Dr. med. dent. Kurt Hufschmidt

Bei Komplettsanierungen sollte die Wiederherstellung der Kaufunktion und des Kaukomforts ebenso im Fokus stehen wie die Umsetzung ästhetischer und phonetischer Kriterien. Darüber hinaus sind die finanziellen Möglichkeiten des Patienten ein wichtiges Planungskriterium. Der Beitrag von Dr. Kurt Hufschmidt aus der Quintessenz 8/2017 zeigt anhand eines Fallbeispiels, wie durch eine konsequente Planung ein Konzept zur funktionellen und ästhetischen Rehabilitation mit Teleskopprothesen aus einer edelmetallfreien Legierung in der täglichen Praxis erarbeitet und therapeutisch umgesetzt werden kann [Quintessenz 2017;68(8):903–914].

Die „Quintessenz“, Monatszeitschrift für die gesamte Zahnmedizin, ist der älteste Titel des Quintessenz-Verlags, sie wird 2019 wie der Verlag selbst 70 Jahre alt. Die Zeitschrift erscheint mit zwölf Ausgaben jährlich. Drei Ausgaben davon sind aktuelle Schwerpunktausgaben, die zusätzlich einen Online-Wissenstest bieten mit der Möglichkeit, Fortbildungspunkte zu erwerben. Abonnenten erhalten uneingeschränkten Zugang für die Online-Version der Zeitschrift und Zugang zur App-Version. Mehr Infos, Abo-Möglichkeit sowie ein kostenloses Probeheft bekommen Sie im Quintessenz-Shop.

Einleitung

Der ausgeprägte Wunsch nach einem vitalen und jugendlichen Erscheinungsbild ist in allen Altersgruppen zu finden. Ein „schönes Lächeln“ mit natürlich wirkenden Zähnen und einem gesunden Zahnfleisch entscheidet in vielen Fällen über Gefallen oder Nichtgefallen. Das Ziel der patientenorientierten Zahnheilkunde besteht somit darin, diesem Patientenwunsch unabhängig von Alter und/oder Ausgangssituation gerecht zu werden. Selbst bei Sanierungen mit reduzierter Restbezahnung und nicht idealer Pfeilerprognose sollte die Erfüllung der ästhetischen Parameter ebenso im Mittelpunkt stehen wie die Umsetzung funktioneller Aspekte.

Es empfiehlt sich, das Vorgehen an folgendem Prinzip von Nichols¹⁰ auszurichten: „Individualisiere die Restaurationen und minimiere die Notwendigkeit einer wiederholten Behandlung“. Das dient dem Wohl des Patienten, doch das verantwortungsbewusste Behandlungsteam muss eine kritische Betrachtung der unzähligen Therapiemöglichkeiten vornehmen. Der Nutzen sollte dem Ausmaß der Behandlungsintensität und -invasivität gegenübergestellt werden und dann eine sorgfältige Abwägung erfolgen. Dazu gesellt sich der Anspruch der Minimalinvasivität, wobei diese Forderung heutzutage oft dank innovativer Produkte und technologischer Möglichkeiten erfüllt werden kann.

Der nachfolgende Fallbericht beschreibt die Analyse, Planung, Vorbehandlung und definitive prothetische Versorgung des Oberkiefers einer Patientin mit einem teleskopierenden Zahnersatz. Im Unterkiefer konnten die ausgedehnten Amalgamfüllungen im Sinne der minimalinvasiven Zahnheilkunde durch direkte Kompositrestaurationen ersetzt werden. Nach dem gleichen Behandlungsprinzip ist die Schaltlücke im Unterkiefer mittels eines Einzelzahnimplantats versorgt worden.

Falldarstellung

Anamnese

Abb. 1 Porträtaufnahme der Patientin vor Behandlungs­beginn.

Die Patientin beschloss, sich im Alter von 56 Jahren einer Gebisssanierung zu unterziehen. Ausschlaggebend waren in erster Linie die stark gelockerten Oberkieferfrontzähne bzw. die Angst vor einem Spontanverlust und den daraus resultierenden Folgen. Der dringliche Wunsch der Patientin bestand in einer ästhetischen, gut funktionierenden, langlebigen und erschwinglichen Sanierung des Ober- und Unterkiefers.

