Dr. med. dent. Barbara Giacomelli-Hiestand

Unter einer Aspergillose versteht man eine Schimmelpilzinfektion, die eine Reihe von Erkrankungen auslösen kann. Je nach klinischem Bild unterscheidet man drei Formen der Aspergillose, die nicht immer scharf voneinander abzugrenzen sind: die invasive Aspergillose, die die Lunge befällt und sich hämatogen ausbreiten kann, die allergische Bronchopneumopathie sowie das Aspergillom als nicht invasive Form in den Nasen­nebenhöhlen. Die im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich auftretende Aspergillusinfektion ist die nicht invasive Form, bei der die Therapie in der Entfernung des Aspergilloms besteht. Dr. Barbara Giacomelli-Hiestand berichtet in ihrem Fallbericht für die Quintessenz 6/17 über ein Aspergillom im Sinus maxillaris einer 50-jährigen Patientin, welches über ein faziales Kieferhöhlenfenster entfernt wurde.

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Einleitung

Ein Aspergillom ist die kolonisierte Form der Asper­gillose in einem präformierten Hohlraum. Häufig sind immunsupprimierte Patienten betroffen, es können jedoch auch gesunde Personen an einer Aspergillose erkanken^3,23-25. Die nicht invasive Form (Aspergillus mycetoma) kommt meist nur einseitig im Sinus maxillaris vor. Klinisch kann die Erkrankung mit oder ohne Symptome auftreten, weshalb die Diagnose eines Aspergilloms nicht selten einen Zufallsbefund darstellt¹³. Bei ungefähr 10 Prozent aller Patienten mit einer chronischen Sinusitis lässt sich im Rahmen einer Kiefer­höhlenrevision ein Aspergillom diagnostizieren¹⁷. Als Auslöser werden Sporen, die durch das Ostium naturale in die Kieferhöhle gelangen, oder Fremdkörper wie z. B. Schwermetalle diskutiert. Diese begünstigen die Proliferation der Aspergillusstämme.

Es existieren ca. 900 verschiedene Aspergillus­arten, wovon nur ein Bruchteil humanpathogen ist. Zu den bekanntesten Arten zählen Aspergillus fumigatus, Aspergillus niger und Aspergillus flavus^9,13. Selten präsentiert sich die Erkrankung schmerzhaft. Hierzu kommt es dann, wenn das Ostium naturale der Kieferhöhle verlegt ist und so einen Sekretstau bewirkt. In der radiologischen Bildgebung zeigt sich eine Aspergillose in den meisten Fällen in Form eines zentral liegen­den, metalldichten Fremdkörpers in einer verschatteten Kieferhöhle. Nur selten fehlt der Fremdkörper, beispielsweise dann, wenn er die Kieferhöhle über das Ostium naturale bereits verlassen hat. Die primäre Diagnostik erfolgt radiologisch, und die The­rapie besteht in der operativen Entfernung des Aspergilloms. Der Nachweis der Aspergillose kann ent­weder kulturell oder durch eine pathohistologische Untersuchung erfolgen. Die komplette Entfernung des Pilzes über ein faziales Kieferhöhlenfenster ist die Thera­pie der Wahl³.

Abb. 1 DVT-Bildgebung: verschatteter linker Sinus maxillaris mit zentralem, metalldichtem Fremdkörper.

Abb. 2 Sagittale DVT-Darstellung der verschatteten Kieferhöhle links.

Fallbericht

Anamnese

Eine 50-jährige Patientin stellte sich in der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie/Klinik für Oral­chirurgie des Zentrums für Zahnmedizin der Universität Zürich vor. Überwiesen worden war sie von ihrem Hausarzt aufgrund eines röntgenologischen Zufalls­befundes, der eine verschattete Kieferhöhle linksseitig mit einer metalldichten Opazität mittig zeigte (Abb. 1 und 2). Da die Patientin berichtete, im Kindesalter im Bereich des Sinus von einer Bleischrotkugel getroffen worden zu sein, lag der Verdacht nahe, dass es sich bei der metalldichten Verschattung um eine solche Kugel handelt. Die Patientin verspürte keinerlei Schmerzen im Bereich der linken Kieferhöhle, klagte aber über intermittierende Beschwerden in Regio des Implantates 23. Der klinische Befund zeigte extraoral keine Auffälligkeiten, jedoch intraoral eine Periimplantitis in Regio 23. Die Patientin gab an, allgemeinmedizinisch gesund zu sein.

