Antworten im Antrag sollten mit Patientenakte übereinstimmen

Fallstricke bei Zahnzusatzversicherungen – Gabriele Bengel mit Expertentipps (1)

Zahnzusatzversicherungen, kurz ZZV, erfreuen sich anhaltender Beliebtheit. Aber nicht immer bekommt der Patient das erstattet, was er sich bei Abschluss der Versicherung erhofft hat, und dann kommt er mit seinem Ärger auch in die Praxis. Denn es gibt diverse Fallstricke – vom richtigen Tarif bis zum korrekt ausgefüllten Antrag. Worauf man gerade bei den Antragsfragen achten muss, erklärt der folgende Beitrag.

Will Ihr Patient eine leistungsstarke Zahnzusatzversicherung abschließen, muss er in aller Regel ein paar Fragen zum Zustand seiner Zähne beantworten. Nur wenige Versicherer, wie zum Beispiel ERGO Direkt, R+V und uniVersa – verzichten darauf und nehmen jeden Antragsteller an. Allerdings bedeutet das nicht, dass alles versichert wird. Die Leistungseinschränkungen und Ausschlüsse findet Ihr Patient im Kleingedruckten – sofern er sich das durchliest. Spätestens im Behandlungsfall merkt er, wie gut oder lückenhaft sein Versicherungsschutz ist.

Unterschiedliche Fragen – unterschiedliche Annahmerichtlinien

Grundsätzlich entscheidet jeder Versicherer, welche Risiken er ohne Erschwernisse annehmen will, welche er nur mit erhöhtem Beitrag oder bestimmten Leistungsausschlüssen annimmt und welche er komplett ablehnt. Dementsprechend stellt jeder Versicherer seine eigenen Antragsfragen zusammen. In der Vergangenheit war es oft so, dass Versicherer detailliert nachgefragt haben und zum Beispiel nicht nur die Anzahl von vorhandenen Teilkronen, Kronen und Brücken wissen wollten, sondern auch deren Alter. Damit waren viele Patienten überfordert und wandten sich hilfesuchend an ihren Zahnarzt. Zwischenzeitlich haben viele Versicherer die Fragen vereinfacht. Damit wollen sie nicht nur dem Antragsteller entgegenkommen. Sie wollen auch die Bearbeitung der Anträge vereinfachen und möglichst vieles vollmaschinell abarbeiten.

Häufig gestellte Fragen – von PA bis CMD

Eine wichtige Frage bei Zahnzusatzversicherungen lautet: „Besteht oder bestand in den letzten drei Jahren eine Zahnbetterkrankung (z.B. Parodontitis, Gingivitis)?“ Viele Patienten beantworten die Frage mit „nein“, da sie ganz sicher sind, dass die PA-Behandlung schon vor fünf Jahren stattfand. Achtung! Der Versicherer fragt nicht, ob eine Behandlung stattgefunden hat. Er will wissen, ob eine Parodontitis besteht beziehungsweise bestand. Das ist ein großer Unterschied. Da Parodontitis häufig als chronische Erkrankung dauerhaft in der Patientenakte geführt wird, besteht sie. Unabhängig davon, wann sie zuletzt behandelt wurde.

Parodontitis ist für viele Versicherer ein Grund, den Antrag abzulehnen. Dabei spielt es keine Rolle, wie ausgeprägt die Erkrankung ist. Nur ein Versicherer bietet bei Parodontitis eine Einzelfallprüfung an. Dazu verlangt er zusammen mit dem Antrag einen aktuellen Parodontalstatus mit Angabe der Tiefe der Zahnfleischtaschen.

Die Frage, wie viele Zähne fehlen, ist ebenfalls ganz entscheidend. Üblicherweise lehnen Versicherer Antragsteller komplett ab, wenn mehr als drei Zähne fehlen und noch nicht ersetzt sind.

Gabriele Bengel Todentta (Foto: Die Fotografen in Esslingen)
Gabriele Bengel war viele Jahre bei einer privaten Krankenversicherung für Vertrags- und Leistungsfallmanagement verantwortlich und hat in der Tarifentwicklung mitgewirkt. Außerdem war sie Mitglied im Verwaltungsrat einer gesetzlichen Krankenkasse. Sie hat detaillierte Kenntnisse über das Gesundheitssystem und ist anerkannte Spezialistin auf dem Gebiet der Zahnzusatzversicherungen.