Zunächst erfolgte eine eingehende Untersuchung der Ausgangssituation. Der Parodontalstatus wurde erhoben, und es wurden Abformungen für die Herstellung von Situationsmodellen genommen. Außerdem wurde eine Kieferrelationsbestimmung durchgeführt und ein Fotostatus einschließlich einer Porträtaufnahme erstellt (Abb. 1).

Abb. 2 Lippenbild

Abb. 3 Ausgeprägte Erosionen an den Palatinalflächen der Oberkieferschneidezähne

Abb. 4 Ausgangspanoramaschichtaufnahme

Abb. 5 Kleinbildröntgenaufnahme Zahn 36

Abb. 6 Ausgangssituation im Ober­kiefer in der Aufsicht.

Abb. 7 Ausgangssituation im Unterkiefer in der Aufsicht.

Befunde und Diagnosen

Im Oberkiefer ergaben sich die nachstehenden Befunde und Diagnosen (Abb. 2 bis 4 und 6):

• Zähne 12 bis 22 Sondierungstiefen bis 8 mm, Lockerungsgrad II, generalisierter Attachmentverlust, ausgeprägte palatinale Erosionen, röntgenologisch sichtbarer vertikaler Knochenverlust → adulte Parodontitis, nicht erhaltungswürdig;
• aufgefächerte Zahnstellung mit Labialstand des Zahnes 22 in der Oberkieferfront → sagittale Frontzahnstufe;
• hohe Lachlinie mit stark ausgeprägter Exposition des Alveolarfortsatzes → Zahnfleischlächeln („gummy smile“);
• Zähne 14, 13, 23, 24 und 25 kariesfrei, vital, Attachmentverlust, kein Lockerungsgrad → sichere Pro­gnose;
• Zahn 26 Sondierungstiefe 5 bis 8 mm, Lockerungsgrad II → parodontal geschädigt, nicht erhaltungswürdig.

Für den Unterkiefer lauteten die Befunde und Diagnosen wie folgt (Abb. 5 und 7):

• überkronter, röntgenologisch sichtbarer hemisezierter Zahn 36 → unsichere Prognose, nicht erhaltungs­würdig;
• Zähne 38 und 48 ohne Antagonistenkontakt, steile Spee-Kurve → nicht erhaltungswürdig aufgrund der erschwerten Hygienefähigkeit;
• ausgedehnte insuffiziente Amalgamrestaurationen im Seitenzahnbereich → sichere Prognose.

Bei der ästhetischen Analyse und der Beurteilung des Lippenbildes zeigten sich erhebliche ästhetische Defizite der Oberkieferfrontzähne und eine extrem hohe Lachlinie (Abb. 2). Die Herausforderung, die sich aus der Exposition des labialen Alveolarfortsatzes ergab, prägte die Gesamtbehandlung.

Behandlungsplanung

Nach eingehender diagnostischer Analyse der klinischen Verhältnisse wurde Röntgenaufnahmen, Situationsmodelle und Fotostatus ausgewertet sowie in Frage kommende Therapiewege zur festsitzenden oder abnehmbaren Versorgung des Oberkiefers gegeneinander abgewogen.

Bezüglich der festsitzenden Versorgung bestand die Möglichkeit, mit einer einzigen prothetischen Einheit rein zahngetragen auf der stark dezimierten Restbezahnung zu therapieren, oder die bessere Lösung, mittels Implantaten eine strategische Pfeilervermehrung herbeizuführen, um den Oberkiefer mit kleinen und risiko­ärmeren prothetischen Einheiten zu behandeln. Wegen der hohen Lachlinie hätte die starke anteriore Kieferkammatrophie entweder durch eine Knochen- und/oder Weichge­webs­augmentation oder alternativ über eine zahnfarbene Verblendkeramik kompensiert werden müssen.

