Implantatversorgungen gehören in Deutschland heute in vielen Fällen zur Standardtherapie von teilbezahnten und unbezahnten Patienten. Zweizeitiges Vorgehen bei Implantatversorgungen gehört zu den etablierten Therapiekonzepten. Insbesondere im sichtbaren Bereich ist zum Erhalt von Ästhetik, Kaufunktion und Phonetik in der Regel eine provisorische Versorgung während der Einheilphase erforderlich. Die heutigen Möglichkeiten umfassen herausnehmbare, zahngetragene und implantatgetragene provisorische Versorgungen sowie Kombinationen aus den genannten Varianten. Dr. Merlind Becker et al. geben in ihrem Beitrag für die Implantologie 3/2022 ein Update zu den verschiedenen Möglichkeiten der provisorischen Versorgungen während der Einheilphase, die sowohl herausnehmbare als auch festsitzende Lösungen beinhalten. Versorgungen auf provisorischen Implantaten werden in diesem Beitrag nicht berücksichtigt.

In keiner anderen Disziplin der Zahnmedizin schreitet die Entwicklung so schnell voran wie in der Implantologie. Ziel der Zeitschrift ist es, dem Fortbildungsangebot im Bereich der Implantologie durch die Veröffentlichung praxisbezogener und wissenschaftlich untermauerter Beiträge neue und interessante Impulse zu geben und die Zusammenarbeit von Klinikern, Praktikern und Zahntechnikern zu fördern. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.
 

Einleitung

Nach wie vor ist das zweizeitige Vorgehen mit einer Einheilphase von 2−6 Monaten bei Implantatversorgungen eine bewährte, sichere und vorhersagbare Therpiemethode^1,2. Vor allem im sichtbaren Bereich ist eine provisorische Versorgung während der Einheilphase in der Regel erforderlich, um Ästhetik, Kaufunktion und Phonetik zu erhalten. Idealerweise wird über das Provisorium die geplante definitive Versorgung simuliert und ausgetestet³.

Provisorischer Zahnersatz darf in den verschiedenen chirurgischen und prothetischen Therapiephasen die Weich- und Knochengewebe nicht überbelasten. Sowohl nach Augmentation als auch nach Implantation und Freilegung müssen Überlastungen und daraus resultierende Entzündungen und Dehiszenzen vermieden werden, die das End­ergebnis negativ beeinträchtigen und das Risiko von Augmentat- und Implantatverlusten erhöhen⁴. Abhängig von der individuellen klinischen Abstützungsmöglichkeit beim Patienten können Provisorien festsitzend oder herausnehmbar gestaltet werden, wobei die verschiedenen Varianten Vor- und Nachteile aufweisen⁵.

Herausnehmbare Lösungen können Tiefziehschienen sowie Interimsersatz mit Kunststoffbasis und Klammern sein. Aber auch Interimsersatz mit Metallgerüst und gegossenen Klammern sowie ein der Situation angepasster vorhandener Zahnersatz können eine adäquate provisorische Versorgung darstellen. Festsitzende Lösungen finden in Form von Adhäsivbrücken beziehungsweise adhäsiv befestigten Zähnen Anwendung. Ein konventionelles Brückenprovi­sorium kann darüber hinaus bei Überkronungs­bedürftigkeit der entsprechenden Pfeilerzähne eine gute Alternative sein.

Die Wahl der Versorgung richtet sich nach den ästhetischen Ansprüchen des Patienten, den funktionellen Erfordernissen, nach finanziellen Aspekten, aber auch nach dem Herstellungsaufwand des provisorischen Zahnersatzes und der geplanten Tragedauer^6,7.

Herausnehmbare provisorische Versorgungen

Vorteile der herausnehmbaren Versorgungen sind ihre einfache Handhabbarkeit, die gute Hygienefähigkeit und einfache Adaptierbarkeit an veränderte Verhältnisse. Nachteilig ist eine unzureichende Stabilität, die eine Gefahr für das darunterliegende periimplantäre Hart- und Weichgewebe bedingt⁸.

