Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist nur eine Schlafstörung unter vielen, die Auswirkungen auf die orale Gesundheit haben kann. Eine Identifizierung der damit assoziierten zahnärztlichen Befunde, um Beispiel vermehrter Zahnverschleiß, hilft bei der Früherkennung dieser Atmungsstörungen, die aber abschließend durch Schlafmediziner diagnostiziert werden müssen. Zusätzlich kommt Zahnärzten bei der Behandlung dieser schlafbezogenen Atmungsstörung (SBAS) mit Unterkieferprotrusionsschiene (UPS) eine besondere Rolle zu. In seinem Beitrag für die Quintessenz Zahnmedizin 5/2023 beschreibt Autor Dr. Horst Kares den Ablauf einer UPS-Therapie und auf welche Nebeneffekte dabei zu achten ist. Über die ausführliche zahnärztliche Diagnostik und Aufklärung findet eine Risikobewertung für das stomatognathe System statt, um medizinische Wirkung und Nebenwirkungen der UPS gegeneinander abzuwägen. Je stärker der Effekt der UPS auf die OSA durch einen vermehrten Vorschub ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit für Nebenwirkungen. Das Management von Schmerzen sowie dentalen und okklusalen Veränderungen im Zuge einer UPS-Therapie wird in Anlehnung an die aktuelle S1-Leitlinie von 2021 der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fach-gesellschaften e. V. (AWMF) beschrieben.

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Einführung

Wir verbringen etwa ein Drittel unserer Lebenszeit im Schlaf. Dieser natürliche Vorgang dient der körperlichen und seelischen Regeneration von den energieintensiven Tätigkeiten am Tag. Schlaf wirkt stimmungsaufhellend, immunstimulierend und steigert die Gedächtniskonsolidierung. Leider leiden einige unter uns an Schlafstörungen, die die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen können. Die meisten Schlafstörungen sollten von Ärzten diagnostiziert und behandelt werden, allerdings ist es für den Zahnarzt therapeutisch von Nutzen, die vielen Verbindungen zum orofazialen Bereich zu erkennen. In der Zahnmedizin werden wir täglich mit den Folgen von Schlafbruxismus (SB) auf die Zahnsubstanz konfrontiert, beispielsweise bei Attritionen oder keilförmigen Defekten. Andere mögliche Folgen von schwerem SB sind Odontalgien, Myalgien oder Kopfschmerzen assoziiert mit kraniomandibulären Dysfunktionen (CMD)¹¹. Nichtschmerzhafte Folgen von nächtlichem Zähneknirschen- oder pressen können sein: Veränderungen an den Weichgeweben, Zahnwanderungen oder Diskusverlagerungen. Wenn Schlafstörungen durch eine eingeschränkte Nasenatmung entstehen, kann die daraus resultierende Mundatmung Beschwerden an der Mundschleimhaut oder dem Parodontium auslösen. Störungen der oralen Befeuchtung können sowohl die Schlafqualität als auch die Mundgesundheit beeinträchtigen. Einschlaf- und Durchschlafstörungen im Rahmen einer Insomnie führen häufig dazu, dass unsere Patienten am nächsten Tag schmerzempfindlicher werden durch eine Beeinträchtigung des körpereigenen Opioidsystems sowie andere Mechanismen¹³. Eine Störung der Schlafarchitektur mit einer Reduzierung von Tiefschlaf führt zu einer Reduzierung der allgemeinen Schmerzschwelle und Zahnbehandlungen werden dadurch unter Umständen unangenehmer für die Patienten.

Die Verknüpfung von zahnärztlichen Befunden mit möglichen Störungen im Schlaf begründet eine neue Fachrichtung in der Zahnmedizin, die Zahnärztliche Schlafmedizin (ZSM)⁸. Hier wird den Zusammenhängen zwischen orofazialen Befunden und obstruktiver Schlafapnoe (OSA) besondere Aufmerksamkeit geschenkt.

