Im Rahmen oralchirurgischer Eingriffe kann es auch zu Komplikationen kommen. Häufig beschriebene Komplikationen sind Infektionen im Sinne von Abszessen, Alveolitiden, Osteomyelitiden oder Sinusitiden. In einer retrospektiven Studie wurde erhoben, wie viele Patienten sich im Jahr 2016 in der Ambulanz der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – Klinik für Oralchirurgie der Universität Zürich aufgrund einer postoperativen Infektion nach einem oralchirurgischen Eingriff vorstellten. In diesem Zusammenhang galt das Hauptinteresse der Korrelation zwischen dem Auftreten einer Infektion und der prä- beziehungsweise postoperativen Antibiotikagabe. Im Weiteren wurden der Zeitraum des Auftretens, die Art der Komplikation, die Heilungszeit und verschiedene Einflussfaktoren untersucht. Das Ziel bestand darin, Risikofaktoren zu definieren, die zu einem vermehrten Auftreten von postoperativen Infekten führen können. Zusätzlich wurde der Effekt diverser Einflussfaktoren auf den Heilungsverlauf der Infektion betrachtet.

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Einleitung

Unter einer Infektion versteht man die aktive oder passive Invasion, den Verbleib und die Vermehrung von Krankheitserregern in einem Wirt. Eine Infektion kann als mögliche Komplikation nach einem oralchirurgischen Eingriff auftreten²⁶. Die Häufigkeit postoperativer Infektionen ist je nach Eingriffsart unterschiedlich². Um das Risiko von Infektionen zu senken, gibt es neben einer minimalinvasiven Operationstechnik oder dem Einsatz antiseptischer Mundspüllösungen weitere in der Literatur diskutierte Möglichkeiten wie zum Beispiel die Gabe von Antibiotika oder Cortisonpräparaten^14,28. Sowohl Antibiotika als auch Cortison werden nicht standardmäßig bei jedem Eingriff empfohlen, insbesondere nicht, wenn es sich um kleine chirurgische Eingriffe bei Patienten mit gutem Allgemeinzustand handelt². Bei bestimmten Allgemeinerkrankungen und Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Immunsuppression, Radiatio im Kopf-Hals-Bereich, Chemotherapie, HIV-Infektion, chronischer Alkoholabusus, Drogen­abu­sus, starkes Rauchen oder Asthma bronchiale kann eine präoperative Antibiotikagabe erforderlich sein¹.

Die Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – Klinik für Oralchirurgie der Universität Zürich verzeich­net jährlich viele Notfallpatienten, die sich aufgrund intraoraler Infektionen vorstellen. In diese Studie wurden alle Patienten einbezogen, welche die Klinik im Jahr 2016 wegen einer postoperativen Infektion nach einem oralchirurgischen Eingriff aufsuchten. Das Haupt­interesse galt dem Zusammenhang zwischen verschie­denen Einflussfaktoren wie prä- und/oder postoperative Antibiotikagabe, Alkoholkonsum, Rauchen, Diabetes sowie Alter und Geschlecht. Im Weiteren wurden der Zeitpunkt des Auftretens einer Infektion, die Therapiedauer, die Art der Komplikation, die Häufigkeit von Nervenschäden, durchgeführte mikrobiologische Untersuchungen und die Art der Bildgebung bei auftretenden Infekten untersucht.

Material und Methoden

Studiendesign

Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine retrospektive Datenerhebung, die alle Patienten umfasste, welche sich im Jahr 2016 in der Ambulanz der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – Klinik für Oralchirurgie der Universität Zürich aufgrund einer postoperativen Infektion vorgestellt und ihr schriftliches Einverständnis zur Verwendung von Patientendaten in Forschung und Lehre gegeben haben. Bei minderjährigen Patienten erfolgte die Zustimmung über die gesetzlichen Vertreter. Die Studie wurde von der Kantonalen Ethikkommission Zürich genehmigt (BASEC-Nr. 2016-01937).