Bei den abnehmbaren Versorgungsformen wurde die rein schleimhautgetragene Modellgussprothese der zahn- und schleimhautgetragenen Teleskop- und Geschiebeprothese gegenübergestellt. Die Modellguss­prothese lässt sich grazil und biokompatibel gestalten, hat jedoch bei einer hohen Lachlinie aufgrund der Exposition der Retentionsklammern einen großen ästhetischen Nachteil und verliert darüber hinaus schnell ihre ursprünglich eingestellte Retention. Einen höheren Patientenkomfort und eine primär auf Friktion ausgerichtete Haftung bieten verschiedene Geschiebearten. Die Doppelkronentechnik sticht dabei besonders hervor, weil sie Stütz-, Halte-, Führungs-, Kippmeider- und Schubverteilungsfunktionen in einem integriert¹⁷.

Im Anschluss an eine detaillierte Aufklärung der Patientin über die Vor- und Nachteile der verschiedenen Behandlungsoptionen fiel ihre Wahl auf einen abnehmbaren Zahnersatz. Dabei waren die entscheidenden Argumente aus ihrer Sicht das geringere Risiko, die Kostensituation, die vorhersagbarere Ästhetik und die Aussicht auf eine hohe Langlebigkeit. Als definitive prothetische Versorgung wurde somit eine gaumenfreie, auf den natürlichen Zähnen 14, 13, 23, 24 und 25 abgestützte Teleskoparbeit aus einer NEM-Legierung mit einer individuell charakterisierten Labialschürze angestrebt. Dementsprechend umfasste der Behandlungsplan folgende Schwerpunkte:

1. Planungsphase;
2. provisorische und präprothetische Phase (Extraktion der nicht erhaltungswürdigen Zähne 12 bis 22, 26, 36, 38 und 48, provisorische Versorgung, Hygiene­phase, genereller Füllungsaustausch im Unterkiefer);
3. Reevaluation und ästhetische Analyse der provisorischen Versorgung;
4. definitive Phase (implantatgetragene Einzelzahnkrone zum Ersatz des Zahns 36, gaumenfreie NEM-Teleskopprothese auf den Zähnen 14, 13, 23, 24 und 25, Überführung der diagnostischen Gesamtaufstellung mit der Kompress­technik und Gestaltung der Gingivaschürze aus lichthärtendem Komposit);
5. Erhaltungsphase.

Abb. 8 Lippenbild mit provisorischem Zahnersatz zur Beurteilung der Zahnaufstellung.

Abb. 9 Sanierung des Unterkiefers mit Komposit.

Präprothetische Behandlung

Die präprothetische Behandlung begann mit der Ex­trak­tion der nicht erhaltungswürdigen Zähne 12 bis 22 und 26. Die Patientin wurde mit einer Drahtklammer-Immediat­prothese zufriedenstellend provisorisch versorgt. Ein Hauptaugenmerk beim Anfertigen der pro­visorischen Versorgung galt einer individualisierten Front­zahn­auf­stellung (SR Phonares II, Fa. Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein), um so die aufgefächerte Frontzahnsituation zu korrigieren (Abb. 8). Die mehrwöchige Abheilung der Extraktionswunden wurde als Hygienephase genutzt. Die parodontale Situation der verbliebenen Dentition war durch Sondierungstiefen bis zu maximal 4 mm, einen generalisierten Attachmentverlust und eine leicht therapierbare Schmutz­gingivitis gekennzeichnet.

Dank professioneller Zahnreinigung sowie entsprechender Mundhygieneinstruktionen und der besonders guten Compliance seitens der Patientin konnten sehr schnell entzündungsfreie Weichgewebsverhältnisse ge­schaffen werden. In diesem Zeitfenster wurden die nicht erhaltungswürdigen Zähne 36, 38 sowie 48 ex­trahiert und die Amalgamfüllungen im Unterkiefer durch ästhetischere, adhäsiv befestigte Kompositrestaura­tionen ersetzt (Abb. 7). Unter absoluter Trocken­legung mittels Kofferdam kam beim Austausch der Seitenzahnfüllungen aufgrund der Defektgröße ein modernes Bulk-Fill-Komposit (Tetric EvoCeram Bulk Fill IVA, Fa. Ivoclar Vivadent) zum Einsatz⁸ (Abb. 9).

