Dr. Moritz Scheidgen, Münster

Der Alveolarkamm und die Kieferhöhlen (Sinus maxillaris) weisen eine enge anatomische Lagebeziehung auf. Diese räumliche Nähe macht Zahnerkrankungen (schwere Parodontitiden und periapikale Läsionen) zu einer potenziellen Quelle für die Ausbreitung solcher Infektionen in die Kieferhöhlen¹. Darüber hinaus kann die enge Beziehung zwischen dem Kieferhöhlenboden und den Wurzeln von Molaren und Prämolaren zu einer zufälligen oroantralen Verbindung führen^2,3. In einem Beitrag in der Endodontie 1/2018 beschreibt Dr. Moritz Scheidgen die Ursachen, Diagnostik und Behandlungsmöglichkeiten der odontogenen Kieferhöhlenentzündung (Sinusitis maxillaris).

Die Definition einer „Odontogenen Sinusitis maxillaris“ lautet⁴: „Akute oder chronische bakteriell bedingte odontogene, von den Zähnen, dentalen Implantaten, dem Parodontium oder der Mundschleimhaut fortgeleitete Entzündung des Sinus maxillaris, gelegentlich auch des Siebbeinzellsystems (Sinusitis ethmoidalis anterior).“

Fast jede zahnärztliche Maßnahme tangiert das endodontische System, und jährlich ca. zehn Millionen in Deutschland durchgeführte Wurzelkanalbehandlungen belegen den Stellenwert der Endodontie in der Zahnmedizin. Die Zeitschrift „Endodontie“ hält ihre Leser dazu „up to date“. Sie erscheint vier Mal im Jahr und bietet praxisrelevante Themen in Übersichtsartikeln, klinischen Fallschilderungen und wissenschaftlichen Studien. Auch neue Techniken und Materialien werden vorgestellt. Schwerpunkthefte zu praxisrelevanten Themen informieren detailliert über aktuelle Trends und ermöglichen eine umfassende Fortbildung. Die „Endodontie“ ist offizielle Zeitschrift der Deutschen Gesellschaft für Endodontologie und zahnärztliche Traumatologie (DGET), des Verbandes Deutscher Zertifizierter Endodontologen (VDZE) und der Österreichischen Gesellschaft für Endodontie (ÖGE). Abonnenten erhalten kostenlosen Zugang zur Online-Version (rückwirkend ab 2003 im Archiv) und zur App-Version. Mehr Informationen zur Zeitschrift, zum Abonnement und kostenlosen Probeexemplaren im Quintessenz-Shop.

In der ICD-Klassifikation für dentogene Sinusitiden sind folgende Kodierungen zu finden:

• J01.0

- Akute Sinusitis maxillaris (dentogene)

- Akute Kieferhöhlenentzündung

• J32.0

- Chronische Sinusitis maxillaris (dentogene)

- Chronische Kieferhöhlenentzündung

- Sinusitis max. ohne nähere Angaben.

In manchen Fällen kann die Unterscheidung einer odontogenen Sinusitis von der nicht odontogenen Sinusitis schwierig sein. Als Ursache kommen bei erstgenannter meist bakterielle und bei zweitgenannter virale Infektionen infrage. Die odontogene Sinusitis macht 10 bis 40 Prozent aller Kieferhöhlenentzündungen^5–10 aus, und die Inzidenz kann zunehmen^11,12. Die Mund-Antrum-Verbindung (MAV) ist mit 60 bis 70 Prozent die häufigste Ursache einer odontogenen Infektion^8,13. Sinusitiden und MAVs können auch das Ergebnis periapikaler Abszesse sein, die durch endodontische Infektionen oder schwere Parodontopathien verursacht werden^14–16. Dabei scheint die immunologische Lage des Patienten keinen ausschlaggebenden Einfluss auf die Inzidenz zu haben¹⁷.

