White-Spot-Läsionen sind häufige, unerwünschte Nebeneffekte während der kieferorthopädischen Behandlung mit festsitzenden kieferorthopädischen Apparaturen aufgrund von erschwerter Mundhygiene und verstärkter Biofilm- beziehungsweise Plaqueablagerung. Der folgende Artikel beschreibt, wie diese frühen kariösen Läsionen durch die regelmäßige Anwendung eines Fluoridlacks verhindert werden können.

White-Spot-Läsionen (WSL) sind opake, weiße Bereiche demineralisierten Schmelzes, die entlang von Brackets als unerwünschte Nebeneffekte der Behandlung mit festsitzenden kieferorthopädischen Apparaturen auftreten können (Abbildung 1). Sie treten grundsätzlich bei 25 bis 30 Prozent der KFO-Patienten auf. Das Risiko für die Bildung von WSL ist bei vorangegangener Karieserfahrung, schlechter Mundhygiene, langer Behandlungszeit und geringer Kooperationsbereitschaft in Bezug auf empfohlene Präventivmaßnahmen erhöht. Geringfügige WSL können sich nach Entfernung der Brackets zurückentwickeln. Fortgeschrittenere Läsionen können jedoch bestehen bleiben und das ästhetische Endergebnis beeinträchtigen. Aus diesem Grund entspricht es der besten klinischen Praxis, während der kieferorthopädischen Behandlung mit festsitzenden Apparaturen sichere und wirksame Präventivmaßnahmen zu treffen. In einer Reihe von randomisierten, placebo-kontrollierten, klinischen Studien haben wir gezeigt, dass die regelmäßige, professionelle Anwendung von Fluor Protector S die Inzidenz von fortgeschrittenen White-Spot-Läsionen, wie im Folgenden erläutert, vermindern kann. 

Fall-Management

Bevor die Apparatur eingesetzt wird, ist es wichtig, die Bedeutung von zweimal täglichem Zähneputzen mit einer 1.450 ppm-Fluorid-Zahnpaste zu betonen. Außerdem plädieren wir dafür, die neuesten Bissflügelaufnahmen zu überprüfen, da für Patienten mit approximalen Schmelzläsionen ein 3,5-fach höheres Risiko besteht, WSL zu entwickeln und sie daher besondere Aufmerksamkeit und Überwachung benötigen. Nach Einsetzen der Brackets ist ein Therapieplan mit professioneller Anwendung von Fluor Protector S um die Bracketbasis herum alle sechs Wochen während der gesamten Dauer der kieferorthopädischen Behandlung empfehlenswert. Der Fluoridgehalt entspricht 7.700 ppm beim Auftragen, die Konzentration steigt jedoch beinahe um das Vierfache, sobald der Lack nach Kontakt mit dem Speichel gehärtet ist. Das Protokoll sieht folgende Schritte vor:

Abb. 1 Reinigung der Bracketbasis mit einer Prophylaxepaste mittlerer Abrasionsstufe.

Abb. 2 Trocknen mit Druckluft.

Abb. 3 Auftragen einer dünnen Schicht Fluor Protector S um die Brackets herum mit einem Mikrobürstchen.

1. Sichtbare Plaque um die Bracketbasis herum sollte mit einer langsam rotierenden Gummispitze und einer mittleren (RDA 36) Prophylaxepaste, zum Beispiel Proxyt (Abbildung 1) entfernt werden.
2. Danach sorgfältig mit Druckluft für 20 Sekunden trocknen (Abbildung 2).
3. Den Lack um jede Bracketbasis herum mithilfe eines Mikrobürstchens in einer dünnen Schicht auftragen (Abbildung 3). Pro Quadrant wird etwa 0,2 Milliliter Lack benötigt. Der Lack ist aufgrund seiner Fließeigenschaften und adhäsiven Eigenschaften einfach aufzutragen.
4. Den Lack etwa 60 Sekunden trocknen lassen. Während dieser Zeit härtet der Lack zu einer dünnen, glatten und unsichtbaren Schicht aus.
5. Der Patient sollte danach während einer Stunde weder essen noch trinken und für den Rest des Tages abrasive Lebensmittel vermeiden.

Die Fallpräsentationen

Wir präsentieren zwei Fälle aus unserer randomisierten klinischen Studie. Der erste Fall (Abbildungen 4a-c ) wurde in die Gruppe mit der professionellen Anwendung eines Placebo-Lacks (ohne Fluorid) alle sechs Wochen während der kieferorthopädischen Behandlung eingeteilt.

Abb. 4a Fall 1: Dreizehnjähriger Junge mit postnormaler Okklusion und frontalem Overjet, bei dem eine kieferorthopädische Behandlung mit festsitzender kieferorthopädischer Apparatur geplant ist. Er wurde durch Zufall der Placebo-Lack-Gruppe (ohne Fluorid) zugewiesen. Die Abbildungen zeigen die Situation vor der Platzierung der festsitzenden Apparaturen. Die milde Gingivitis deutet darauf hin, dass das Niveau der Mundhygiene suboptimal war.
Bild: Twetman et al.

Abb. 4b Nach Entfernung der Brackets. Die kieferorthopädische Behandlung dauerte 21 Monate. Nicht kavitierte White-Spot-Läsionen entlang der Bracketumrisse waren sichtbar an den Eckzähnen und den Prämolaren. Die Läsionen waren jedoch an den oberen Schneidezähnen fortgeschrittener mit Beeinträchtigung der Schmelzoberfläche. Solche Läsionen verfärben sich schnell. Die hyperplastische Gingiva ist ein Ergebnis der Interferenz der Apparaturen. Sie bildet sich jedoch innerhalb von Wochen zurück.
Bild: Twetman et al.