Radiologischer Befund

Im angefertigten digitalen Volumentomogramm zeigte sich neben einer deutlich sichtbaren periimplantären Osteolyse um das Implantat 23 eine Verschattung der linken Kieferhöhle mit einem zentral gelegenen, metall­dichten Fremdkörper.

Abb. 3 Präparation des Kieferhöhlenfensters mit Anbringung von Bohr­löchern für die spätere Reposition und Fixierung.

Abb. 4 Ablösen des Kieferhöhlen­fensters.

Abb. 5 Darstellung des Kieferhöhlenlumens.

Abb. 6 Darstellung des Aspergilloms.

Abb. 7 Teile des entfernten Asper­gilloms.

Abb. 8 Entfernte Bleischrotkugel.

Abb. 9 Kieferhöhlenschleimhaut nach In-toto-Entfernung des Aspergilloms.

Abb. 10 Sondierung des Ostium naturale.

Abb. 11 Repositionierung des Kieferhöhlenfensters.

Abb. 12 Fixation des Kieferhöhlenfensters mittels resorbierbarer Nähte.

Abb. 13 Dichter Wundverschluss.

Therapie

In Intubationsnarkose erfolgten die Explantation des nicht erhaltungswürdigen Implantates in Regio 23 und die Revision der linken Kieferhöhle. Als Erstes wurde das Implantat explantiert, was aufgrund des Mobilitätsgrades III komplikationslos durchgeführt werden konnte. Eine Mund-Antrum-Verbindung bestand nicht. Es folgte eine laterale Schnittführung am Übergang von der befestigten zur beweglichen Schleimhaut von Regio 23 bis Regio 27 mit mesialer Entlastung. Nach Mobilisation des Mukoperiostlappens wurde mittels Piezochirurgie ein faziales Kieferhöhlenfenster präpariert (Abb. 3 und 4). Dann erfolgte die Fenestrierung der Schneider’schen Membran mit einem Skalpell, woraufhin sich ein komplett obliterierter Sinus darstellte. Im Anschluss an die komplette Entfernung der lehmigen, grün-grau-weißlichen Masse sowie des ca. 3 x 3 mm messenden metallischen Fremdkörpers (Abb. 5 bis 8) wurde die Kieferhöhle vorsichtig mittels 0,9%iger NaCl-Lösung gespült und mit einem Endo­skop untersucht. Endoskopisch zeigte sich eine blande Kieferhöhle mit sondierbarem Ostium naturale (Abb. 9 und 10). Das Kieferhöhlenfenster wurde unter Nutzung von im Vorfeld angebrachten Bohrlöchern mittels resorbierbarer Vicrylnähte der Stärke 4-0 reponiert (Abb. 11 und 12). Mit den gleichen Nähten erfolgte auch der Wundverschluss mit plastischer Deckung in Regio 23 (Abb. 13).

Die im Sinus maxillaris gewonnenen Proben wurden zur Beurteilung an das Institut für klinische Pathologie der Universität Zürich gesandt. Die Patientin bekam Analgetika und sollte sich für fünf Tage einer Antibiotikatherapie (Augmentin 1 g, 1-0-1) unterziehen. Für die Desinfektion wurde eine Chlorhexidin-Mundspüllösung (1-0-1) rezeptiert. Außerdem erhielt die Patien­tin ein Nies- und Schneuzverbot. Zur Unterstützung der Pneumatisation der Kieferhöhle erfolgte die Verschreibung von Otrivin (0,1-prozentiges Nasenspray, 1-1-1). Darüber hinaus wurde eine Prothesenkarenz in Kombination mit weicher Kost verordnet. Bei der Nachkontrolle zehn Tage post operationem zeigte sich die Patientin beschwerdefrei und in gutem Allgemeinzustand. Die Wundheilung war zu diesem Zeitpunkt stadien­gerecht, so dass die Nähte entfernt wurden. Der pa­tho­histologische Bericht beschrieb Anteile eines teils verkalkten Aspergilloms und Konkremente mit eingelagertem schwärzlichem, feingranulärem Material, wobei vermerkt wurde, dass es sich um Bleischrot handeln könnte.

Abb. 14 Klinische Situation bei der Nachkontrolle nach 1 Jahr.

Abb. 15 DVT-Bildgebung mit Sinus maxillaris bei der Nachkontrolle nach 1 Jahr.