Prothetische Phase

Nach der Füllungstherapie im Unterkiefer und der abnehmbaren provisorischen Versorgung des Oberkiefers erfolgten dessen Reevaluation und die prognostische Beurteilung der Pfeilerzähne mit dem Ziel einer abschließenden Planung der definitiven prothetischen Rekonstruktion. Ausschlaggebend bei der Beurteilung der Pfeilerzähne vor Herstellung einer Teleskopkronenprothese sind deren Vitalität, parodontale Situation, Anzahl sowie günstige Verteilung und Hygienefähigkeit. Diese Faktoren wirken sich positiv auf die Über­lebens­wahr­scheinlichkeit der Zähne aus und gewährleisten eine gute Langzeitprognose des Zahnersatzes¹⁹. Im vorliegenden Fall wurden die genannten Parameter positiv beurteilt, so dass die im Behandlungsplan angestrebte definitive Versorgung durchgeführt werden konnte.

In der ersten prothetischen Sitzung bedarf es der Beurteilung und Definition der gemeinsamen Ein­schub­richtung. Wichtig für eine optimale Gestaltung von verblendeten Teleskopkronen ist ein anatomischer Substanzabtrag in ausreichender Stärke von ca. 1,5 bis 2 mm, ohne die Vitalität der Pfeilerzähne zu gefährden^9,11. Dies erreicht und kontrolliert der Behandler mit vorher von ihm zurückgeschnittenen und getrimmten Silikonschlüsseln über die unpräparierten Pfeilerzähne. Zirkulär sollte eine abgerundete und harmonisch zur Gingivagrenze verlaufende epigingivale Hohlkehlpräparation definiert werden. Die provisorische Versorgung der präparierten Zähne erfolgte hier mit chairside gefertigten Provisorien (Telio C&B, Ivoclar Vivadent).

Abb. 10  Patientin im Alter von 41 Jahren.

Abb. 11 Messung des Abstands von der Schneidekante zum Kieferkamm (19 mm).

Abb. 12 und 13 Lateralansichten zur ästhetischen Analyse des Gingivaschildes.

Für das anzustrebende ästhetische Behandlungsziel der definitiven Arbeit war die genaue Analyse der provisorischen Versorgung von besonderer Bedeutung. Frühere Bilder der Patientin (Abb. 10) gaben zusätzliche Hinweise für die ästhetische Gestaltung der Rekonstruktion¹. Neben der ausgeprägten Kieferkammatrophie im anterioren Bereich des Alveolarfortsatzes musste im vorliegenden Fall zusätzlich die eklatant hohe Lachlinie berücksichtigt werden. Es stellte sich die Frage, wie die rote mit der weißen Ästhetik in eine harmonische Relation gebracht werden konnte, ohne chirurgische Maßnahmen am Hart- und Weichgewebe vornehmen zu müssen.

Die Messung der Entfernung zwischen der Okklu­sionsebene in der Region der oberen Schneidezähne und dem atrophierten Kieferkamm ergab einen Abstand von 19 mm (Abb. 11). Eine solch große Diskrepanz konnte nicht rein mit weißer Ästhetik korrigiert werden. Die Herstellung einer Gingivaschürze war aus ästhetischen Gründen hier unumgänglich, um der Patientin augmentative Verfahren zu ersparen. Zusätzlich sollte die Gingivaschürze den gesamten bukkalen Kieferkammaspekt abdecken, denn ansonsten hätten die labialen Unterbrechungen im Bereich der Pfeilerzähne einem harmonischen Erscheinungsbild im Wege gestanden (Abb. 12 und 13).

Bei der Übertragung aller Details der provisorischen Versorgung an das zahntechnische Labor halfen die angefertigten Fotos und eine Alginatabformung der provisorischen Versorgung. Mit dieser Abformung konnte ein Back-up-Modell hergestellt und dadurch die für gut befundene Zahnaufstellung mit einem Silikonschlüssel auf die definitive Arbeit übertragen werden.

Abb. 14 Definitive Präparation mit Retraktionsfaden vor der Abformung.

Abb. 15 Stumpfabformung mit Permadyne.