Herausnehmbare Versorgungen mit Abstützung auf den Weichgeweben sollten nach jeder Veränderung der klinischen Situation zum Beispiel durch Implantation und Augmentation, Freilegung, aber auch Abutmentwechsel mit weichbleibenden Kunststoffen (zum Beispiel Softliner, GC) unterfüttert werden. Weichbleibendes Unterfütterungsmaterial verhindert eine punktuelle Überbelastung der Gewebe und somit der Implantate. Insbesondere nach operativen Eingriffen mit Verschlussnähten sind besonders weiche Unterfütterungsmaterialien zu empfehlen, da diese keine Verbindung zum Nahtmaterial eingehen. Aufgrund der schnellen Alterung dieser Materialien sollten sie nach drei bis vier Wochen erneuert oder durch festere Unterfütterungsmaterialien ersetzt werden. Nach Freilegung ermöglicht weichbleibendes Unterfütterungsmaterial zusätzlich einen besseren Halt der provisorischen Versorgung.

Tiefziehschienen

Tiefziehschienen mit Ersatzzähnen aus Kunststoff sind kostengünstig in der Praxis oder im Labor herzustellen und belasten implantatbedeckende Weichgewebe nicht, wobei eine kontrollierte Belastung zur Ausformung der Weichgewebe beziehungsweise des Austrittsprofils möglich ist (Abb. 1 und 2). Sie sind einfach abnehmbar und klinisch unkompliziert durch Unterfütterung anzupassen. Darüber hinaus weisen sie ein geringes Frakturrisiko auf. Einen weiteren Vorteil bietet die simultane Möglichkeit der Extrusion von restaurierten Nachbarzähnen mit verletzter biologischer Breite während der Implantateinheilphase⁹. Allerdings sind Tiefziehschienen aufgrund ihrer Sichtbarkeit und Ausdehnung für den Patienten mit ästhetischen, phonetischen und kaufunktionellen Einbußen verbunden und somit als Langzeitprovisorien für eine mehrmonatige Tragezeit weniger geeignet. Eine weitere Option sind heute auch gedruckte Schienen.

Abb. 1 Fehlender Zahn 21 (Frontalansicht).

Abb. 2 Zahn 21 mit in diesem Bereich mit provisorischem Kunststoff aufgefüllter Tiefziehschiene ersetzt (Frontal­ansicht).

Abb. 3 Schalenprovisorium und Interimsersatz mit Drahtklammern auf dem Modell.

Abb. 4 Klinische Situation (Okklusalansicht).

Abb. 5 Schalenprovisorium 15−23 mit Interimsersatz mit Kunststoffbasis und Drahtklammern (Frontalansicht).

Interimsersatz mit Kunststoffbasis und Drahtklammern

Diese kostengünstige und durch Unterfütterbarkeit klinisch einfach anpassbare Art der provisorischen Versorgung findet Anwendung im Bereich von Schaltlücken und Freiendsituationen. Die einfache Anpassbarkeit ist insbesondere bei Patienten mit häufigen Kieferkammveränderungen durch zahlreiche Behandlungsschritte wie Extraktionen, Hart- und Weichgewebeaugmentationen und Implantationen von Vorteil. Für den Patienten zeichnet sich dieser Ersatz durch einfache Handhabung und Reinigung aus, jedoch empfinden viele Patienten die Sichtbarkeit der Klammern als ästhetische Einschränkung (Abb. 3 bis 5). Im Vorfeld der Implantatversorgung sollte dem Patienten daher der prospektive Klammerverlauf durch intraorales Anzeichen visualisiert und gegebenenfalls eine alternative Versorgungsform gewählt werden⁴.

Provisorische Kunststoffprothesen mit Drahtklammern weisen im Vergleich zu anderen provisorischen Versorgungen jedoch eine höhere Belastung der implantatbedeckenden Weichgewebe sowie eine höhere Bruchgefahr auf. Viele Patienten empfinden diese Art der Versorgung als zu sperrig und stören sich häufig an der Gaumenbedeckung, die zu phonetischen Problemen führen kann.

Eine Alternative zu provisorischen Kunststoffprothesen mit störenden Drahtklammern stellen flexible, bruchstabile Nylonprothesen (Valplast, Valplast International Corporation) aus biokompatiblem thermoplastischem Nylon dar. Sie bieten hervorragende Trageeigenschaften durch eine filigrane Gestaltungsmöglichkeit bei gleichzeitig sehr guter Ästhetik (Abb. 6 und 7). Allerdings sind diese teurer als provisorische Kunststoffprothesen mit Drahtklammern und eine Politur sowie Anpassung von Nylonprothesen durch Unterfütterung kann nur bedingt im Labor erfolgen.

Abb. 6 Nylonprothese.

Abb. 7 Nylonprothese (Okklusalansicht).

Abb. 8 Schalenprovisorium 13−22 mit einfachen Stabgeschieben (Preci-Vertix) auf dem Modell (Okklusalansicht).