Ein Jahr post operationem erschien die Patientin nach alio loco durchgeführter implantologischer Neuversorgung zur klinischen und radiologischen Kontrolle. Hierbei zeigten sich eine unauffällige Mundschleimhaut und eine blande, vollständig pneumatisierte Kieferhöhle (Abb. 14 und 15).

Diskussion

Das Aspergillom der Kieferhöhle zählt zu den nicht invasiven Formen der Aspergillose³. Das Krankheitsbild zeigt sich gehäuft bei immunsupprimierten Patienten, kann jedoch auch bei gesunden Personen auftreten und präsentiert sich in den meisten Fällen unilateral^7,20. Betroffen sind erwachsene Personen, wobei die Prädominanz beim weiblichen Geschlecht liegt²⁰. Weshalb das Aspergillom bei Frauen häufiger vorkommt, ist nicht abschließend geklärt, aber ein möglicher Grund liegt in deren durchschnittlich höheren Lebenserwartung¹².

Eine gesunde Kieferhöhlenschleimhaut ist mit einem zilientragenden respiratorischen Epithel ausgekleidet, das durch das Ostium naturale mit der Nasenschleimhaut verbunden ist. Die Zilien dienen der Selbstreinigung, indem sie Flüssigkeiten und Schleim über das Ostium naturale abtransportieren. Liegt eine Entzündung vor oder verschließt ein in der Kieferhöhle liegender Fremdkörper das Ostium naturale, verlieren die Zilien ihre Funktion, und die Selbstreinigung der Kieferhöhle kann nicht mehr gewährleistet werden^3,11. Bei etwa 30 Prozent aller Kieferhöhlenentzündungen handelt es sich um eine odontogene Sinusitis maxillaris. Die häufigsten Ursachen für eine solche Entzündung sind Mund-Antrum-Verbindungen nach Zahnextraktionen (60 bis 70 Prozent), apikale Parodontitiden und odontogene Zysten. Zu den selteneren Auslösern gehören in die Kieferhöhle verlagerte Fremdkörper wie Wurzelreste, nicht osseointegrierte Implantate, Knochenersatzmaterialien sowie überinstrumentiertes und überpresstes Wurzelkanalfüllmaterial^3,13,22. Pilzkonglomerate in der Kieferhöhle lassen sich meist auf verlagerte Überreste zinkhaltiger Wurzelkanalfüllmaterialien zurückführen, weshalb das Aspergillom normalerweise einseitig auftritt^3,13,25. Die Pilzsporen werden durch das natürliche Ostium der Kieferhöhle eingeatmet. Begünstigt wird die Proliferation der Aspergillusstämme durch Schwermetalle. Hierbei handelt es sich oft um Zinkoxid, das in Wurzelkanalfüllmaterialien vorkommt und akzidentiell über den Apex in die Kieferhöhle gelangt³.

Zusätzlich zu den genannten möglichen Ursachen eines Aspergilloms sind prädisponierende Faktoren in der Literatur beschrieben. Dazu zählen Diabetes, frühere chirurgische Eingriffe im Bereich des Sinus maxillaris und anatomische Varianten des Nasennebenhöhlensystems¹⁸. In den Nasennebenhöhlen treten Asper­gillome am häufigsten im Sinus maxillaris auf (83 bis 88 Prozent), gefolgt vom Sinus sphenoidalis (5 bis 15 Prozent) und vom Sinus ethmoidalis (1 bis 5 Prozent)^15,18,20. Die Diagnose eines Aspergilloms wird oftmals relativ spät gestellt, da die Patienten entweder asymptomatisch sind oder unspezifische Symptome wie die einer chronischen Sinusitis bzw. Kopf- oder Gesichtsschmerzen zeigen. Lediglich bei 29 Prozent der Patienten wird die Dia­gnose innerhalb des ersten Jahres nach Auftreten von Symptomen gestellt². Bei asymptomatischen Patienten ist die Diagnose ein Zufallsbefund, der nicht selten nach Anfertigung einer aus zahnmedizinischen Gründen erstellten Panoramaschichtaufnahme entdeckt wird. Typischerweise findet sich beim Vorliegen eines Aspergilloms radiologisch ein teilweise oder komplett verschatteter Sinus maxillaris. Häufig liegt ein röntgen­dichter Fremdkörper zentral in der Verschattung des zwiebelschalenartig geschichteten Pilzballs²⁵.

