedoch auch bei stark reduziertem Knochenangebot häufig eine stabile Verankerung möglich^10,11. Sind mehrere Zahneinheiten kompromittiert und müssen ersetzt werden, kommt noch hinzu, dass im Vorfeld die korrekte Schulterhöhe für alle zu inserierenden Implantate festgelegt und intraoperativ auch umgesetzt werden muss. Klinische Erfahrung und die Verwendung einer entsprechend prothetisch wie auch chirurgisch geplanten Bohrschablone, die nicht nur die Knochensituation, sondern auch die ästhetische und phonetische Stellung der zu ersetzenden Frontzähne berücksichtigt, können dieses Problem im Sinne einer geführten Implantation suffizient lösen¹². Neben der möglicherweise nicht gegebenen Stabilisierung des Implantates selbst ist häufig aber die zusätzliche Notwendigkeit der Rekonstruktion von Hart- und Weichgeweben ein Grund, kein Sofortbelastungskonzept zu wählen. Es wird klassisch zunächst Hart- und Weichgewebe aufgebaut, nach Einheilung erfolgt die Implantation mit nochmaliger Einheilphase und anschließender Freilegung mit prothetischer Versorgung^13,14. 

Natürlich steigert eine mit der Implantation zeitgleiche Rekonstruktion von Hart- und Weichgewebe unter Verwendung eines Sofortbe­lastungskonzeptes die technische Komplexität des Eingriffes deutlich. Aber man gewinnt − gerade bei stärker kompromittierten Fällen in der Oberkieferfront − auch all die weiter oben genannten Vorteile. Welche Schritte ein solches „All in one Go“-Konzept beinhaltet und welches Ergebnis auch bei komplexen Situationen erreicht werden kann, soll im folgenden Patientenfall dargestellt werden.

Anamnese, klinischer und radiologischer Befund

Der 47-jährige Patient stellte sich mit dem Wunsch vor, seine stark gelockerte und verschobene Oberkieferfront behandeln zu lassen (Abb. 1). Abbeißen und Kauen waren ihm aktuell nur schwer möglich. Die Ästhetik − insbesondere beim Lachen − war durch den Schwund des Knochens wie auch der begleitenden Gingiva stark eingeschränkt. Es bestand der Wunsch nach einer festsitzenden, langfristig stabilen prothetischen Versorgung. Der ansonsten gesunde Patient berichtete von einem Nikotinabusus mit ca. 20 Zigaretten/Tag. 

Klinisch zeigten sich die Zähne 11, 21, 22 mit Lockerungsgrad III und Zahn 12 mit Lockerungsgrad II. Die Sondierungstiefen bei der 4-Punkt-Messung ergaben für die genannten Zähne Taschentiefen von jeweils  > 8 mm. Die radiologische Befundung mittels Orthopantomogramm (OPG) zeigte einen vertikalen Knochenverlust von  ≥ 50  Prozent der Wurzellänge (Abb. 2). In der Gesamtschau wurden die genannten Zähne mit Blick auf die kurze und mittelfristige Prognose als nicht erhaltungsfähig eingestuft. Die DVT-Visualisierung ergab ein geringes apikales Knochenangebot in den Bereichen 11 und 21 bei ausgeprägtem Foramen platinum. In Regio 22 zeigte sich eine fehlende vestibuläre Knochenlamelle bei insgesamt deutlich reduzierter vertikaler Knochenhöhe im Vergleich zum Knochenniveau des benachbarten Zahns 23. Das apikale Knochenvolumen im Bereich der seitlichen Inzisivi ergab jedoch ausreichend Substanz für eine Implan­tation (Abb. 3).

Abb. 1 Klinischer Ausgangsbefund.

Abb. 2 Radiologischer Ausgangsbefund (OPG). Die rote Markierung indiziert den stark reduzierten ossären Kamm­verlauf in der Oberkieferfront.

Abb. 3 Radiologischer Ausgangsbefund (DVT), Schnittbilder der Oberkieferfront.

