Im vergangenen Jahr hat es eine umfassende Erneuerung der Tetric-Familie von Ivoclar Vivadent gegeben. Die bewährten Bulk-Fill-Materialien Tetric EvoCeram Bulkfill und Tetric EvoFlow BulkFill haben Nachfolger bekommen. In Ergänzung dazu wurde die Lichtpolymerisation optimiert und bietet bisher im Markt einzigartige Features. Mit Tetric Prime wurde zudem ein neues universelles Komposit für den Front-und Seitenzahnbereich auf den Markt gebracht, das sich vor allem durch sein optimiertes, sehr angenehmes Handling auszeichnet. Der folgende Artikel beleuchtet das Potenzial dieser aktuellen Tetric Familie anhand klinischer Fälle.
Die aktuelle Tetric Familie besteht aus folgenden Komponenten:
• Tetric Prime, ein universelles modellierbares Komposit,
• Tetric EvoFlow, ein universelles fließfähiges Komposit,
• Tetric PowerFill, ein modellierbares 4 mm Komposit für den Seitenzahnbereich,
• Tetric PowerFlow, ein fließfähiges 4 mm Komposit für den Seitenzahnbereich
Universal-Komposite habe in der restaurativen Therapie das größte Indikationsspektrum. Sie funktionieren ohne Einschränkung im Seitenzahnbereich und decken auch im Frontzahnbereich fast alles ab. Die Verwendung eines speziellen Frontzahnkomposits ist lediglich in einer sehr begrenzten Anzahl von Fällen notwendig und erfordert zudem eine Menge Erfahrung und Geschick (und ehrlicherweise auch Glück), um gegenüber einem Universalkomposit noch eine klinisch relevante Verbesserung zu erzielen. Es ist daher durchaus realistisch, den Praxisalltag nur mit einem Universalkomposit zu bestreiten.
Ausschlaggebend: vereinfachte Schichttechnik im Seitenzahnbereich
Während ein Universalkomposit den größten Indikationsbereich abdeckt, so ist es doch wünschenswert, die Schichttechnik im Seitenzahnbereich zu vereinfachen. Universalkomposite sind in ihrer Transluzenz auf den Zahn abgestimmt und bieten ein großes Farbspektrum, dass heißt, auch dunkle Farbtöne sind vorhanden. Dadurch sind sie auf eine Schichtdicke von 2mm pro Schicht begrenzt. Im Gegensatz dazu erlauben Bulk-Fill-Komposite eine Durchhärtung vom 4 mm dicken Schichten. Die eingeschränkte Farbpalette und die etwas höhere Transluzenz verhindert in manchen Fällen eine adäquate Farbübereinstimmung mit der Zahnhartsubstanz. Im Seitenzahnbereich halte ich dies im Indikationsbereich der Klasse I und II für irrelevant. Lediglich in ästhetisch sensibleren Fällen, zum Beispiel beim Ersatz der bukkalen Wand oder der Kauflächenrekonstruktion mag der Einsatz eines Universalkomposite wieder vorteilhaft sein.
Die Datenlage für die Bulk-Fill-Komposite ist sehr gut. Nichts deutet zurzeit daraufhin, dass Bulk-Fill-Komposite klinisch schlechter funktionieren als konventionelle Komposite. Klinische Studien bei denen Bulk-Fills und konventionelle Komposite verglichen werden, finden keine Unterschiede. (van Dijken und Pallesen 2016, Yazici et al. 2017, Heck et al, 2018, Tardem et al 2019).
Bulk-Fill vereinfacht an entscheidender Stelle
Die Bulk-Fill-Komposite verkürzen den Vorgang des Schichtens. Dies ist nur ein Teil des Behandlungsprotokolls, in dem alle anderen Schritte (Anästhesie, Präparation, etc) unverändert bleiben. Die Möglichkeiten der Zeiteinsparung sind daher begrenzt, allerdings wird genau der Abschnitt vereinfacht, in dem die Restauration vulnerabel gegenüber Kontamination ist. Daher ist die durch die Bulk-Fill-Technik ermöglichte Vereinfachung sehr zu begrüßen.