6.717 Patienten wurden im Jahr 2016 in der Am­bu­lanz der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – Klinik für Oralchirurgie der Universität Zürich behandelt. Mittels einer Stichwortsuche erfolgte eine Filterung der digitalen Krankengeschichten des Pa­tientenadministrationsprogramms vitoDent (Version 2.68.008,  Vitodata, CH-Oberehringen) nach folgenden Suchwörtern: Abszess, Dentitio difficilis, Fistel, Fluktuation, Infiltrat, Ödem, perimandibulär, sub­mandibulär, submukös, Schwellung, Alveolitis sicca und Periimplantitis. Alle Krankengeschichten, die eines der Suchwörter enthielten, wurden begutachtet und nach Fällen mit postoperativen Infekten gefiltert.

Studienvariablen

Neben den demographischen Daten wie Alter und Geschlecht wurden anamnestische Daten wie Alkohol- und Tabakkonsum sowie Allgemeinerkrankungen (zum Beispiel Diabetes mellitus) erhoben. Zu den Untersuchungsgegenständen gehörten der Zusammenhang zwischen prä- und/oder postoperativer Antibiotikagabe sowie die Art des verwendeten Antibiotikums. Außerdem wurden der ursächliche Eingriff, die Art der Infektion, die Dauer zwischen Eingriff und Auftreten der Infek­tion sowie die Dauer bis zur Ausheilung der Infektion erhoben.

Statistik

Die im Patientenadministrationsprogramm vitoDent erfassten Patientendaten wurden in das Tabellenkalku­lationsprogramm Excel 2008 (Microsoft, USA) übertragen, gegliedert und verschlüsselt. Die statistische Analyse erfolgte mit der Statistiksoftware RStudio Version 1.1.383 (RStudio, USA).

Resultate

Demographische Daten

Zwischen dem 1. Januar und dem 31. Dezember 2016 wurden 6.717 Patienten in der Ambulanz der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – Klinik für Oralchirurgie der Universität Zürich behandelt. Die automatisierte Suchwortanalyse erfasste 1.461 Patienten. Deren Analyse ergab 47 Patienten (26 Männer und 21 Frauen), die sich aufgrund einer postoperativen Infektion nach einem oralchirurgischen Eingriff vorgestellt haben und die Einschlusskriterien erfüllten. Das mittlere Patienten­alter betrug 46 Jahre.

Abb. 1 Komplikationen

Abb. 2 Infektionsart

Abb. 3 Postoperative Antibiotikagabe

Abb. 4 Verschriebene Antibiotika

Deskriptive Statistik

Die ursächlichen oralchirurgischen Eingriffe der hier erfassten Infektionen wurden zu 79 Prozent extern in Zahnarztpraxen und zu 21 Prozent im Zentrum für Zahnmedizin durchgeführt. 20 Prozent der Patienten gaben einen regelmäßigen Alkoholkonsum an, 55 Prozent hatten eine positive Raucheranamnese, und 13 Prozent waren Diabetiker. 50 Prozent der Patienten mit Diabetes gaben an, zusätzlich Tabak zu konsumieren.

Von den für die Infektion ursächlichen oralchirurgischen Eingriffen waren 22 einfache Zahnextraktionen und 17 operative Zahnentfernungen (Abb. 1). Infektionen traten bei einfachen Zahnextraktionen im Durchschnitt nach 2 bis 6 Wochen und bei operativen Zahn­entfernungen nach 1 bis 2 Wochen auf. In 22 Fällen zeigte sich die postoperative Infektion in Form eines Abszesses (Abb. 2).

Bei 26 Prozent aller Patienten mit postoperativen Infektio­nen wurde vor dem Eingriff kein Antibiotikum verabreicht. In 2 Prozent der Fälle erhielten die Patienten eine präoperative Antibiose vor einer operativen Zahnentfernung, wobei bei 72 Prozent der Patienten keine Informa­tionen bezüglich einer präoperativen Einnahme vor­lagen. In 89 Prozent der Fälle wurde post operationem ein Antibiotikum eingenommen. Von den 89 Prozent post operationem verordneten Antibiotika wurden 77 Prozent erst nach einem auftretenden Infekt abgegeben (Abb. 3).