Zahnärztliche Symptome und OSA-assoziierte Zeichen

Etwa 70 Prozent der Menschen in Deutschland gehen mindestens einmal im Jahr zum Zahnarzt und bei den 5- bis 15-Jährigen sind es laut Zahnreport der Barmer GEK von 2011 immerhin noch 80 Prozent. Aufgrund der regelmäßigen Kontakte zu einem Großteil der Bevölkerung ergibt sich eine besondere Verantwortung für die Zahnmedizin, bei der Identifizierung von zahnärztlichen Symptomen und Zeichen einer OSA mitzuhelfen. In der Altersgruppe zwischen 40 und 80 Jahren finden sich Prävalenzen in der mittel- und schwergradigen Ausprägung der OSA von 49,7 Prozent bei Männern und 23,4 Prozent bei Frauen⁶. Somit ist das Thema Schlaf für die Bevölkerung aus gesundheitlichen, sozialen und wirtschaftlichen Gründen relevant und der Zahnarzt wird täglich damit konfrontiert. Was sind nun diese zahnärztlichen Befunde im Zusammenhang mit einer OSA?

Die zahnärztliche Anamnese kann Anhaltspunkte für den Verdacht auf eine OSA enthalten. Patienten berichten zum Beispiel über Zähneknirschen im Schlaf, kälteempfindliche Zähne, Aufbissschmerzen oder Kopfschmerzen beim Aufwachen. Bei Nachfrage wird nicht selten über lautes Schnarchen im Schlaf und manchmal sogar über Atemaussetzer geklagt, besonders in Rückenlage.

Bei der klinischen zahnärztlichen Untersuchung können Veränderungen an den Zähnen, den Weichgeweben und der Kaumuskulatur auf eine Schlafapnoe hinweisen. Nichtkariogene Zahnhartsubstanzverluste wie zum Beispiel Attritionen, Infraktionen, Höckerfrakturen, keilförmige Defekte und/oder der Verlust von Zahnrestaurationsmaterialien deuten auf einen verstärkten SB hin, möglicherweise im Zusammenhang mit einer OSA⁷. In einigen Fällen treten auch Erosionen an den Zähnen auf, die häufig eine Folge von verstärktem Reflux durch frustrane Atemanstrengungen bei einer Schlafapnoe sind. An den Weichgeweben können eine verlängerte Uvula, Rötung im Bereich des Rachens, langer Weichgaumen, vergrößerte Tonsillen, große Zunge, Impressionen am Zungenrand oder an der Wangeninnenseite und als Ausdruck funktioneller Veränderungen schmerzhafte Kaumuskeln oder Kiefergelenke ebenso auffallen wie hypertrophe Strukturen, zum Beispiel Masseter-Hypertrophien⁸. Wenn zusätzliche Befunde wie zum Beispiel eine Hypertonie und ein hoher Body-Mass-Index (BMI) vorliegen, dann kann dies den Verdacht auf eine OSA verstärken und Anlass sein für eine Überweisung zum Schlafmediziner.

Zahnärztliche Diagnostik bei der Therapie einer OSA mit UPS

Ziel der zahnärztlichen Diagnostik und Therapie vor und während der Anwendung einer Unterkieferprotrusionsschiene (UPS) sind eine Optimierung der Voraussetzungen für einen Behandlungserfolg der OSA, ein Minimieren der Risiken für das stomatognathe System sowie eine Steigerung der Adhärenz. Risiken und Chancen einer UPS-Therapie sind ärztlich und zahnärztlich interdisziplinär abzuwägen. Dabei obliegt die Abwägung über Risiken für die Anwendung der UPS und gegebenenfalls über die Indikation für vorher einzuleitende zahnärztliche Maßnahmen allein der Zahnmedizin. Diese Abwägung erfolgt nach dem Risikoprofil der für die UPS-Anwendung therapierelevanten Befunde und Befundkonstellationen in der konservierenden, prothetischen, parodontologischen und funktionstherapeutischen Zahnheilkunde⁸.