Fall 1: Klasse III und IV versorgt mit Tetric Prime
Die Patientin stellte sich mit dem Wunsch einer Begradigung der Schneidekanten an 11 und 21 und dem Austausch der alten, verfärbten Füllung, jeweils mesial und distal an den gleichen Zähnen, in der Praxis vor (Abb. 1). Anamnestisch ergab sich, dass die Frakturen der Schneidekanten nicht funktionsbedingt, sondern primär auf ein Habit zurückzuführen waren.
Abb. 1 Alte Füllungen und durch Habits verursachte Frakturen an den Schneidekanten der mittleren Schneidezähne.
Ivoclar Vivadent/Lenhard
Abb. 2. Zustand nach Entfernung der alten Füllungen.
Ivoclar Vivadent/Lenhard
Abb. 3. Selektive Schmelzätzung mit Phosphorsäure für 15 Sekunden.
Ivoclar Vivadent/Lenhard
Abb. 4. Aktiver Auftrag eines Universaladhäsivs (AdheSe Universal) für 20 Sekunden.
Ivoclar Vivadent/Lenhard
Abb. 5. Schrittweise Restauration der approximalen Kavitäten und Schneidekanten mit Tetric Prime A3,5.
Ivoclar Vivadent/Lenhard
Abb. 6. Zustand direkt postoperativ. Durch die Austrocknung und damit einhergehende Aufhellung der Zahnhartsubstanz während der Restauration erscheinen die Füllungen typischerweise postoperativ zu dunkel und zu transluzent.
Ivoclar Vivadent/Lenhard
Abb. 7. Fertige Restauration nach Rehydrierung der Zahnhartsubstanz. Die Übergänge zwischen Zahnhartsubstanz und Restauration sind nur in großer Vergrößerung zu erkennen und klinisch nicht relevant.
Ivoclar Vivadent/Lenhard
Abb. 2. zeigt die Situation nach Entfernung der alten Füllungen. Nach selektiver Schmelzätzung mit Phosphorsäure (Abb. 3) und Auftrag eines Universaladhäsivs (AdheSE Universal, Abb. 4), erfolgte die Restauration der Frontzähne (Abb. 5 bis 7) mit Tetric Prime. Dabei handelt es sich um monochromatische Restaurationen, das heißt, nur eine Farbe (hier A 3,5) wurde eingesetzt. Die Einstellung der Tetric Prime-Farben mit einer Transluzenz von 11,5 Prozent bildet einen guten Kompromiss zwischen der Tranzluzenz von Dentin und Schmelz, um die meisten Restaurationen ohne Schichtung mit verschiedenen Farben zu realisieren.
Sollte tatsächlich eine opakere (das heißt, weniger transluzente) Schichtung in der Front oder das Abdecken von Verfärbungen des Dentins erforderlich sein, werden die Farben A2 und A3,5 auch als Dentinmassen mit einer deutlich geringeren Transluzenz von 7,5 Prozent angeboten. Außerdem ist die Verarbeitung des neuen Tetric Prime aus meiner Sicht sehr angenehm, da es weich und sehr gut modellierbar ist.
Ein Universalkomposit wie zum Beispiel das hier vorgestellte Tetric Prime reicht im Prinzip aus, um den restaurativen Praxisalltag zu bestreiten. Seit Einführung der Bulk-Fill-Komposits ist es jedoch möglich, sich die Arbeit zu vereinfachen, ohne Qualitätseinbußen hinzunehmen. Ein Variante ist die hier im zweiten Fall gezeigte Kombination eines Universalkomposits mit einem fließfähigen Bulk-Fill-Komposit, welches als Volumenersatz gedacht ist und somit die Anzahl der nötigen Schichten reduziert.