Nebenbefundlich zeigte sich in der Gesamtschau ein sanierungsbedürftiges Gebiss im Ober- und Unterkiefer. Die Zähne 38 und 46 zeigten Lockerungsgrad III, waren perkussionsempfindlich und wiesen im OPG einen subtotalen Knochenverlust im Wurzelbereich auf. Diese Zähne wurden ebenfalls als nicht erhaltungsfähig eingestuft. In Regio 38 und 46 wurde aufgrund massiver Zahnschädigungen und potenzieller Keimbelastung für ein neu zu setzendes Implantat die Extraktion im Vorfeld der hier dargestellten Operation in der Oberkieferfront geplant. Der ebenfalls nicht erhaltungswürdige Zahn 27 wurde zunächst im Sinne einer Okklusionsabstützung zwischen 2. und 3. Quadranten belassen und zur Extraktion im Rahmen der Seitenzahnversorgung geplant. Die konservierende, prothetische und chirurgische Behandlung der weiteren Zähne und Zahnlücken wurde auf Wunsch des Patienten auf die Zeit nach der Oberkieferfrontversorgung verlegt (s. Abb. 2). Die Versorgung des ästhetisch sichtbaren Bereiches stand für den Patienten primär im Vordergrund. Dennoch wurde mit dem Patienten ein vollständiger Behandlungsplan für das gesamte Gebiss ausführlich besprochen und im weiteren Verlauf schrittweise umgesetzt. Dieser beinhaltete die implantologische Versorgung des Stützzoneneverlustes im 2. und 3. Quadranten sowie die Rekonstruktion des Kieferkamms in Regio 46 durch Implantation. Im Seitenzahnbereich war aus unserer Sicht die Problematik des Dimensionsverlustes von Hart- und Weichgewebe für eine spätere Implanatatversorgung weit weniger gravierend als im Oberkieferfrontbereich. Ästhetische Einbußen durch Knochen- und Weichgewebeverlust der nicht sofort rekonstruierten Alveolen lassen sich im Seitenzahnbereich unkompliziert kaschieren und sind im sozialen Umgang nicht wahrnehmbar. Daher war in diesem Bereich ein klassisches zweizeitiges Vorgehen − wie in diesem Fall gewählt − aus unserer Sicht umsetzbar und widersprach nicht dem Bestreben, die Frontsituation am Tag der Extraktion vollständig zu rekonstruieren, um die Gewebe in diesem ästhetisch anspruchsvollen Areal optimal zu erhalten.

Chirurgisches Vorgehen

Mit dem Patienten wurde für die Oberkieferfrontversorgung eine auf zwei Implantaten festverankerte Brückenprothetik von 12−22 vereinbart. Zeitgleich sollten eine Knochenaugmentation und ein krestaler Verschiebelappen die kompromittierte Gewebesituation im vestibulären Bereich rekon­struieren. Die Implantatversorgung wurde im Sinne eines Sofortversorgungs- und Belastungskonzepts mit einer am OP-Tag eingesetzten provisorischen Brückenversorgung geplant, um einerseits eine optimale Lebensqualität während der Heilphase und andererseits eine anatomisch exakte Stützung für die Ausformung der Gewebe zu erreichen. 
In der Phase vor der eigentlichen Operation wurden die Zähne 38 und 46 entfernt und eine professionelle Zahnreinigung durchgeführt, um die Hygienesituation zu optimieren.

Nach einer Latenzzeit von vier Wochen erfolgte die Operation der Oberkieferfront. Zunächst wurden die Zähne 12, 11, 21, 22 schonend entfernt. Danach wurden eine ausführliche Kürettage und anschließende Spülung der Alveolarfächer mit antiseptischer Lösung durchgeführt. Im Anschluss erfolgte die primärstabile Insertion von zwei Implantaten in Regio 12 und 22 (BLX, Länge: 12 mm, Durchmesser: 3,75 mm, Straumann, Schweiz) (Abb. 4 und 5). Die finale Eindrehkraft betrug jeweils 35 Ncm. Für die exakte Positionierung in der Alveole wurde bei der Implantatbettaufbereitung eine prothetische Bohrschablone verwendet. Hierbei handelt es sich um eine durch unseren Zahntechniker angefertigte, dental getragene Bohrschablone aus klarem Kunststoff, die sich nach digitaler Planung sowohl an der prothetischen Notwendigkeit wie auch an dem vorhandenen Knochenangebot orientiert. Als Grundlage für die Planung wurden die Daten aus der digitalen Volumentomografie (DVT) der korrekten Implantatpositionen herangezogen. Als Zugang für den Vorbohrer (Durchmesser: 2,2 mm) wurde die Krone von palatinal in einem 45°-Korridor geöffnet. An der geplanten Implantatposition verjüngte sich dieser Korridor auf die 2,2 mm des Vorbohrers. Durch dieses Vorgehen ist einerseits eine exakte Führung, andererseits aber noch ausreichend „Spielraum“ für geringe Abweichungen gegeben, um bei Bedarf die Position des Implantats noch minimal den vorliegenden Knochengegebenheiten anzupassen und so mit hoher Sicherheit eine ausreichende Primärstabilität zu erreichen. Um die vestibulären Weichgewebe für einen krestalen Verschiebelappen vorzubereiten, wurde von Regio 12−22 vestibulär eine subperiostale Lappenpräparation durchgeführt. Auf Höhe des Apex erfolgte der scharfe Übergang in eine epiperiostale Präparation (Abb. 6). Die Papillen wurden zu zwei Dritteln der vestibulopalatinalen Strecke vorsichtig mit dem Papillenelevator subperiostal vom Kieferkamm gelöst.