Die dreidimensionale Bildgebung ist am besten ge­eignet, um die Nasennebenhöhlen zu beurteilen^1,21. In der Kieferhöhlendiagnostik haben sich die Computertomographie (CT) und die digitale Volumentomographie (DVT) bewährt, wobei aufgrund der geringeren Strahlenbelastung zunehmend das DVT favorisiert wird¹⁹. Dank der dreidimensionalen Bildgebung erhält man alle wichtigen Informationen bezüglich der Ausdeh­nung des Aspergilloms und der anatomischen Strukturen im Hinblick auf eine chirurgische Therapie^3,26. Gerade bei der Präparation des Kieferhöhlenfensters ist es wichtig, Blutgefäße im Bereich des Fensters nicht zu verletzen. Oberhalb des Alveolarkammes verläuft die Arteria anonyma, die eine intraossäre Anastomose der Arteria alveolaris posterior superior und der Arteria infraorbitalis bildet. Dank der präoperativen dreidimensionalen Bildgebung kann der Eingriff unter Schonung dieser Gefäße geplant werden⁶. Die Sensitivität und die Spezifität einer dreidimensionalen Bildgebung bezüglich des Erkennens von Aspergillomen in den Nasennebenhöhlen liegen zwischen 62 und 99 Prozent⁸.

Bei dem Verdacht auf ein Aspergillom ist die chirurgische Entfernung die Therapie der Wahl²⁴. Für den chirurgischen Zugang zur Kieferhöhle gibt es verschiedene Möglichkeiten. Zur Schonung und für den Erhalt der Kieferhöhlenschleimhaut eignet sich die Präparation eines Knochendeckels am besten. Die Osteotomielinien des Fensters sollten leicht konvergierend gesetzt werden, damit eine bessere Refixierung erreicht wird. Über feine Bohrlöcher im Knochendeckel und auch in der Kieferhöhlenwand kann der Deckel mit resorbierbaren Nähten fixiert werden^14,16. Eine gute knöcherne Regeneration und eine intakte Kieferhöhlenschleimhaut sind von großer Wichtigkeit. Dank maximaler Schonung der Kieferhöhlenschleimhaut lässt sich die Selbstreinigungsfunktion der Zilien des respiratorischen Epithels nach der Operation wieder gewährleisten. Abgesehen von dieser wichtigen physiologischen Funktion kann es im Fall einer später eventuell notwendigen Sinusboden­elevation ebenfalls von entscheidender Bedeutung sein, dass die Kieferhöhlenschleimhaut intakt und damit überhaupt elevierbar ist. Die endoskopisch unterstützte Chirurgie stellt die Therapie der Wahl dar, um einerseits die Kieferhöhle in toto inspizieren zu können und andererseits die Öffnung des Ostium naturale zu überprüfen²⁰. Sollte das Ostium naturale nicht frei sondierbar und somit kein Abfluss des Kieferhöhlensekrets gewährleistet sein, muss diese Funktion chirurgisch wiederhergestellt werden. Eine effektive Methode hierfür besteht in der vorübergehenden Einlage eines Drainageröhrchens zum unteren Nasengang⁵.

Nach erfolgter Operation ist mit Ausnahme bei immun­supprimierten Patienten in der Regel keine syste­mische antimykotische Therapie angezeigt⁴. Post­operative Komplikationen treten selten auf. Es werden lediglich vorübergehende Zahnschmerzen und ver­einzelt Nasenträufeln beschrieben. Diese seltenen Symptome verschwinden jedoch meistens innerhalb eines Jahres¹⁰.

Schlussfolgerungen

Bei einseitigen Sinusitiden, die sich als behandlungsresistent erweisen, sollte stets an ein Aspergillom gedacht werden. Die dreidimensionale Bildgebung ist das zu favorisierende Diagnostikmittel²². Die Therapie der Wahl besteht in der chirurgischen Entfernung des Aspergilloms aus der Nasennebenhöhle unter Schonung der Kieferhöhlenschleimhaut²⁴. Der Nachweis des Aspergilloms erfolgt entweder kulturell oder durch eine histopathologische Untersuchung. Auf eine syste­mische antimykotische Therapie nach der Entfernung des Aspergilloms kann in der Regel verzichtet werden⁴.

Ein Beitrag von Dr. med. dent. Barbara Giacomelli-Hiestand, PD Dr. med. Dr. med. dent. Bernd Stadlinger, Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Martin Rücker und Dr. med. dent. Georg Damerau, alle Zürich, Schweiz

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