Fall 2: Endodontische Kavität mit Tetric PowerFlow und Tetric Prime
Bei der Versorgung postendodontischer Kavitäten geht es in der Regel um die Wiederherstellung der Stabilität und des verlorenen Volumens des Zahns, sowie um die farbliche Integration der Restauration, da hier meist großflächig Zahnhartsubstanz ersetzt werden muss.
Eine endodontische Zugangskavität allein reduziert die Stabilität des Zahnes nur um etwa 5 Prozent, während eine MOD-Kavität inklusive des Verlustes des Pulpadaches die Stabilität um 63 Prozent reduziert (Reeh et al. 1989, Howe and McKendry 1990). In letzterem Fall ist eine Höckerüberdeckung des Zahnes zur Wiederherstellung der Stabilität indiziert. Dies kann mit indirekten oder direkten Restaurationen erfolgen.
Im vorliegenden Fall stellte sich der Patient mit einer sehr tiefen Karies und apikalen Parodontitis an Zahn 36 vor (Abb. 8). Abb. 9 zeigt den Zustand nach Wurzelfüllung und provisorischer Versorgung.
Abb. 8. Radiologischer Ausgangsbefund Zahn 36: tiefe, von okklusal ausgehende Karies, apikale Parodontitis.
Ivoclar Vivadent/Lenhard
Abb. 9. Zustand nach Wurzelfüllung und provisorischer Versorgung.
Ivoclar Vivadent/Lenhard
Abb. 10. Zustand vor direkter Restauration mit Komposit. Die Wurzelfüllung ist unter das Niveau der Kanaleingänge reduziert.
Ivoclar Vivadent/Lenhard
Abb. 11. Die bukkalen Höcker wurden aus Stabilitätsgründen um ca. 1,5 mm gekürzt und die Kavität mit Korund (Al2O3, 50 µ) sandgestrahlt.
Ivoclar Vivadent/Lenhard
Abb. 12. selektive Schmelzätzung mit Phosphorsäure für ca. 15 Sekunden.
Ivoclar Vivadent/Lenhard
Abb. 13. Erste Schicht Tetric PowerFlow. Durch den in der endodontischen Kavität unvermeidbaren größeren Abstand zum Lichtleiter bei der Polymerisation ist es ratsam, die empfohlene Belichtungszeit zu verdoppeln.
Ivoclar Vivadent/Lenhard
Abb. 14. Schrittweise Schichtung mit Tetric Prime.
Ivoclar Vivadent/Lenhard
Abb. 15. Die Kaufläche wird idealerweise gleich korrekt ausmodelliert.
Ivoclar Vivadent/Lenhard
Abb. 16. Fertig geschichtete Kaufläche.
Ivoclar Vivadent/Lenhard
Abb. 17. Fertige Restauration direkt postoperativ.
Ivoclar Vivadent/Lenhard
Die Kavität ist auf den okklusalen Bereich beschränkt, jedoch ist insbesondere die bukkale Wand durch die Entfernung der Karies stark unterminiert, der bukkale Präparationsrand verläuft durch die Höckerspitzen (Abb. 10). Aus diesem Grund wurde entschieden, die bukkalen Höcker im Sinne einer Onlay-Präparation zu kürzen und mit Komposit zu fassen (Abb. 11). Eine gute Adhäsivtechnik braucht ein sauberes Substrat, auf das geklebt werden kann. Es ist daher sinnvoll, mögliche negative Effekte durch die Spülung mit NaOCl und die Verunreinigung mit Wurzelkanalsealer zu vermeiden, indem man die Kavität mit Al2O3 sandstrahlt (Alshaikh et al. 2018). Nach selektiver Schmelzätzung (Abb. 12) mit Phosphorsäure und Auftrag eines Universaladhäsivs erfolgt das Abdecken der Kanaleingänge mit einem fließfähigen Bulk-Fill-Material, das in bis zu 4 mm dicken Schichten eingebracht werden kann (Abb. 13). Das hier eingesetzte Tetric PowerFlow ist identisch mit dem bisherigen Tetric Evoflow Bulk Fill, ist aber jetzt für