Bei den verschriebenen Antibiotika handelte es sich in 48 Prozent der Fälle um Amoxicillin, in 11 Prozent um Co-Amoxicillin und in 20 Prozent um Clindamycin (Abb. 4). 46 Prozent der Antibiotika waren bereits alio loco verschrieben worden. 54 Prozent der Patienten erhielten ein Antibiotikum in unserer Klinik, wobei in 77 Prozent der Fälle Amoxicillin, in 18 Prozent Clindamycin und in 5 Prozent Co-Amoxicillin verschrieben wurde. Von den Patienten gaben 19 Prozent eine Penicillinunverträglichkeit an.

Abb. 5 Zeitlicher Abstand zwischen Operation und Infektion

Abb. 6 Zeitraum Infektbehandlung

Der zeitliche Abstand zwischen dem oralchirurgischen Eingriff und dem Auftreten einer Infektion lag unabhängig von der Art des Eingriffs gehäuft zwischen 0 und 2 Wochen. Unterschiedliche Eingriffe zeigten sowohl unterschiedliche Häufigkeiten diverser Komplikationen als auch unterschiedliche zeitliche Verzögerungen bis zum Auftreten einer Infektion. Bei einfachen Zahnextraktionen traten 77 Prozent der Infektionen innerhalb der ersten 2 Wochen nach dem Eingriff auf und nur 9 Prozent nach 3 bis 4 Wochen. Bei operativen Zahnentfernungen zeigten sich 53 Prozent der Infektionen innerhalb der ersten 2 Wochen nach dem Eingriff und 29 Prozent nach 3 bis 4 Wochen (Abb. 5). Zeitabstände konnten in 4 Prozent der Fälle nicht erfasst werden, weil keine Angaben vonseiten des Patienten oder der Zahnarztpraxis vorlagen.

Die Therapiedauer bis zur Ausheilung ließ sich in 43 Prozent nicht ermitteln, da Patienten die Behandlung entweder bei ihrem Zahnarzt fortgesetzt haben oder zu den Folgeterminen nicht erschienen sind. Im Hinblick auf die Dauer der Therapie bis zur Ausheilung der Infektion fanden sich Unterschiede zwischen einfachen Zahnextraktionen und operativen Zahnentfernungen. Nach einfachen Zahnextraktionen dauerte die Therapie bis zur Ausheilung der Infektion in den meisten Fällen 2 bis 6 Wochen, während bei Infektionen nach operativen Zahnentfernungen häufiger eine Dauer von 0 bis 2 Wochen ermittelt wurde (Abb. 6).

Bezüglich der Infektionsart zeigten die Resultate deutliche Unterschiede in der Abheilungsdauer. Eine Alveolitis sicca musste tendenziell länger therapiert werden als ein Abszess. Bis zur Abheilung einer Alveo­litis sicca dauerte es in 60 Prozent der Fälle 2 bis 6 Wochen und nur in 10 Prozent 1 bis 2 Wochen. Bei einem Abszess hingegen wurde in 53 Prozent der Fälle innerhalb von 2 Wochen eine Heilung erzielt, und lediglich in 20 Prozent der Fälle musste 2 bis 6 Wochen behandelt werden. Die Dauer der Therapie verlängerte sich in der Altersgruppe der 40- bis 60-Jährigen im Vergleich zu den 20- bis 40-Jährigen, aber hinsichtlich des Geschlechts wurde kein Unterschied festgestellt.

Bei Rauchern ergab sich innerhalb der ersten bis zweiten Woche nach Auftreten einer Infektion eine 2,5-mal längere Heilungszeit als bei Nichtrauchern. Diabetiker zeigten ebenfalls eine verlängerte Heilungszeit im Vergleich zu Patienten ohne Diabeteserkrankung. Bei 33 Prozent der Diabetespatienten erfolgte eine Heilung erst nach mehr als 6 Wochen. Zusätzlich zu den postoperativen Infektionen ließ sich in sechs Fällen eine postoperative Nervschädigung nachweisen (Tab. 1). Die erfassten und in unserer Klinik nachkon­trollierten Nervschädigungen verliefen regredient innerhalb der Behandlungsdauer; drei Patienten wurden von ihrem Zahnarzt weiterbetreut.