Zu den therapierelevanten Befunden in der UPS-Anwendung zählen:

• unzureichende Festigkeit des Restzahnbestands mit unzureichenden Stützzonen,
• provisorischer Zahnersatz,
• kariöse Läsionen, sanierungsbedürftige Füllungen oder andere Defekte, parodontale/periimplantäre Erkrankungen,
• Funktionsstörungen des Kauapparats: erhöhtes Risiko bei limitierenden und/oder schmerzhaften CMD und limitierender Hypomobilität des Unterkiefers bei einer Unterkieferprotrusion < 5 mm ausgehend von der maximalen Retrusion nach dreimaligem Versuch in Anlehnung an die „Diagnostic criteria for temporomandibular disorders“ (DC/TMD)¹

Das patientenindividuelle Risikoprofil dieser genannten therapierelevanten Befunde begrenzen nach zahnärztlicher Bewertung die Indikation für und die Therapie mit UPS. Daraus ergeben sich spiegelbildlich die vor und während der UPS-Therapie einzuleitenden zahnärztlichen Maßnahmen zur Minimierung der Risiken gegebenenfalls mit Anpassung der bestehenden UPS. Über mögliche, durch eine zahnärztliche Vorbehandlung bedingte Verzögerungen vor der Versorgung mit einer UPS sollte der überweisende Arzt informiert werden.

Die Aufklärung und Einwilligung des Patienten bezieht sich für den Zahnarzt im interdisziplinären Behandlungsnetzwerk zwischen Arzt und Zahnarzt ausschließlich auf Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende zahnärztliche Folgen und Risiken der Maßnahme. Ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie sowie mögliche Alternativen zur Maßnahme bedürfen des interdisziplinären Austauschs⁸.

Zahnärztliche Identifizierung und Management von Nebenwirkungen der UPS-Therapie

Die Anwendung von UPS gilt als nichtinvasives Verfahren. Dennoch können während und nach dem Tragen einer UPS im Schlaf in Abhängigkeit von der UPS-Bauart und von patientenbezogenen Faktoren Nebenwirkungen auftreten¹². Eine sorgfältige Aufklärung über Nebenwirkungen der UPS sollte durchgeführt werden und ist wesentliche Bedingung für eine gute Adhärenz des Patienten.

Nebenwirkungen können reversibel und transient kurzfristig nach Eingliederung der UPS auftreten. So ist initial mit übermäßigem Speichelfluss, in seltenen Fällen mit verstärkter Mundtrockenheit zu rechnen. Der Schienenrand kann zu Irritationen und Entzündungen der Gingiva führen. Auch können in den ersten Nächten die Zähne selbst empfindlich sein. Diese Beschwerden sind nach einer Eingewöhnungsphase schnell rückläufig beziehungsweise verschwinden nach Korrekturen an der UPS.

Kurz- bis mittelfristig kann es auch zu Spannungsgefühlen bis hin zu Schmerzen in der Kaumuskulatur und im Bereich der Kiefergelenke kommen. Diese Beschwerden sind auf die Protrusion des Unterkiefers über mehrere Stunden in der Nacht zurückzuführen. Die Art dieser Beschwerden ähnelt den Symptomen einer klassischen CMD. Im Allgemeinen sind die Schmerzen nach längerer Tragezeit rückläufig. Patienten, die schon vor der UPS-Therapie CMD-Symptome oder -Zeichen aufwiesen, erfahren meistens keine signifikante Exazerbation ihrer Beschwerden, wenn die Startposition entsprechend patientenorientiert gewählt wird. Um diese CMD-Beschwerden zu reduzieren oder sogar zu vermeiden, sollen begleitende Maßnahmen wie Kiefergymnastik, Physiotherapie, der temporäre Einsatz von frontalen Aufbissen oder Medikamenten angewendet werden.

