Leistungsausschlüsse – genauer Blick ins Kleingedruckte lohnt

Zahnzusatzversicherungen boomen, wie auch die neuesten Zahlen des Verbands der Privaten Krankenversicherungen (PKV-Verband) belegen. Die Zahl der privaten Zahnzusatzversicherungen (ZZV) ist im Jahr 2018 um etwa 343.000 Versicherungen oder plus 2,2 Prozent deutlich gewachsen. Erstmals haben nun mehr als 16 Millionen Deutsche eine private Zahnzusatzversicherung. Das ist für Patienten und Zahnärzte durchaus positiv – wenn man die Fallstricke kennt und die richtige Versicherung für sich auswählt.

Patienten, die sich erst dann um eine Zahnzusatzversicherung bemühen, wenn sie bereits Zahnverlust, Zahnschäden oder Parodontitis haben, können sich oft nur noch mit Einschränkungen versichern. Die Versicherer dokumentieren die Einschränkungen als „besondere Vereinbarung“ oder auch als „Leistungsausschluss“. Da in solchen Fällen die Versicherer unterschiedlich agieren, sollten Ihre Patienten die Einschränkungen genau prüfen, bevor sie einen Vertrag abschließen.

Patienten mit Parodontitis müssen besonders aufpassen

Versicherer, die grundsätzlich bereit sind, PA-Patienten anzunehmen, bieten unterschiedliche Leistungsausschlüsse an. Eine häufig angewendete Vereinbarung lautet:  „Ich bin damit einverstanden, dass für Parodontosebehandlungen kein Versicherungsschutz besteht“. Das kann ein Antragsteller akzeptieren, da die gesetzliche Krankenversicherung für PA-Behandlungen unter bestimmten Rahmenbedingungen Leistungen erbringt und ein eventueller Eigenanteil finanziell zu verkraften ist.

Dagegen sollten Ihre Patienten folgende Vereinbarung lieber nicht unterschreiben: „Vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind alle parodontalen Erkrankungen und alle darauf zurückzuführenden Zahnbehandlungen sowie Zahnersatzversorgungen.“ Hier ist der Ärger vorprogrammiert. Wenn zum Beispiel ein Zahn verloren geht, wird der Versicherer zunächst unterstellen, dass dies auf die Parodontitis zurückzuführen ist. Damit ist der Patient in der Beweispflicht, falls der Zahnverlust andere Gründe hatte. Gelingt ein Nachweis nicht, bekommt er keine Kostenerstattung.

Vereinbarung, wenn Befund bereits erhoben ist

Viele Patienten kommen aufgrund einer aktuellen Behandlung auf die Idee, eine Zahnzusatzversicherung abzuschließen. Abgesehen vom sogenannten Zahnersatz-Sofortschutz der ERGO Direkt, der auch dann noch den gleichen Betrag zahlt, den die GKV als Festzuschuss gewährt, wenn der Heil- und Kostenplan schon erstellt ist, schließen alle Zahnzusatzversicherungen Behandlungen aus, die bei Antragstellung bereits „angeraten, empfohlen, beabsichtigt oder geplant sind“. Dieser Ausschluss greift nicht erst, wenn der Heil- und Kostenplan erstellt ist. Die Befunderhebung und Dokumentation in der Patientenakte belegen ausreichend, dass eine Behandlung „angeraten“ ist.

Die entsprechende Vereinbarung ist in vielen Anträgen bereits enthalten (zum Beispiel Bayerische, Gothaer, Stuttgarter, Württembergische, Janitos) und muss nicht gesondert unterschrieben werden. Es gibt aber auch Fälle, bei denen ein Versicherer zum Beispiel anbietet: „ausgeschlossen vom Versicherungsschutz sind die in Behandlung befindlichen Zähne 12,13 und 45“. Das bedeutet dann, dass diese Zähne dauerhaft nicht versichert sind. Das sollte Ihr Patient nicht unterschreiben, sondern entweder den Anbieter wechseln oder mit dem Abschluss warten, bis alle aktuell erforderlichen Behandlungen abgeschlossen sind.