Abb. 4c Nachuntersuchung nach einem Jahr. Die unerwünschten Läsionen geben noch immer Anlass zur Sorge und könnten eine weitere Therapie notwendig machen.
Bild: Twetman et al.

Beim zweiten Fall (Abbildungen 7 bis 9) wurde der gleiche Therapieplan mit professioneller Applikation eines Lacks angewendet, dabei handelte es sich jedoch um einen wirksamen Fluoridlack. Die Aufnahmen zeigen den klinischen Status vor dem Einsetzen der Apparatur, gleich nach der Entfernung der Apparatur und nach einem Jahr. Beide Patienten wiesen zu Beginn der Behandlung eine suboptimale Mundhygiene auf und erhielten die gleichen Anweisungen in Bezug auf das Zähneputzen. Wir machten jedoch keine Einschränkungen bezüglich Zuckerkonsum und gaben keine anderen Ernährungsempfehlungen ab.

Abb. 5a Fall 2: Dreizehnjähriges Mädchen mit Engständen in beiden Kiefern und einem Tiefbiss. Geplant ist eine kieferorthopädische Behandlung mit festsitzenden kieferorthopädischen Apparaturen. Sie wurde zufällig der Fluoridlack-Gruppe (Fluor Protector S) zugewiesen. Die Abbildung 5a zeigt die Situation vor dem Einsetzen der festsitzenden Apparaturen. Die Engstände der Zahnbögen machten die Zahnreinigung schwierig und führten zu sichtbaren Plaqueablagerungen.

Abb. 5b Nach Entfernung der Brackets. Die kieferorthopädische Behandlung dauerte 19 Monate. Die Zähne zeigten keinerlei Schmelzdemineralisierung, obschon eine unbedeutende Gingivaschwellung bestand.

Abb. 5c Nachuntersuchung nach einem Jahr. Das Langzeitergebnis der kieferorthopädischen Behandlung war zufriedenstellend, es zeigen sich keine kariösen Läsionen.

Wie man sieht, entwickelte der Junge (Fall 1) während der Behandlung zahlreiche Läsionen und es sind weitere Therapieansätze notwendig, um das ästhetische Ergebnis zu verbessern. Beim Mädchen, dem wirksamer Fluoridlack appliziert wurde (Fall 2), konnte die Inzidenz von White-Spot-Läsionen nahezu vollständig verhindert werden. Der Anteil an verhinderten Läsionen berechnet für alle 142 Jugendliche, die unsere Studie beendeten, betrug 56 Prozent.

Diskussion

Fluor Protector S ist ein Schutzlack, der in erster Linie für die Behandlung von Hypersensibilität und freiliegenden Zahnhälsen vorgesehen ist. Frühere Untersuchungen haben eine präventive Wirkung bezüglich Kronenkaries bei Kindern gezeigt und unsere Studien belegen klar die vorteilhafte Wirkung für kieferorthopädische Patienten. Die wichtigste Eigenschaft des Lacks ist die langsame Langzeitfreisetzung von Fluorid auf den Schmelz und den umliegenden Biofilm. Die lokale Verfügbarkeit von Fluoridionen senkt die Schmelzdemineralisierung, erhöht die Remineralisierung und hemmt die Milchsäureproduktion im Biofilm. Ein wesentlicher Vorteil der Lacktechnologie ist, dass die Fluoridwirkung unabhängig ist von der Mitarbeit des Patienten. Der Lack ist sicher, eignet sich für alle Altersklassen und hat in unserer Untersuchung praktisch keine Nebenwirkungen gezeigt. Die Anwendungsfrequenz wurde dem üblichen Untersuchungsintervall in der Kieferorthopädie angepasst, wenn die kieferorthopädischen Drähte entfernt und eingestellt werden. Das bedeutet, dass keine zusätzlichen Zahnarztbesuche notwendig waren. Außerdem kann der Lack von zahnärztlichem Hilfspersonal aufgetragen werden, was Zeit spart und die Kosteneffizienz erhöht.

Dieser Artikel basiert auf den folgenden Veröffentlichungen:

• Sonesson M, Brechter A, Abdulraheem S, Lindman R, Twetman S. Fluoride varnish for the prevention of white spot lesions during orthodontic treatment with fixed appliances – a randomized controlled trial. Eur J Orthod 2020;42:326-330.
• Sonesson M, Brechter A, Abdulraheem S, Lindman R, Twetman S. Fluoride varnish for white spot lesion prevention during orthodontic treatment: results of a randomized controlled trial one year after debonding. Eur J Orthod 2020; accepted for publication.

Fazit

Die regelmäßige, professionelle Anwendung von Fluoridlack ist bei der Prävention von fortgeschrittenen White-Spot-Läsionen während der kieferorthopädischen Behandlung mit Brackets wirksam. Wir empfehlen Kieferorthopäden, diesem Therapieplan zu folgen, um ästhetisch nachteilige Nebeneffekte zu verhindern. Allgemeinzahnärzten empfehlen wir, eine Fluoridlacktherapie zu verschreiben, wenn sie ihre jugendlichen Patienten für eine kieferorthopädische Behandlung überweisen.
Prof. Dr. Svante Twetman, Kopenhagen/Dänemark, Dr. Mikael Sonesson, Malmö/Schweden