Die marginale Parodontitis und die apikale Parodontitis machen zusammen etwa 83 Prozent der Ursachen dentogener Sinusitiden aus⁶. Es gibt scheinbar eine kausale Beziehung zwischen (schweren) parodontalen Infektionen und Begleitentzündungen in der Kieferhöhle^18–20. Pathogene Bakterien und Toxine sowie entzündliche Zytokine, deren Gehalt in apikalen Läsionen (endodontisch oder parodontal bedingt) deutlich erhöht ist, können direkt aus dem porösen Oberkieferknochen in die Kieferhöhle infiltrieren oder indirekt über Blut- und Lymphgefäße dorthin gelangen. Sowohl über den direkten als auch den indirekten Weg können Begleitentzündungen oder Schwellungen der Kieferhöhlenschleimhaut verursacht werden^21,22. Wenn die Menge an Bakterien und Toxinen zunimmt, erhöht sich auch die Wahrscheinlichkeit einer konsekutiven Reaktion der (basalen) Schleimhaut des Sinus²³.

Andere Ursachen einer Sinusitis sind zahnärztliche Traumata im Oberkiefer, antrale Fremdkörper, die durch zahnärztliche Eingriffe verursacht werden (Zahnwurzeln bei traumatischer Extraktion = radix in antro, zahnärztliche Materialien [beispielsweise Wurzelkanalfüllmaterial, Teile frakturierter Wurzelkanalinstrumente]), MAV, Implantationen enossaler dentaler Implantate und/oder Sinusbodenelevationen mit/ohne alloplastisches Knochenersatzmaterial^24–27.

Klinische Diagnostik

Typische Entzündungszeichen (Rubor, Calor, Tumor) sowie Schmerzen (Dolor) (beispielsweise Kopf- und Zahnschmerzen) sind meist präsent. Zudem können die Palpation der Infraorbitalregion der ipsilateralen Seite sowie die Perkussion des Os zygomaticum schmerzauslösend sein.

Bei der klinischen Diagnostik ist insbesondere auf kariöse/zerstörte Zähne im Oberkieferseitenzahnbereich zu achten sowie auf etwaige MAV. Häufig werden diffus-ausstrahlende Zahnschmerzen mit drückend-ziehender Qualität an allen (auch gesunden) Zähnen der betroffenen Seite beschrieben. Nebenbefunde wie Lidödem, Exsudat im Nasengang oder an der Rachenhinterwand, einseitiger Schnupfen und allgemeine Beeinträchtigung (Fieber) sind möglich. Die klinische Untersuchung sollte neben allen zahnbezogenen Untersuchungen (unter anderem Perkussion, Sensibilität) auch die Palpation der Wange und der fazialen Kieferhöhlenwand beinhalten. Des Weiteren ist den Nervaustrittspunkten Beachtung zu schenken. Ein rasches Vorbeugen des Kopfes kann unter Umständen den Schmerz intensivieren. 

Bildgebung/Radiologie 

Die Röntgendiagnostik umfasst in der Regel die konventionellen zahnärztlichen Aufnahmen wie Einzelzahn- und/oder Panoramaschichtaufnahme. Damit lassen sich meist hinreichend genau mögliche dentogene Ursachen nachweisen und die Kieferhöhlen partiell beurteilen. Die früher häufig durchgeführte konventionelle Nasennebenhöhlenaufnahme zur Beurteilung der selbigen wurde im Zuge der Etablierung dreidimensionaler radiologischer Techniken in der Zahnheilkunde weitgehend durch die Computertomographie (CT) und die digitale Volumentomographie (DVT) verdrängt. Die DVT stellt dabei, vor allem aufgrund einer im Vergleich zur CT reduzierten Strahlenbelastung bei verbesserter Detailgenauigkeit, zum heutigen Zeitpunkt den Goldstandard der weiterführenden radiologischen Diagnostik zur Abklärung einer Sinusitis maxillaris dentogener Ursache dar²⁸. Sie ermöglicht eine weitestgehend überlagerungsfreie Darstellung aller benachbarten Strukturen²⁹. Die Sinusitis ist meist mit der totalen oder partiellen Verschattung der erkrankten Kieferhöhle assoziiert. Für weitergehende diagnostische Untersuchungen (beispielsweise Sonographie, Endoskopie, Diaphanoskopie) sollten die Patienten an die mit- und weiterbehandelnden Ärzte (HNO-Ärzte, MKG-Chirurgen) verwiesen werden – insbesondere bei Ausschluss einer dentogenen Ursache³⁰. 