die Lichthärtung in 3 Sekunden mit der Bluephase PowerCure Lampe zugelassen. Nach wie vor kann dieses Bulk Flow auch mit weniger leistungsfähigen Lampen polymerisiert werden, die empfohlene Polymerisationszeit beträgt dann wie bisher 10 Sekunden. Danach erfolgte der schichtweise Aufbau der Kaufläche mit dem im ersten Fall bereits vorgestellten Tetric Prime (Abb. 14 bis 17). Tetric Prime ist kein Bulk-Fill-Material und muss daher in dünneren Schichten geschichtet werden. Dafür bietet es das komplette Farbspektrum und eine ideale Transluzenz für eine harmonische Integration im Seitenzahnbereich. Im vorliegenden Fall kann man diskutieren, ob die farbliche Integration an einem Molaren wirklich so relevant ist, oder man die Kaufläche nicht auch mit einem modellierbaren Bulk-Fill-Material hätte aufbauen können. Bei einer Klasse-I und -II-Restauration würde ich standardmäßig zu einem Bulk-Fill greifen, bei Höckerersatz insbesondere der bukkalen Höcker lasse ich den ästhetischen Anspruch meiner Patienten in meine Entscheidung mit einfließen.
Fall 3: Benachbarten Kavitäten mit Tetric PowerFill
Ausgangssituation ist eine D3-Karies an 34 distal und 35 mesial (Abb. 18). Bei benachbarten Kavitäten werden nach der Präparation immer beide Matrizen in den Approximalraum eingebracht und verkeilt (Abb. 19).
Ein einzeitiges Vorgehen (Einbringen nur einer Matrize, Restauration des betreffenden Zahnes und dann Wechsel zum anderen Zahn) führt in der Regel dazu, dass nach Applikation des Separierrings die Teilmatrize sich in die Kavität des benachbarten Zahnes hineinwölbt und die Füllung so überkonturiert wird. Dies muss dann mühsam korrigiert werden, bevor der benachbarte Zahn restauriert wird.
Abb. 18. Die Ausgangssituation: Approximalkaries an 34 und 35.
Ivoclar Vivadent/Lenhard
Abb. 19. Um eine korrekte approximale Kontur und korrekte Lage des Approximalkontakts zu erzielen, werden bei benachbarten Kavitäten immer beide Matrizen eingebracht und verkeilt.
Ivoclar Vivadent/Lenhard
Abb. 20. Selektive Schmelzätzung mit Phosphorsäure für 15 Sekunden in beiden Kavitäten. Danach erfolgt der Auftrag des Universaladhäsivs (AdheSe Universal).
Ivoclar Vivadent/Lenhard
Abb. 21. Zustand nach Füllen der Kavität an Zahn 34 (gelber Pfeil) mit einer Schicht Tetric PowerFill und Lichthärtung für 3 Sekunden mit der PowerCure-Lampe. Danach wird der Separierring abgenommen (rote Pfeile).
Ivoclar Vivadent/Lenhard
Abb. 22. Die Matrize des gefüllten Zahns 34 wird nun etwas gelöst und seitlich aus dem Approximalraum herausgezogen. Dabei wird immer in Richtung der Spitze des Interdentalkeils gezogen (gelber Pfeil). So bleibt die Matrize des benachbarten Zahns in ihrer Position. Zum Herausziehen der Matrize reicht in der Regel eine Pinzette, ansonsten kann die Matrize auch mit einer Zange gefasst werden.
Ivoclar Vivadent/Lenhard
Abb. 23 Der Separierring wird wieder eingesetzt. Damit befindet sich im Interdentalraum vor der Restauration der zweiten Kavität nur noch eine Matrize und ein straffer Kontakt kann mühelos erzielt werden.
Ivoclar Vivadent/Lenhard
Abb. 24. Zustand nach Füllen der Kavität an 35 und Entfernung der Matrizen.