Bei 17Prozent der postoperativen Infektionen erfolgte ein bakteriologischer Abstrich. Dies führte in 25Prozent der Fälle aufgrund des Antibiogramms zu einem Wechsel des Antibiotikums.

Diskussion

Das Ziel dieser retrospektiven Studie war es, die Art und Häufigkeit der im Jahr 2016 in der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – Klinik für Oralchirurgie der Universität Zürich behandelten postoperativen Infekte zu erheben. Zu den Untersuchungsgegenständen gehörten die Art der postoperativen Infektion, die Zeitdauer bis zum Auftreten der Infektion und die Dauer der Therapie. Des Weiteren wurden mögliche Einfluss­faktoren wie Antibiotikatherapie, Alkoholkonsum, Rauchen, Diabetes, Alter und Geschlecht analysiert.

Postoperative Infektionen sind häufige Komplikatio­nen nach oralchirurgischen Eingriffen⁶. Statistisch gehäuft treten postoperative Infekte in einem hohen Alter und bei männlichen Patienten auf^19,20. Auch Rauchen erhöht das Infektionsrisiko und die Heilungszeit. Re­gel­mäßiger Tabakkonsum führt zu einer gesteigerten Thrombozytenadhäsion, und die Katecholaminfreisetzung hat einen vasokonstriktorischen Effekt zur Folge, was insbesondere in der Peripherie die Gewebedurchblutung vermindert^3,12. Diabetes mellitus ist ein weiterer Risikofaktor für postoperative Infektionen. Vor allem die Hyperglykämie führt zu Wundheilungsstörungen. Langfristig kann es zu Gefäß- und Nervschädigungen sowie zu einer verminderten Immunabwehr mit einer verzögerten oder gestörten Wundheilung kommen^13,17,25.

Die vorliegende Studie zeigt, dass Komplikationen nach einfachen Zahnentfernungen vorrangig in Form einer Alveolitis sicca und nach operativen Zahnent­fernungen primär als Abszesse auftreten. Studien anderer Arbeitsgruppen haben teilweise andere Häufigkeiten nach operativen Zahnentfernungen ergeben und die Alveolitis sicca als häufigste Komplikation identifiziert^4,7. Eine Alveolitis sicca beschreibt den Zustand einer Wundheilungsstörung, bei der Knochen in der Alveole freiliegt, ohne dass dieser von einem intakten Koagulum oder von Schleimhaut bedeckt ist. Unter ei­nem Abszess hingegen versteht man eine Infektion, die sich durch eine Eiteransammlung im Gewebe äußert.

Zur Behandlung einer Alveolitis sicca werden in der Literatur verschiedene Therapiemöglichkeiten beschrieben. Neben der Reinigung der Alveole mittels Natriumchlorid und Jod lässt sich eine Wundrevision mittels rotierender Instrumente durchführen²³. Die Applikation lokaler Analgetika und Antiseptika (IVD, Socketol, Apernyl, Leukase) wird ebenfalls empfohlen²⁷. Je nach Situation kann ein primärer Wundverschluss nach einer Wundrevision die Heilung begünstigen. Wenn es sich um einen Abszess handelt, wird einerseits zur Eröffnung mit anschließender Drainage und andererseits zur Beseitigung der Infektursache geraten¹⁸. Liegt eine lokalisierte Infektion vor, bei der sich durch die Drainage Pus entleert, so ist es möglich, auf eine zusätzliche Antibiotikatherapie zu verzichten, sofern keine allgemeinmedizinischen Risikofaktoren bestehen¹.