Die Kieferrelationsbestimmung in habitueller Interkuspidation wurde ohne Lokalanästhetikum über die festsitzenden Provisorien mit Silikonschlüsseln und Registraten aus Okklusionssilikon (Futar, Kettenbach) durchgeführt. Mittels Oberkiefergesichtsbogenübertragung ( SAM Präzisionstechnik, München) erfolgte die Registrierung der arbiträren Scharnierachse. Nach Abformung der präparierten Zähne 14, 13, 23, 24 und 25 mit einem individuellen Löffel und Polyetherabformmasse (Permadyne, 3M, Seefeld) in der Doppelmischtechnik (Abb. 14 und 15) wurden die fünf Innenteleskope virtuell mit 0 Grad konstruiert (CAD) und aus einer harten Wachs-Disk gefräst (CAM). Auf dem Sägemodell erfolgte dann die Ausdünnung der Kronenränder. Im Anschluss an die Einarbeitung der TeleClick-Matrizen in die Wachskonstruktion wurde diese mittels Gusstechnik in die NEM-Legierung (Colado CC, Ivoclar Vivadent) umgesetzt. Mit Rücksicht auf einen eventuell zukünftig auftretenden Friktionsverlust war grundsätzlich zu beachten, dass die Teleskopkronen auf den Zähnen 14 und 24 ein zusätzliches Friktionselement (TeleClick, Servo-Dental, Hagen) erhielten. Trotz eines nur sehr geringen Platzbedarfs verfügen diese Halteelemente im Fall des Falles über ein hohes Retentionspotenzial.

Abb. 16 Aufgesetzte Innenteleskope.

Abb. 17 Fixationsabformung mit Impregum.

Bei der intraoralen Einprobe der Primärkronen zeig­ten sich eine gute Passung und ein perfekter Randschluss (Abb. 16). Zur Sicherheit wurden vor der Überabformung die Kieferrelationsbestimmung und die vertikale Höhe mit einem auf den Innenteleskopen abgestützten Wachswallregistrat überprüft. Die Fixa­tionsabformung erfolgte mit einer Polyetherabformmasse (Impregum, 3M, Seefeld) (Abb. 17). Der individuelle Löffel war im labialen Anteil extendiert, um den anterioren Alveolarfortsatz mit Blick auf die herzustellende Gingivaschürze detailgetreu abformen zu können. Die Sekundärkronen und das Modellgussgerüst wurden im Einstückgussverfahren aus einer NEM-Legierung (Colado CC) gefertigt.

Die Patientin wünschte eine gaumenfreie Gestaltung, was aufgrund der Pfeilerverteilung durch ein brücken­artiges Modellgussdesign ermöglicht wurde. Um eine funktionell ideale und ästhetisch ansprechende prothetische Versorgung zu gewährleisten, ist eine diagnostische Gesamtaufstellung („full set-up“) in der prothetischen Phase unabdingbar. Nach einer ersten Frontzahnauf­stellungsanprobe wurde diese Gesamtaufstellung mit Prothesenzähnen (SR Phonares II) auf dem Modellgussgerüst realisiert. Für die Ästhetikeinprobe wurden die Gingivaanteile ausmodelliert, um die bekannten Aspek­te eines natürlich-gesunden Weichgewebes einfließen zu lassen und im Patientenmund zu beurteilen.

Abb. 18 Erste Gesamtaufstellung bei entspanntem Lächeln.

Abb. 19 Erste Gesamtaufstellung bei provoziertem Lachen.

Abb. 20 und 21 Veränderung der Proportion zwischen weißer und roter Ästhetik zur Reduktion des sichtbaren Gingivaanteils.

Bei der ersten diagnostischen Gesamtaufstellung fügte sich diese harmonisch in ein entspanntes Lippen­bild ein. Allerdings fiel bei forciertem Lachen eine ex­treme Exposition der künstlichen Gingiva auf (Abb. 18 und 19). Zur Korrektur dieses ästhetisch störenden Aspek­tes führte das zahntechnische Labor folgende Änderungen an der diagnostischen Gesamtaufstellung durch (Abb. 20 und 21):

• minimale Reduktion der vertikalen Höhe im Arti­kulator,
• Verschiebung der Schneidezähne nach apikal und
• Verlängerung der klinisch sichtbaren Zahnkronen (Veränderung der Proportionen zwischen roter und weißer Ästhetik).

Dur