Gabriele Bengel ist Mitbegründerin und Geschäftsführerin der to:dent.ta GmbH, die im Internet ein Vergleichsportal bietet, das nur leistungsstarke Zahnzusatzversicherungen anzeigt, die strenge Qualitätskriterien erfüllen (Top-Dental-Tarife unter www.todentta.de). Außerdem bietet das Unternehmen Patienten und Zahnarztpraxen an, gezielt die Zahnzusatzversicherung zu vermitteln, die optimal zum Zahnzustand und dem individuellen Zahn-Risiko passt. Kontakt zur Autorin unter gabriele.bengel@todentta.de.

Seit Inkrafttreten der zahnärztlichen Heilmittel-Richtlinie gibt es einen weiteren Fallstrick für Ihre Patienten. In etlichen Anträgen wird nachgefragt, ob funktionsanalytische Maßnahmen durchgeführt wurden, ob eine Schienentherapie angeraten ist, eine Knirscherschiene getragen wird oder eine CMD festgestellt wurde. Patienten geben häufig nur an, sie würden eine Knirscherschiene tragen. Genaueres wissen sie nicht. Im Behandlungsfall stellt sich dann manchmal heraus, dass der Zahnarzt vor Antragstellung schon einmal Physiotherapie aufgrund der Indikationsgruppe CD 1 oder CD 2 verordnet hat. Damit waren die Angaben im Antrag fehlerhaft. Fachleute, die sich mit Zahnzusatzversicherungen auskennen, stellen daher im Rahmen des Beratungsgesprächs immer die Kontrollfrage, ob die Praxis schon mal Physiotherapie verordnet hat, und begnügen sich nicht mit der Angabe „habe Knirscherschiene“.

Falsche Angaben können Versicherungsschutz kosten

Stellt der Versicherer im Behandlungsfall fest, dass der Versicherungsnehmer die Antragsfragen falsch beantwortet hat, kann dies gravierende Folgen haben. Der Versicherer kann bei Vorsatz und grober Fahrlässigkeit vom Vertrag zurücktreten. Und zwar dann, wenn er den Vertrag bei Kenntnis des tatsächlichen Gebisszustandes nicht geschlossen hätte.

Fragt der Versicherer im Antrag also ausdrücklich nach CMD – wie zum Beispiel die Bayerische – und Ihr Patient verneint die Frage, weil ihm das gar nicht bewusst ist, dass Ihre Verordnung von Physiotherapie auf dieser Diagnose beruhte, verliert er den Vertrag sofort. Stuft der Versicherer die Falschangabe als „leichte“ Fahrlässigkeit ein, kann er den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen.

Hätte der Versicherer bei Kenntnis des Gebisszustands den Vertrag zu besonderen Konditionen angenommen – zum Beispiel mit einem Leistungsausschluss für Schienentherapien – ist er verpflichtet, dieses Angebot im Nachhinein rückwirkend ab Vertragsbeginn zu machen.

Ratgeber für die Patienten

Worauf bei Zahnzusatzversicherungen zu achten ist, erläutert ein neuer, übersichtlicher und kompakter Ratgeber. Auf wenigen Seiten erklärt er, welche Leistungsbereiche moderne Zahnzusatzversicherungen abdecken, was unter Wartezeit und Zahnstaffel zu verstehen ist und worauf man bei der Auswahl der Tarife achten sollte. Eine Leseprobe finden Sie unter https://www.ratgeber-zahnzusatzversicherung.de/leseprobe.php. Zahnarztpraxen können den Ratgeber kostenfrei für ihre Patienten bestellen bei to:dent.ta GmbH, E-Mail beratung@todentta.de, oder per Fax 0711/94596182.

Fallstricke umgehen

Will Ihr Patient beim Antrag auf Zahnzusatzversicherung auf Nummer sicher gehen, wird er Sie um Unterstützung bitten und nachfragen, was denn in seiner Patientenakte dokumentiert ist. Sie brauchen dazu keine langwierigen Ausarbeitungen oder Berichte erstellen. Die Aufklärung über Anzahl der fehlenden Zähne, Parodontitis und CMD reichen für die meisten leistungsstarken Zahntarife aus.

Gabriele Bengel, Esslingen

(wird fortgesetzt)

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