Abb. 1a und b Okklusionsprotokoll links vor (a) und nach (b) einem Jahr Behandlung mit Unterkieferprotrusionsschiene (UPS) mit einem leicht posterior offenen Biss rechts (Trios, Fa. 3Shape, Düsseldorf)
Horst Kares/Saarbrücken

Abb. 1a und b Okklusionsprotokoll links vor (a) und nach (b) einem Jahr Behandlung mit Unterkieferprotrusionsschiene (UPS) mit einem leicht posterior offenen Biss rechts (Trios, Fa. 3Shape, Düsseldorf)
Horst Kares/Saarbrücken

Irreversible Veränderungen im Bereich der Zähne können Okklusion und Zahnstellung betreffen. Okklusionsstörungen können sich in einem posterior offenem Biss (POB) zeigen. Nach einer Studie von Perez et al. kam es innerhalb von zwei Jahren Tragezeit der UPS zu einer Inzidenz des POB um fast 18 Prozent⁹ (Abb. 1). Allerdings nahm knapp ein Drittel der betroffenen Patienten diese Veränderung selbst gar nicht war. Im Frontzahnbereich kann es durch Proklination der unteren Zähne und Retroklination der oberen Zähne insgesamt zu einer Verringerung des vertikalen und sagittalen Überbisses kommen (Abb. 2). Patienten mit einer Angle-Klasse-III sollten aufgrund dieser ungünstigen Nebenwirkungen diesbezüglich besonders aufgeklärt werden. In einigen Fällen können sich die Approximalkontakte der Zähne erweitern, was insbesondere bei längerer Tragedauer zu Impaktierung von Speiseresten führt⁴. Eine Änderung der UPS-Bauart, das Tragen eines Retainers tagsüber oder eine Restaurierung der Zwischenräume können entsprechende Gegenmaßnahmen sein¹². In wenigen Fällen können Nebenwirkungen wie zum Beispiel persistierende CMD-Symptome, Änderung der Zahnstellung oder der Okklusion, anhaltende Mundtrockenheit sowie parodontale Probleme zum Abbruch der UPS-Therapie führen. Erheblich häufiger wurde die UPS-Therapie allerdings wegen persistierender OSA-Symptome beendet⁹.

Neben der positiven medizinischen Wirkung der UPS-Therapie auf die OSA und das Schnarchen konnten auch günstige zahnmedizinische Effekte wie eine Reduktion der Bruxismus-Episoden im Schlaf nachgewiesen werden¹⁰. Dies wirkte sich wiederum positiv auf die damit assoziierten Zahnhartsubstanzverluste, morgendlichen Kopfschmerzen und anderen orofazialen Schmerzen aus⁵.

Abb. 2a und b Zahnstellungsänderungen der Frontzähne nach 2-jähriger UPS-Behandlung sind blau eingefärbt. Es findet eine Retroklination der Oberkieferfrontzähne und eine Proklination der Unter­kieferfrontzähne statt (S300ARTI, Fa. Zirkonzahn, Gais, Südtirol/Italien (a) und OnyxCeph, Fa. Image Instruments, Chemnitz (b)
Anton Kares

Abb. 2a und b Zahnstellungsänderungen der Frontzähne nach 2-jähriger UPS-Behandlung sind blau eingefärbt. Es findet eine Retroklination der Oberkieferfrontzähne und eine Proklination der Unter­kieferfrontzähne statt (S300ARTI, Fa. Zirkonzahn, Gais, Südtirol/Italien (a) und OnyxCeph, Fa. Image Instruments, Chemnitz (b)
Anton Kares

Bedeutung der Kiefergymnastik bei UPS-Anwendung

Um Schmerzen im Bereich der Kiefermuskulatur und der -gelenke zu vermeiden oder zu reduzieren und um somit die Adhärenz zu erhöhen, sollten kiefergymnastische Verfahren vorgeführt und eingeübt werden³. Diese sollten morgens nach dem Herausnehmen und abends vor dem Einsetzen der UPS sowie nach Bedarf häufiger durchgeführt werden. Wichtiger Effekt ist auch eine Verbesserung der Wahrnehmung von Zahnkontakten im Seitenzahnbereich, was zu einem leichteren Wiederauffinden der ursprünglichen Bissposition führt⁸ (Abb. 3).