Abb. 9 Schalenprovisorium 13–22 mit Stabgeschieben in der Basalansicht.

Abb. 10 Eingegliedertes Schalenprovisorium 13−22 mit Stabgeschieben (Frontalansicht).

Abb. 11 Klinische Situation nach Einheilung: Innenkronen der definitiven Versorgung (Okklusalansicht).

Interimsersatz mit Metallgerüst und Gussklammern

Interimsersatz mit Metallgerüst und gegossenen Klammern weist eine geringere Belastung der implantatbegrenzenden Weichgewebe als provisorische Prothesen mit Drahtklammern auf. Insofern ist die Verwendung von Gussklammerprothesen für größere Schaltlücken und Freiendsituationen zu empfehlen. Der Interimsersatz ist klinisch durch direkte Unterfütterung einfach anzupassen und für den Patienten einfach zu handhaben und zu reinigen. Darüber hinaus zeichnet er sich für den Patienten durch einen höheren Tragekomfort und eine höhere Stabilität aus. Die ebenfalls sichtbaren Klammern und die höheren Kosten sind hier als Nachteile zu nennen. Als Alternative zu Klammern können einfache Geschiebe (Abb. 8 bis 11) als Halte­elemente genutzt werden, welche eine bessere Ästhetik ermöglichen.

Vorhandener herausnehmbarer Zahnersatz

Bereits vorhandener abnehmbarer Zahnersatz kann häufig relativ einfach durch Umarbeitung, Erweiterung und Unterfütterung angepasst werden, sodass keine neue provisorische Versorgung notwendig ist.

Festsitzende provisorische Versorgungen

Festsitzende Versorgungen werden in der Regel von Patienten besser akzeptiert als herausnehmbare Versorgungen. Ihr entscheidender Vorteil ist die unbelastete Implantateinheilung⁶.

Adhäsivbrücken

Metallarmierte laborgefertigte Adhäsivbrücken (Abb. 12 bis 14) bieten eine gute Möglichkeit der unbelasteten Implantateinheilung, sofern die implantatbegrenzenden Pfeilerzähne ein ausreichendes Platzangebot für einen Klebeflügel ermöglichen. Die Retention von Adhäsivbrücken kann über die Ausdehnung des Adhäsivflügels und entsprechende Konditionierung der Klebeflächen eingestellt werden; eine Präparation der Pfeilerzähne ist nicht nötig. Bewährt hat sich die Verwendung von 10-Methacryloyloxydecyldihydrogen­phos­phat(MDP)-haltigen Kompositklebern in Kombination mit selbstätzenden Adhäsivsystemen ohne vorherige Schmelzätzung mit Phosphorsäure. Der daraus resultierende Klebeverbund zum Zahnschmelz ermöglicht eine einfache Entfernbarkeit des verklebten Flügels ohne Schädigung der Zahnhartsubstanz, eine ungewollte Loslösung des Flügels ist aber nicht ausgeschlossen. Möglichkeiten zur Entfernung von provisorisch befestigten Adhäsivbrücken sind zum Beispiel Abklopfen mithilfe von Hirtenstäben oder die Verwendung spezieller Geräte zum Abnehmen von Kronen und Brückenersatz (zum Beispiel ATD-Kronen- und Brückenentferner,  Anthogyr oder Coronaflex, KaVo Dental). Provisorische Adhäsivbrücken eignen sich hervorragend, um das implantatumgebende Weichgewebe in ästhetisch relevanten Bereichen optimal ponticförmig auszuformen (Abb. 15 und 16).

Durch den einfachen und zuverlässigen Klebeverbund zu Zirkonoxidkeramiken ist eine Versorgung mittels provisorischen Adhäsivbrücken mit Gerüsten aus hochfesten Zirkonoxidkeramiken (3Y-TZP) möglich (Abb. 17 und 18). Diese bieten aufgrund ihrer hohen Transluzenz im Gegensatz zu metallarmierten Gerüsten eine sehr gute Ästhetik für den Patienten und werden mit selbstadhäsiven Befestigungssystemen ohne zusätzliche Schmelzätzung provisorisch befestigt.

Neben der sehr guten Ästhetik bieten provisorische Adhäsivbrücken einen hohen Tragekomfort, nachteilig sind jedoch relativ hohe Kosten. Darüber hinaus entsteht klinisch durch das Abnehmen und erneute adhäsive Befestigen ein zeitlicher Mehraufwand.

Abb. 12 Zweiflügelige metallarmierte Adhäsivbrücken zum provisorischen Ersatz der Zähne 11 und 26, provisorische Brücke 15−17 (Okklusalansicht).