Therapie⁴

Die kausale Therapie mit Beseitigung der Infektion und ihrer Ursache sowie die Linderung der Symptomatik sind primäre Ziele der Behandlung. 

Dazu sind in der Regel Belüftungsverbesserung, endonasale mikroskopische/endoskopische Kieferhöhlenfensterung, etwaige Fremdkörperentfernung und/oder der Verschluss einer Mund-Antrum-Verbindung ambulant möglich. Allerdings gilt die Operationsindikation nur bei erfolgloser konservativer Therapie, bei odontogener eitriger Sinusitis, bei chronischer odontogener Sinusitis auch nach Sinusliftoperationen, bei Pilzinfektion im Zusammenhang mit wurzelgefüllten Zähnen, Kieferhöhlenpolypen, oroantralen Verbindungen (MAV) oder in die Kieferhöhle luxierten Wurzelresten. 

Der nicht-operative konservative Therapieansatz umfasst eine rein medikamentöse Therapie mit abschwellenden Nasentropfen, Mukolytikum, Antibiotikum und Antiphlogistikum. 

Kasuistik

Eine Patientin, die sich seit einigen Jahren in der Poliklinik für Parodontologie und Zahnerhaltung in der unterstützenden Parodontitistherapie nach erfolgreicher Initialbehandlung befand, stellte sich mit einer akuten Beschwerdesymptomatik in der Zahnklinik vor. Seit einigen Tagen trat ein Schmerz auf der rechten Seite auf, der sich beim Kauen provozieren ließ und bis in den Jochbogen ausstrahlte. Zusätzlich habe sich in regio 16 eine Schwellung im Bereich des Gingivalsaums gebildet. Die Patientin hatte eigenständig eine Schmerztherapie mit einem nichtsteroidalen Antirheumatikum (Ibuprofen 400 mg) durchgeführt.

Klinik/Radiologie

Die Patientin wies ein konservierend und prothetisch suffizient versorgtes Gebiss auf. Im ersten Quadranten befand sich ein Kronenblock in regio 17 und 16 mit mesialem Freiendanhänger zum Ersatz des Zahnes 15. Die Perkussion der Zähne 17 und 16 fiel leicht positiv aus, ebenso die Sensibilität. Im Furkationsbereich des Zahns 16 bukkal stellte sich die marginale Gingiva deutlich gerötet und geschwollen dar. Die Taschensondierungstiefen zeigten zirkulär pathologisch erhöhte Werte von bis zu 5 mm sowie bis zu 12 mm im Bereich der zentro-bukkalen Messstelle. Neben einer positiven Blutung auf Sondierung zeigte sich bukkal nach Sondierung/bukkaler Palpation ein Pus-Austritt aus dem Sulkus.

Abb. 1 Einzelzahnaufnahme in regio 16 und 17 ohne klare Anzeichen einer apikalen Parodontitis mit scheinbar durchgängigem Parodontalspalt.

Die zur radiologischen Diagnostik angefertigte periapikale Einzelzahnaufnahme (Abb. 1) ergab keinen Hinweis auf eine primär endodontische Ursache, sodass zunächst die Verdachtsdiagnose eines akuten parodontalen Abszesses gestellt wurde. Es wurden die Abszesseröffnung über den Sulkus, ein subgingivales Debridement unter lokaler Anästhesie sowie eine Desinfektion mit Chlorhexidindigluconat 1 Prozent durchgeführt. Während der therapeutischen Maßnahmen kam es zu einem deutlichen Pus-Austritt.

Am Folgetag erschien die Patientin erneut in der Poliklinik. Sie berichtete, dass die initial geschilderten Beschwerden zwar abgenommen hätten, nun aber einen zusätzlich pulssynchron-klopfenden Charakter angenommen hätten. Die Patientin glaubte fest an eine endodontische Ursache und forderte vehement die Einleitung einer Wurzelkanalbehandlung. Die klinische Untersuchung sowohl des Parodontiums als auch des Endodonts lieferte dieselben Ergebnisse wie am Vortag, jedoch gab es nur geringe Entzündungszeichen im Bereich der marginalen Gingiva.