Ivoclar Vivadent/Lenhard
Abb. 25. Okklusionskontrolle: Kontakte, die direkt auf den approximalen Randleisten zu liegen kommen, müssen komplett entfernt werden.
Ivoclar Vivadent/Lenhard
Abb. 26. Fertige Restaurationen direkt postoperativ
Ivoclar Vivadent/Lenhard
Die Applikation beider Teilmatrizen sorgt dafür, dass der Approximalkontakt korrekt in der Mitte des Approximalraumes zu liegen kommt und eine Überkonturierung vermieden wird. Dadurch verdoppelt sich jedoch der Betrag, um den die Zähne separiert werden müssten, da jede Matrize eine Stärke von etwa 30 µm aufweist. Um zu vermeiden, dass es zu einen insuffizienten Approximalkontakt kommt, wird das Vorgehen wie in den Abbildungen 20 bis 23 dargestellt modifiziert.
Selektive Schmelzätzung
Zunächst erfolgen die Schritte der Adhäsivtechnik (Abb. 21). Bei Verwendung eines modernen Universaladhäsivs ist – wann immer möglich – ein sogenanntes „Selective etch“, das selektive Anätzen des Schmelzes mit Phosphorsäure vor der Applikation des Adhäsivs, durchzuführen (da Rosa et al. 2015, Tsujimoto et al. 2016). Danach folgt der Auftrag des Universaladhäsivs auf Schmelz und Dentin. Der Auftrag sollte immer aktiv erfolgen, das heißt, das Adhäsiv wird während mindestens 20 Sekunden auf der Oberfläche mit dem Microbrush in Bewegung gehalten. Anschließend wird gut trockengeblasen, damit das Lösungsmittel (bei Universaladhäsiven in der Regel ein Wasser-Alkohol-Gemisch) verdunstet.
Bei dem hier verwendeten AdheSE Universal kann in Kombination mit dem 3-Sekunden-Programm (3.050 mW/cm2) der Bluephase PowerCure-Polymerisationslampe die Aushärtung in 3 Sekunden vorgenommen werden. Mit herkömmlichen Polymerisationslampen im Leistungsbereich von 500 bis 1.400mW/cm2 bleibt die Polymerisationszeit wie bisher bei 10 Sekunden. Nach der Adhäsivtechnik erfolgt die Restauration der Kavitäten mit Tetric PowerFill.
Kavitätentiefe per PAR-Sonde ermitteln
Das Material kann als Bulk-Fill-Komposit in 4mm dicken Schichten eingebracht und gehärtet werden. Sind die Kavitäten also nicht tiefer als 4mm, erfolgt die Füllung in einer Ein-Schicht-Technik. Wer sich unsicher bezüglich der Kavitätentiefe ist, kann die Tiefe einfach mittels einer Parodontalsonde kontrollieren.
Abb. 21 zeigt die Situation nach Füllung der Kavität an 34 mittels einer Schicht Tetric PowerFill und einer Polymerisation von 3 Sekunden. Diese kurze Polymerisationszeit ist nur in Kombination mit der PowerCure-Polymerisationslampe im 3-Sekunden-Modus zulässig. Kommt eine andere Lampe zum Einsatz, ist die empfohlene Polymerisationszeit 10 Sekunden.
Voraussetzung für eine adäquate Polymerisation in 3 Sekunden ist, dass die Lampe wirklich nahe an die Füllungsoberfläche gebracht werden kann. Im Zweifelsfall empfehle ich, den 3-Sekunden-Modus ein zweites Mal auszulösen, also 6 Sekunden zu polymerisieren. Die Lampe lässt ein sofortiges zweites Auslösen zu, danach ist die Funktion allerdings für 30 Sekunden gesperrt, um eine rasche Mehrfachbelichtung und damit die Gefahr einer Überhitzung der Pulpa zu verhindern. In der Praxis stellt diese Sperre kein Hindernis dar. Sollte ein weiteres Inkrement Komposit gebraucht werden, vergehen ohnehin mehr als 30 Sekunden, bis das Komposit appliziert und adaptiert ist.