Abb. 13 Adhäsivbrücke zum provisorischen Ersatz von Zahn 11 auf dem Modell (Frontalansicht).

Abb. 14 Provisorische metallarmierte einflügelige Adhäsivbrücke zum Ersatz von Zahn 11 während der Einheilungsphase (Inzisalansicht).

Abb. 15 Eingegliederte Adhäsivbrücke Regio 11 nach Implantation (Frontalansicht).

Abb. 16 Ausgeformtes Weichgewebe Regio 11 (Frontalansicht).

Abb. 17 Provisorische Adhäsivbrücke mit Zirkonoxidgerüst zum Ersatz von Zahn 22 nach Implantation (Inzisalansicht).

Abb. 18 Beispiel einer provisorischen Adhäsivbrücke mit Zirkonoxidgerüst zum Ersatz von Zahn 22 (Frontalansicht).

Adhäsiv befestigte Zähne

Eine kostengünstigere Alternative zur Adhäsivbrücke bei unbelasteter Einheilung ermöglichen approximal mit Komposit adhäsiv befestigte Zähne (Abb. 19 und 20). Dies kann die klinische Krone eines extrahierten Zahnes, eine alte künstliche Krone oder ein Prothesenzahn sein. Auch bei mangelndem oralem Platzangebot für einen Adhäsivflügel, wie z. B. beim Tiefbiss, kann die adhäsive Befestigung des zuvor extrahierten Zahnes des Patienten oder eines Prothesenzahnes in Erwägung gezogen werden. Diese Methode bietet dem Patienten einen hohen Tragekomfort und eine relativ gute Ästhetik, da der approximale Kunststoffanteil, der zur Stabilität nötig ist, überdimensioniert sein kann (Abb. 19 und 20). Wie bei der Adhäsivbrücke ist eine optimale Ausformung des periimplantären Gewebes möglich (Abb. 21). Eine ungewollte Loslösung des provisorisch befestigten Zahnes ist jedoch nicht auszuschließen. Durch das Abnehmen und erneute adhäsive Befestigen entsteht auch hier ein zeitlicher Mehraufwand für Patient und Behandler.

Konventionelle Brückenprovisorien

Konventionelle Brückenprovisorien (Abb. 22 und 23) sind bei Überkronungsbedürftigkeit der entsprechenden Nachbarzähne eine gute Möglichkeit, um eine unbelastete Einheilung von Implantaten zu gewährleisten. Gleichzeitig kann das periimplantäre Weichgewebe optimal ausgeformt werden (Abb. 24). Bei ausreichender Dimensionierung des Provisoriums ist hier eine stabile und ästhetische Versorgung mit hohem Tragekomfort zu erreichen. Ein weiterer Vorteil ist der geringe klinische Aufwand bei Abnahme und Wiederbefestigung des Provisoriums mit provisorischen Zementen.

Abb. 19 Approximal eingeklebter Zahn 11 nach ­Implantation (Frontalansicht).

Abb. 20 Approximal eingeklebter Zahn 11 (Inzisalansicht).

Abb. 21 Ausgeformtes Weichgewebe Regio 11 vor Freilegung (Inzisalansicht).

Abb. 22 Brückenprovisorium 12−22 auf dem Modell (Frontalansicht).

Abb. 23 Eingegliedertes Brückenprovisorium 12−22 nach Implantation (Frontalansicht).

Abb. 24 Ausgeformtes Weichgewebe in Regio 21 vor Freilegung (Frontalansicht).

Diskussion und Schlussfolgerung

Die provisorische Versorgung ist ein anspruchsvoller Teilaspekt der Implantatprothetik, der gut geplant werden sollte. Bisher ist keine richtungsweisende Evidenz durch prospektive Studien zu provisorischen Versorgungen in der Einheilphase bei zweizeitigem Vorgehen vorhanden¹⁰ und es können daher nur Empfehlungen aufgrund klinischer Erfahrungen der Autoren ausgesprochen werden.

Zum Therapieentscheid sollten die individuellen Ansprüche und Wünsche des Patienten sowie die finanzielle Situation herangezogen werden. Weitere Kriterien sind die klinische Weich- und Hartgewebesituation, funktionelle Anforderungen, die geplante Tragedauer des Provisoriums und der Herstellungsaufwand. Die oben genannten Vor- und Nachteile der verschiedenen provisorischen Versorgungen sollten vor dem Hintergrund der individuellen Patientensituation bewertet werden.