Die zum Jochbogen ausstrahlenden Beschwerden, begleitet von einem zunehmenden Druckschmerz beim Vorbeugen des Kopfes, deuteten nun auf eine etablierte Sinusitis maxillaris rechtsseitig hin. Die Verdachtsdiagnose auf Basis der vorhandenen klinischen und radiologischen Befunde lautete „Mund-Antrum-Verbindung auf dem Boden einer parodontalen Infektion – bei vorliegendem Attachmentverlust von 100 Prozent der Wurzellänge“.

Abb. 2 DVT in der MPR-Ansicht (multiplanare Rekonstruktion), die Pfeile markieren die MAV entlang der palatinalen Wurzel.

Zur weiterführend differenzierten Abklärung sowie zur Verifizierung der Verdachtsdiagnose wurde eine hochauflösende DVT-Aufnahme (125 µm) angefertigt. Diese zeigte eine eindeutige MAV entlang der palatinalen Wurzel und die komplette Verschattung des Sinus maxillaris (Abb. 2). 

Die Patientin wurde über die Bestätigung der Verdachtsdiagnose sowie die damit einhergehende fehlende Möglichkeit der Erhaltung des Zahnes 16 aufgeklärt und die kausale Therapie der Extraktion eingeleitet. Nach Trennung des Kronenblocks in regio 17/16 erfolgte die Separation des Zahnes in drei Segmente sowie die schonende Extraktion in lokaler Anästhesie. Die bestehende MAV konnte auch klinisch verifiziert werden. Aufgrund der Größe des Defektes folgte im Anschluss an eine ­Kochsalzspülung, die nur klares Sekret aus der Kieferhöhle zum Vorschein brachte, die plastische Deckung. Die Patientin wurde über postoperative Verhaltensmaßregeln aufgeklärt und abschwellende Nasentropfen sowie ein Antibiotikum (Amoxicillin 1000 mg; N2, 1–1–1 für 7 Tage) wurden rezeptiert. 

Zum Zeitpunkt der Nahtentfernung 10 Tage post operationem berichtete die Patientin über eine Beschwerdefreiheit, die bereits am zweiten postoperativen Tag eingetreten war. Es zeigten sich zeitgerechte Wundverhältnisse. 

Aufgrund des vorhandenen Attachmentverlustes von bis zu 60 % der Wurzellänge in Kombination mit der klinischen und radiologischen Furkationsbeteiligung am Zahn 17 soll die entstandene Schaltlückensituation in regio 17 bis 14 durch eine herausnehmbare und erweiterbare Modellgussprothese versorgt werden.

Fazit

Bei unklaren Beschwerden der Zähne des Oberkieferseitenzahnbereiches mit vermeintlich pulpitischer Symptomatik sind stets auch schwere Parodontitiden, die nicht selten mit einem Attachmentverlust bis zur Wurzelspitze einhergehen, sowie die daraus resultierende Sinusitis maxillaris differenzialdia­gnostisch zu bedenken. Bei einer Sinusitis kommen sowohl rhinogene als auch dentogene Ursachen infrage. Bei unklarer Ursache sollten – neben der klinischen sowie konventionellen radiologischen Diagnostik – erweiterte diagnostische Verfahren, wie die Anfertigung einer digitalen volumentomographischen Aufnahme (DVT), in Erwägung gezogen werden. Ferner ist – vor allem bei persistierender klinischer Symptomatik – die interdisziplinäre konsiliarische Abklärung durch HNO-Ärzte und/oder Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen obligat, sodass der Patient, auf Basis einer korrekten Befunderhebung und Diagnostik, die bestmögliche Therapie erhalten kann.

Ein Beitrag von Dr. Moritz Scheidgen und PD Dr. med. dent. Sebastian Bürklein, beide Münster

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