Abb. 4 Implantation Regio 12 und 22 nach schonender, gewebeerhaltender Extraktion der Oberkieferfrontzähne.

Abb. 5 Primär stabile Implantate in Regio 12 und 22 in idealer orovestibulärer Position.

Abb. 6 Subperiostale Lappenpräparation mit Übergang in einen epiperiostalen Lappen auf Höhe des Apex − hier in Regio 22.

Abb. 7 Füllen des „Jumping Gap“ zwischen Implantat und erhaltener vestibulärer Lamelle Regio 12 mit xenogenem Augmentationsmaterial (OsteoBiol mp3, Fa. Tecnoss).

In Regio 12 erfolgte ein Knochenaufbau durch Auffüllen des Spalts zwischen Implantat und noch vorhandener, schmaler vestibulärer Lamelle mit einem vollständig resorbierbaren, xenogenen Knochenersatzmaterial (OsteoBiol mp3, Tecnoss, Italien) (Abb. 7). Es konnte gezeigt werden, dass dieses Vorgehen auch bei Extraktionsalveolen parodontal stark vorgeschädigter Zähne einen vorhersagbaren Knochenerhalt erreichen lässt¹⁵. 

In Regio 11 und 21 erfolgte eine klassische „Ridge Preservation“ mit demselben Material, das im Sinne der gesteuerten Knochenregeneration („Guided Bone Regeneration“ [GBR]) durch eine Kollegenmembran (OsteoBiol Evolution, Tecnoss) abgedeckt (Abb. 8) und mit überkreuzten Haltenähten fixiert wurde. In Regio 22 fehlte die vestibuläre Knochenlamelle vollständig. Hier erfolgte eine Rekonstruktion der ossären Alveolenwand unter Verwendung einer xenogenen kortikalen Lamina (OsteoBiol Lamina soft, Tecnoss) (Abb. 9). Diese Technik wurde bereits für einfache Defekte bei Einzelzahnrekonstruktionen beschrieben und erfolgreich angewendet¹⁶⁻¹⁸. Die xenogene Lamina wurde mit der Schere getrimmt und in die präparierte subperiostale Tasche unter Knochenkontakt eingelagert (Abb. 10). Anschließend wurde die anatomisch angepasste Lamina mit nach vestibulär durchgreifenden ­Haltenähten in korrekter Position fixiert (Abb. 11). Nach Rekonstruktion der Wand erfolgte auch hier ein Auffüllen des Spalts zwischen Implantat und eingebrachter Lamina mit xenogenem Knochenersatzmaterial (OsteoBiol mp3, Tecnoss). Nach Mobilisation des vestibulären Weichteillappens nach krestal wurde dieser durch tief palatinal eingreifende, transpapillär laufende Rückstichnähte in seiner neuen Position stabilisiert (Seralene 5-0 DS-15, American Dental Systems, Deutschland). Anschließend erfolgten die konventionelle Abformung der Implantatpositionen und deren Weiterleitung in das dentale Labor. Das postoperative Röntgenbild zeigt die Implantate in korrekter Position (Abb. 12). Am selben Tag wurde die provisorische Prothetik auf Implantatniveau festsitzend verschraubt (Abb. 13) und der Patient nach Hause entlassen. Peri- und postoperativ erfolgte eine Antibiose mit Amoxicillin/Clavulansäure 875 mg/125 mg in der Dosierung 1-0-1 über die Dauer von drei Tagen.

Abb. 8 „Ridge Preservation“ am Zahn 11 und 21 mit Auffüllen der leeren Alveole mit xenogenem Material (OsteoBiol mp3, Tecnoss) und Abdecken mit einer Kollegenmem­bran.

Abb. 9 und 10 Rekonstruktion der vollständig resorbierten vestibulären Alveolenwand mit einer xenogenen kortikalen Lamina (OsteoBiol Lamina soft, Tecnoss), die in die präparierte Weichteiltasche eingeschoben wird.

Abb. 9 und 10 Rekonstruktion der vollständig resorbierten vestibulären Alveolenwand mit einer xenogenen kortikalen Lamina (OsteoBiol Lamina soft), die in die präparierte Weichteiltasche eingeschoben wird.