Herausnehmbare provisorische Versorgungen werden meist aufgrund ihrer geringeren finanziellen Belastung und ihrer einfachen Abnehmbarkeit gewählt.

Die günstigste und labortechnisch einfachste Variante ist die Tiefziehschiene. Sie sollte gut über die Restbezahnung abgestützt sein, damit eine möglichst geringe Belastung des periimplantären Weichgewebes gewährleistet ist. Somit ist sie für größere Schaltlücken mit sicherer distaler Abstützung geeignet. Klinisch lässt sie sich gut durch direkte Unterfütterung mit provisorischen Kunststoffen in allen Phasen einer Implantattherapie anpassen.

Wünscht der Patient eine kostengünstige und kaukomfortablere Versorgung bei geringem ästhetischem Anspruch ist ein Interimsersatz mit Kunststoffbasis und einfachen Drahtklammern möglich. Dieser weist eine höhere Belastung des implantatbedeckenden Weichgewebes als Tiefziehschienen auf und kann sowohl für kleinere Schaltlücken als auch kleinere Freiendsituationen angewendet werden, wobei die Belastung des Weichgewebes bei Freiendsituationen höher einzustufen ist als bei Schaltlücken. Patienten, die eine kaukomfortablere Versorgung ohne Metallklammern wünschen, können bei kleinen Schaltlücken und Freiendsituationen alternativ mit kostenintensiveren Nylonprothesen versorgt werden.

Bei größeren Schaltlücken und Freiendsituation empfiehlt sich ein Interimsersatz mit Metallgerüst und gegossenen Klammern, da dieser eine höhere Stabilität aufweist und somit das Weichgewebe während der Einheilung und nach chirurgischen Eingriffen geringer belastet als Interimsersatz mit Kunststoffbasis und Klammern oder Tiefziehschienen. Wie auch bei Interimsersatz mit Kunststoffbasis und Klammern ist eine Anpassung an die verschiedenen klinischen Situationen problemlos durch direkte oder indirekte Unterfütterung mit festen und weichbleibenden provisorischen Kunststoffmaterialien möglich. Bei Patienten mit hohen ästhetischen Ansprüchen kann gegebenenfalls auf Gussklammern verzichtet werden und stattdessen mit einfachen Geschieben in Kombination mit Schalenprovisorien gearbeitet werden.

Festsitzende provisorische Versorgungen sind aufgrund ihrer Möglichkeit der unbelasteten Einheilung den herausnehmbaren Möglichkeiten vorzuziehen. Sofern indiziert besitzen sie ein geringes Risiko einer Überbelastung der periimplantären Hart- und Weichgewebe. Darüber hinaus bieten sie im Vergleich mit herausnehmbarem provisorischem Zahnersatz in der Regel eine bessere Ästhetik und Phonetik, einen höheren Tragekomfort und Halt sowie die Möglichkeit der Weichgewebeausformung.

Festsitzende Versorgungen durch Adhäsivtechnik sind für kleinere Schaltlücken im Frontzahnbereich aufgrund der geringen Belastung der periimplantären Hart- und Weichgewebe zu empfehlen, insbesondere wenn nur wenige klinische Schritte bis zur definitiven Versorgung nötig sind. Bei Versorgungen mit vielen klinischen Schritten, wie zum Beispiel bei multiplen Hart- und Weichgewebeaugmentationen, eignen sie sich durch die verlängerte Arbeitszeit bei Abnahme und Wiedereingliederung eher weniger. Hier kann zur Überbrückung kurzer Therapieintervalle eine Tiefziefschiene mit Kunststoffpontic eine gute Übergangslösung sein. Eine Tiefziehschiene kann dem Patienten darüber hinaus hervorragend als Back-up mitgegeben werden, sollte eine ungewollte Loslösung eines festsitzenden Provisoriums oder ein Bruch eines herausnehmbaren Provisoriums auftreten.

Festsitzende provisorische Versorgungen in Form von konventionellen Brückenprovisorien sind bei Überkronungsbedürftigkeit der entsprechenden Nachbarzähne bei größeren Schaltlücken zur unbelasteten Einheilung zu empfehlen. Sie sind durch ihre einfache klinische Abnahme-, Wiedereingliederungs- und Umarbeitungsmöglichkeit auch bei Implantatversorgungen mit zahlreichen Behandlungsschritten geeignet.

Ein Beitrag von Dr. Merlind Becker, Dr. Mohamed Sar Chaar und Prof. Dr. Matthias Kern, alle Kiel

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