Abb. 3a bis f Hinweise zur Kiefergymnastik bei der UPS-Anwendung jeweils 5-mal morgens und abends: Kiefer mit der Zungenspitze am Gaumen öffnen (a), Unterkiefer gegen Druck nach rechts (b), Unterkiefer gegen Druck nach links (c), Kiefer gegen Druck öffnen (d), Kieferdehnung (e), Unterkiefer zurückführen in die ursprüngliche Bissposition (f).
Horst Kares

Abb. 3a bis f Hinweise zur Kiefergymnastik bei der UPS-Anwendung jeweils 5-mal morgens und abends: Kiefer mit der Zungenspitze am Gaumen öffnen (a), Unterkiefer gegen Druck nach rechts (b), Unterkiefer gegen Druck nach links (c), Kiefer gegen Druck öffnen (d), Kieferdehnung (e), Unterkiefer zurückführen in die ursprüngliche Bissposition (f).
Horst Kares

Abb. 3a bis f Hinweise zur Kiefergymnastik bei der UPS-Anwendung jeweils 5-mal morgens und abends: Kiefer mit der Zungenspitze am Gaumen öffnen (a), Unterkiefer gegen Druck nach rechts (b), Unterkiefer gegen Druck nach links (c), Kiefer gegen Druck öffnen (d), Kieferdehnung (e), Unterkiefer zurückführen in die ursprüngliche Bissposition (f).
Horst Kares

Abb. 3a bis f Hinweise zur Kiefergymnastik bei der UPS-Anwendung jeweils 5-mal morgens und abends: Kiefer mit der Zungenspitze am Gaumen öffnen (a), Unterkiefer gegen Druck nach rechts (b), Unterkiefer gegen Druck nach links (c), Kiefer gegen Druck öffnen (d), Kieferdehnung (e), Unterkiefer zurückführen in die ursprüngliche Bissposition (f).
Horst Kares

Abb. 3a bis f Hinweise zur Kiefergymnastik bei der UPS-Anwendung jeweils 5-mal morgens und abends: Kiefer mit der Zungenspitze am Gaumen öffnen (a), Unterkiefer gegen Druck nach rechts (b), Unterkiefer gegen Druck nach links (c), Kiefer gegen Druck öffnen (d), Kieferdehnung (e), Unterkiefer zurückführen in die ursprüngliche Bissposition (f).
Horst Kares

Abb. 3a bis f Hinweise zur Kiefergymnastik bei der UPS-Anwendung jeweils 5-mal morgens und abends: Kiefer mit der Zungenspitze am Gaumen öffnen (a), Unterkiefer gegen Druck nach rechts (b), Unterkiefer gegen Druck nach links (c), Kiefer gegen Druck öffnen (d), Kieferdehnung (e), Unterkiefer zurückführen in die ursprüngliche Bissposition (f).
Horst Kares

Zusammenfassung

Schlafstörungen sind relevant für den klinischen Alltag in der Zahnarztpraxis und insbesondere die OSA ist häufig assoziiert mit SB und Zahnverschleiß. Es ist deshalb sinnvoll, vor jeder Bruxismus-Therapie mit Okklusionsschienen eine Risikobewertung für eine OSA mit einem validierten Screening-Instrument durchzuführen (zum Beispiel STOP-BANG-Fragebogen)².

Wenn die Diagnose OSA durch den Schlafmediziner gestellt wird, kann der Zahnarzt diese in vielen Fällen mit einer UPS erfolgreich behandeln, gleichzeitig die Zähne vor weiterem Abrieb schützen und den Bruxismus reduzieren. Eine patientenindividualisierte Betrachtung hinsichtlich der Bauart der UPS, UPS-Startposition sowie vertikalen Sperrung trägt zur Reduktion der unerwünschten zahnmedizinischen Nebenwirkungen bei. Eine intensive Schulung zu diesem Thema findet im Rahmen des „Curriculums Zahnärztliche Schlafmedizin“ bei der Akademie Praxis und Wissenschaft (APW) in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für Zahnärztliche Schlafmedizin (DGZS) statt.

Ein Beitrag von Dr. Horst Kares, Saarbrücken

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de