Gabriele Bengel Todentta (Foto: Die Fotografen in Esslingen)

Gabriele Bengel war viele Jahre bei einer privaten Krankenversicherung für Vertrags- und Leistungsfallmanagement verantwortlich und hat in der Tarifentwicklung mitgewirkt. Außerdem war sie Mitglied im Verwaltungsrat einer gesetzlichen Krankenkasse. Sie hat detaillierte Kenntnisse über das Gesundheitssystem und ist anerkannte Spezialistin auf dem Gebiet der Zahnzusatzversicherungen.

Gabriele Bengel ist Mitbegründerin und Geschäftsführerin der to:dent.ta GmbH, die im Internet ein Vergleichsportal bietet, das nur leistungsstarke Zahnzusatzversicherungen anzeigt, die strenge Qualitätskriterien erfüllen (Top-Dental-Tarife unter www.todentta.de). Außerdem bietet das Unternehmen Patienten und Zahnarztpraxen an, gezielt die Zahnzusatzversicherung zu vermitteln, die optimal zum Zahnzustand und dem individuellen Zahn-Risiko passt. Kontakt zur Autorin unter gabriele.bengel@todentta.de.

Leistungsausschlüsse, wenn keine Zahnfragen gestellt werden

Manchmal wird der Eindruck erweckt, Zahnzusatzversicherungen, bei denen keine „lästigen Gesundheitsfragen“ gestellt werden, wären besonders attraktiv. Insbesondere Smartphone-Nutzer erwarten, dass der Vertragsabschluss mit wenigen Klicks erledigt werden kann. Bei solchen Produkten stehen verschiedene Leistungsausschlüsse in den Versicherungsbedingungen. Generell wird kein Versicherungsschutz geboten für Zähne, die bei Antragstellung fehlen und noch nicht dauerhaft ersetzt sind. Oder – anders formuliert – es besteht nur Versicherungsschutz für alle bei Antragstellung vorhandenen natürlichen Zähne und alle dauerhaft ersetzten Zähne. Zähne, die mit Langzeitprovisorien versorgt sind, fallen dabei auch nicht unter den Versicherungsschutz. Ein Versicherer formuliert seinen Leistungsausschluss etwas umfangreicher als andere: „Wir ersetzen keine Aufwendungen für die erstmalige Versorgung von bereits vor Vertragsabschluss erkrankten, fehlenden oder noch nicht dauerhaft ersetzten Zähnen.“

Vergleich und Prüfung vor Vertragsabschluss lohnt sich

Damit Ihre Patienten nicht über Fallstricke stolpern und im Leistungsfall eine böse Überraschung erleben, sollten sie die Angebote immer sorgfältig prüfen und vergleichen. Oder von Fachleuten recherchieren lassen, ob es vielleicht doch noch Zahntarife am Markt gibt, bei denen sie uneingeschränkt versichert werden können. Der Umfang des Versicherungsschutzes ist viel wichtiger als ein schneller Abschluss, ohne Zahnfragen beantworten zu müssen.

Gabriele Bengel, Esslingen

Ratgeber für die Patienten

Worauf bei Zahnzusatzversicherungen zu achten ist, erläutert ein neuer, übersichtlicher und kompakter Ratgeber. Auf wenigen Seiten erklärt er, welche Leistungsbereiche moderne Zahnzusatzversicherungen abdecken, was unter Wartezeit und Zahnstaffel zu verstehen ist und worauf man bei der Auswahl der Tarife achten sollte. Eine Leseprobe finden Sie unter https://www.ratgeber-zahnzusatzversicherung.de/leseprobe.php. Zahnarztpraxen können den Ratgeber kostenfrei für ihre Patienten bestellen bei to:dent.ta GmbH, E-Mail beratung@todentta.de, oder per Fax 0711/94596182.

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