Eine antibiotische Therapie kann bei folgenden Zuständen bereits vor der chirurgischen Intervention im Fall eines odontogenen Infektes erforderlich sein: redu­zierter Allgemeinzustand, immunologische Störung, lokale Störung des Knochenstoffwechsels, Ausbreitungs­tendenz der Infektion, vorangegangene chirurgische Maßnahme mit erhöhtem Infektionsrisiko oder erfolglose chirurgische Intervention bei einer Komplikation. Keine Indikation für eine Antibiotikabehandlung stellen Infekte dar, bei denen eine lokale Behandlung ausreichend ist^1,10,11,24. Durch den hemmenden Einfluss auf den Stoffwechsel von Mikroorganismen senken Antibiotika die Infektionsrate^5,9,16,21,29. Aufgrund der häufig auftretenden Nebenwirkungen von Antibiotika wie Aller­gien, Störung der Darmflora, Pilzinfektionen oder pseudomembranöse Kolitiden²² und der stetigen Resistenzgefahr²⁰ ist von einer routinemäßigen Verschreibung abzusehen². In Ausnahmefällen und in Ab­sprache mit dem behandelnden Arzt können Indikationen für eine prophylaktische Verabreichung gegeben sein²⁰.

In 72 Prozent der Patientenfälle unserer Studie gab es keine Angaben zur Prämedikation, da der ursächliche oralchirurgische Eingriff von einem externen Zahnarzt durchgeführt wurde. Bei den post operationem in unserer Klink verschriebenen Antibiotika handelte es sich in 77 Prozent der Fälle um Amoxicillin. Liegt eine Indikation zur Antibiotikatherapie vor, wird bei Abszessen, Infil­traten und ambulanten oralchirurgischen Eingriffen Aminopenicillin in Kombination mit einem Betalaktamaseinhibitor empfohlen. Im Fall einer Penicillinallergie kann alternativ Clindamycin zum Einsatz kommen^8,15.

Da die vorliegende Studie eine retrospektive Untersuchung mit multiplen Einflussfaktoren ist, müssen die Ergebnisse als Tendenzen betrachtet werden. Die Resultate sind in zahlreichen Punkten konform mit der aktuellen Literatur, was beispielsweise in Bezug auf die verlängerte Heilungszeit bei Rauchern und Diabe­tikern sowie das häufigere Auftreten postoperativer Infektionen im höheren Alter und bei männlichen Patienten gilt. Aufbauend auf dieser Studie soll eine prospektive Analyse gezielter Patientengruppen er­folgen. Im Rahmen der zunehmenden Digitalisierung ist die Entwicklung von Softwarewerkzeugen von Interesse, um die Auswertung großer Patientenanzahlen möglich zu machen. Dies erfordert die volldigitale Erfassung von Patientenparametern und der vorgenommenen Behandlung. Somit wäre die anonyme Analyse der standardmäßig erfassten Daten wesentlich größerer Patientengruppen (Big Data) mit überschaubarem Aufwand möglich. Klinisch relevante Einflussfaktoren auf verschiedenste Fragestellungen würden sich effektiv analysieren lassen.

Resümee

Zusammenfassend zeigen die Ergebnisse dieser Studie, dass nach einfachen Zahnextraktionen im Vergleich zu operativen Zahnentfernungen zeitlich früher mit einer postoperativen Infektion zu rechnen ist. Es ergab sich auch, dass die Therapiedauer bis zur Ausheilung einer bestehenden Infektion bei einfachen Zahnextraktionen länger als bei operativen Zahnentfernungen war. Bei ein­fachen Zahnextraktionen trat vorrangig eine Alveolitis sicca, bei operativen Zahnentfernungen eine Abszessbildung auf. Der Heilungsverlauf einer postoperativen Infektion dauerte bei älteren Patienten länger als bei jüngeren. Zur Infektbehandlung war Amoxicillin das Antibiotikum der Wahl.

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de

Ein Beitrag von Dr. Gabriel Bosch, Sabrina Steinmeier, Prof. Dr. Bernd Stadlinger, Prof. Dr. Martin Rücker und Dr. Barbara Giacomelli, alle Zürich, Schweiz

Das Titelbild zeigt eine Alveolitis sicca drei Tage nach Entfernung des Zahns 35; dehiszenter Knochen im krestalen Bereich.