Der Belichtungsassistent
Wer die Polymerisation an die Assistenz delegiert, dem sei geraten, zumindest am Anfang den in der aktuellen Generation der Polymerisationslampen von Ivoclar Vivadent (Bluephase G4 und PowerCure) verbauten Belichtungsassistenten zu aktivieren. Dieser misst das von der Zahnoberfläche in den Lichtleiter zurück reflektierte Licht. Unterschreitet dies einen Grenzwert, geht die Lampe davon aus, dass der Abstand zur Füllungsoberfläche für eine korrekte Polymerisation zu groß ist und schaltet innerhalb von 100 Millisekunden wieder ab. Der Benutzer wird dabei akustisch gewarnt, die Polymerisation korrekt zu wiederholen.
Ein sinnvolles Hilfsmittel, denn alle relevanten Parameter (Abrasion, Frakturfestigkeit, Farbstabilität und Randqualität) hängen direkt von einer adäquaten Aushärtung ab (Price 2012). Generell wird dem Thema Polymerisation immer noch zu wenig Aufmerksamkeit geschenkt, bedenkt man, dass 11 Prozent der in deutsche Praxen eingesetzten Lampen die Mindestanforderung an die Leistung nicht erfüllen und nur die Hälfte der Praxen die Leistung der Lampen regelmäßig kontrolliert (Ernst et al. 2018).
Kontaktpunkt bei benachbarten Füllungen
Nach dem Füllen der ersten Kavität wird nun der Separierring entfernt und die Matrize der restaurierten Kavität etwas gelöst und seitlich herausgezogen. Dabei wird immer in Richtung der Spitze des Separierkeils gezogen (Abb. 22.). Dies garantiert, dass die Matrize der benachbarten Kavität in ihrer Position bleibt. Anschließend wird der Separierring wieder eingesetzt (Abb. 23). Mit dieser Vorgehensweise erzielt man einen straffen Kontaktpunkt der benachbarten Restaurationen genau in die Mitte des Interdentalraums. Abb. 24 zeigt den Zustand der gefüllten Kavitäten, direkt nach Entfernen der Matrize.
Beim Ausarbeiten und Polieren müssen okklusale Kontakte, die direkt auf den approximalen Randleisten zu liegen kommen (Abb. 25) grundsätzlich komplett entfernt werden, um die Gefahr des approximalen Chippings unter Kaulast zu vermeiden. Der Hauptgrund für das Versagen von Kompositrestaurationen ist die Fraktur der Restauration (Heintze und Rousson 2012). Wer die ebengenannte Regel befolgt, kann diese Problematik erheblich reduzieren. Abb. 26 zeigt die fertigen Restaurationen.
Schlussbetrachtung
Puristen mag ein Universalkomposit als alleiniges direktes Restaurationsmaterial in der Praxis genügen. Für die routinemäßige Versorgung von Klasse I- und II-Restaurationen sehe ich heute Bulk-Fill Komposits als Material der Wahl an. Klinisch den konventionellen Komposits gleichwertig, erleichtern sie die Arbeit und verkürzen die vulnerable Phase der Restauration, insbesondere dann, wenn kein Kofferdam zur Isolation verwendet wird. Zudem bieten die hier gezeigten 4-mm-Komposite Tetric PowerFill und PowerFlow, wenn dies gewünscht ist, zusammen mit der innovativen Bluephase PowerCure die Möglichkeit der ultrakurzen Polymerisation.
In der Frontzahnregion und bei ästhetisch sensibleren Restaurationen im Seitenzahnbereich ergänzt Tetric Prime alle weiteren Indikationen, die im Praxisalltag auftreten.
Dr. med. dent. Markus Lenhard, Neunkirch (Schweiz)
Eine Literaturliste kann unter news@quintessenz.de angefordert werden.