Abb. 11 Koronale Reposition des weit unterminierten Weich­teillappens Regio 12−22 und fixieren des Lappens in koronaler Position mit nach palatinal überkreuzten Haltenähten.

Abb. 12 Postoperative Röntgendiagnostik (OPG) der Implantate 12 und 22 in situ und unter Sofortbelastung.

Abb. 13 Provisorische prothetische Versorgung am Operationstag.

Heilung und Verlauf

Der postoperative Heilungsverlauf zeigte sich unauffällig. Wundkontrolle und Fadenzug erfolgten nach zehn Tagen und zeigten stabile Verhältnisse. Nach sechsmonatiger Einheilzeit erfolgte die Eingliederung der finalen, festsitzenden Prothetik (Zahntechniker: Bastian Wagner). Diese wurde − wie schon das Provisorium − auf Implantatniveau verschraubt, bei stabilen und gut ausgeformten Gewebeverhältnissen (Abb. 14 bis 17). Durch die erfolgreiche Maßnahme fasste der Patient nach langer Zeit fehlender dentaler Versorgung Vertrauen, sodass im weiteren Verlauf das Gebiss im Ober- und Unterkiefer schrittweise weiter konservierend, implantologisch und prothetisch saniert werden konnte. Die parodontale Begleittherapie wurde engmaschig weitergeführt. Die Röntgenbilder im Verlauf über zwei Jahre sowie die enoralen Fotos zeigen ossär wie weichgewebig auch mittelfristig stabile und ästhetisch ansprechende Verhältnisse (Abb. 18 bis 21).

Abb. 14 Weichgewebiges Implantatlager nach Abheilung.

Abb. 15 bis 17 Finale prothetische Versorgung Regio 12−22.

Abb. 15 bis 17 Finale prothetische Versorgung Regio 12−22.

Abb. 15 bis 17 Finale prothetische Versorgung Regio 12−22.

Vervollständigend soll erwähnt sein, dass unser Konzept grundsätzlich auch die Aufklärung über ein zusätzlich einzubringendes Bindegewebetransplantat vom Gaumen beinhaltet. In Fällen mit sehr dünnem Gingivatyp kann ein solches Bindegewebetransplantat zeitgleich in die epiperiostal präparierte Tasche eingebracht werden. Auch besteht damit die Option, bei stärkerer Gewebeschrumpfung in der Abheilphase sekundär ein Bindegewebetransplantat durch ein minimales Gewebetrauma über einen sulkulären Zugang einzufügen. Nach eigener Erfahrung ist dies jedoch nur selten notwendig, da sich das Weichgewebe durch die sofortige Stützung der Krone im identischen Emergenzprofil des extrahierten Zahnes sehr gut stabilisiert. Im vorliegenden Fall ist jedoch aufgrund der hervorragend abgeheilten Weich- und Hartgewebe­situation auch langfristig ein stabiles Ergebnis zu erwarten.

Abb. 18 OPG 1 Jahr postoperativ mit stabil rekonstruiertem Knochenniveau auf Höhe der Nachbarzähne.

Abb. 19 OPG 2 Jahre postoperativ mit weiterhin stabil rekonstruiertem Knochenniveau ohne Veränderung zu den Voraufnahmen.

Abb. 20 Lächeln des rekonstruierten Patienten 2 Jahre postoperativ.

Abb. 21 Finale Prothetik mit stabilen und ästhetisch ansprechenden Verhältnissen zwei Jahre postoperativ.

Fazit

Auch bei ausgedehnt defizienten Weich- und Hartgeweben kann im Rahmen eines Sofortbelastungskonzepts im Sinn des „All in one Go“-Konzeptes die zeitgleiche Rekonstruktion des Knochen- und Gingivaniveaus unter abgestimmter Kombination unterschiedlicher Rekonstruktionsverfahren erfolgreich umgesetzt werden. Der Vorteil des Konzepts liegt neben der sofort wiederhergestellten Ästhetik, Kaufunktion und Phonetik im Erhalt der noch bestehenden und auch der wieder aufgebauten Knochen- und Weichgewebestruktur. Gerade diese Gewebestabilisierung durch das Implantat selbst und durch eine provisorische Prothetik mit korrekt passendem Emergenzprofil macht die Sofortrekonstruktion zu einer wertvollen Therapieoption und Alternative zum klassischen mehrzeitigen Vorgehen.

Ein Beitrag von Prof. Dr. Dr. Florian Stelzle, Höhenkirchen und Dr. Mathias Kühn, München

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de