Im Frontzahnbereich sind Adhäsivbrücken bei richtiger Indikationsstellung eine bewährte Therapie­alternative zu konventionellen Brücken und Einzelzahnimplantaten. Die Versorgung mit einflügeligen Adhäsivbrücken ist dabei besonders minimalinvasiv, da nur ein Pfeilerzahn zur Verankerung herangezogen wird und die Präparation ausschließlich im Zahnschmelz erfolgt. Bei vollkeramischen Adhäsivbrücken hat sich zuletzt der Einsatz von Zirkonoxidkeramik etabliert, die durch CAD/CAM und mittels subtraktiver Verfahren im zahntechnischen Labor passgenau verarbeitet werden kann. Der subtraktiven Fertigung steht die additive gegenüber, welche oft als 3-D-Druck bezeichnet wird und zunehmend als ergänzende oder sogar alternative Herstellungsmethode in der digitalen Zahnheil­kunde in Erscheinung tritt. Anhand eines Patientenfalles zeigen Dr. Stefanie Lindner et al. in ihrem Beitrag für die Quintessenz Zahnmedizin 1/2022 die Versorgung mit Ad­häsivbrücken auf rein digitalem Wege und zeigen speziell die Einsatzmöglichkeiten des 3-D-Druckes im digitalen Workflow auf.

Die „Quintessenz Zahnmedizin“, Monatszeitschrift für die gesamte Zahnmedizin, ist der älteste Titel des Quintessenz-Verlags, sie wird 2024 wie der Verlag selbst 75 Jahre alt. Die Zeitschrift erscheint mit elf Ausgaben jährlich. Drei Ausgaben davon sind aktuelle Schwerpunktausgaben, die zusätzlich einen Online-Wissenstest bieten mit der Möglichkeit, Fortbildungspunkte zu erwerben. Abonnenten erhalten uneingeschränkten Zugang für die Online-Version der Zeitschrift und Zugang zur App-Version. Mehr Infos, Abo-Möglichkeit sowie ein kostenloses Probeheft bekommen Sie im Quintessenz-Shop.

Einleitung

Minimalinvasive Versorgungskonzepte sind in der heutigen Zahnmedizin von höchster Relevanz. Auch seitens der Patienten wächst das Interesse an sub­stanzschonenden und zugleich zahnfarbenen Restaurationen. In Anbetracht dessen stellt die einflügelige vollkeramische Adhäsivbrücke eine ideale Therapieoption zum Ersatz eines fehlenden Frontzahnes dar. Bei diesen festsitzenden Brücken wird nur ein Pfeiler­zahn zur Verankerung herangezogen und die Präparation erfolgt lediglich im Zahnschmelz.

Bei Einzelzahnlücken im Frontzahnbereich und gleichzeitig vorliegenden karies- und füllungsfreien Nachbarzähnen hat sich die Adhäsivbrücke seit vielen Jahren klinisch bewährt¹². So konnte für einflügelige Adhäsivbrücken mit einem Gerüst aus Zirkonoxidkeramik eine 10-Jahres-Überlebensrate von 98,2 Prozent ermittelt werden⁸. In einer ähnlichen Langzeitstudie überlebten nach einer Beobachtungszeit von 10 Jahren 91 Prozent und nach 15 Jahren 84 Prozent aller untersuchten einflügeligen Brücken aus Metallkeramik².

Im Frontzahnbereich repräsentieren Adhäsivbrücken mittlerweile eine dauerhafte Therapiealternative zu konventionellen Brücken und Einzelzahnimplantaten. Insbesondere bei Kindern und Jugendlichen, bei denen eine Implantation vor Wachstumsabschluss des Alveolarfortsatzes kritisch diskutiert wird, sind Adhäsivbrücken eine bewährte minimalinvasive prothetische Versorgungsoption¹⁴. Die Adhäsivbrücke eignet sich jedoch ebenso für erwachsene Patienten, die eine Implantation ablehnen oder keine Implantate erhalten können, beispielsweise bei mangelndem Platzangebot bei sehr engen Lücken. Anzumerken ist daher, dass die Adhäsivbrücke zum Ersatz einzelner Schneidezähne seit Juli 2016 altersunabhängige Regelversorgung bei gesetzlich versicherten Patienten ist.

Die Brücken können entweder mit einem Metallgerüst oder vollkeramisch sowie einflügelig oder zweiflügelig angefertigt werden. Heutzutage sollte im Regelfall die prognostisch sichere einflügelige Variante der zweiflügeligen Ausführung jedoch klar vorgezogen werden¹⁸. In den vertragszahnärztlichen Richtlinien wurde die vollkeramische Variante der ein- und zweiflügeligen Adhäsivbrücke bei gleicher Indikation als gleichartige Versorgung eingestuft³.

Bei vollkeramischen Adhäsivbrücken hat sich in den vergangenen Jahren neben glasinfiltrierter Aluminium­oxid­kera­mik insbesondere der Einsatz von Zirkonoxidkeramik eta­bliert^6,11,16. Aufgrund von fehlenden klinischen Daten gibt es für Lithiumdisilikatkeramik derzeit keine Leitlinienempfehlung⁴. Das hochfeste Zirkonoxid wird durch „Computer-aided design“ (CAD) und „Computer-aided manufacturing“ (CAM) mittels subtraktiver Verfahren verarbeitet.

Vor definitiver Lückenversorgung werden in der Regel abnehmbare temporäre Versorgungen aus ästhetischen und funktionellen Gründen eingegliedert. Auch festsitzende Provisorien ohne vorherige Präparation der Pfeilerzähne sind möglich. Diese können direkt aus Kunststoff oder im CAD/CAM-Verfahren hergestellt werden. Die additive Technik bietet sich hierbei vor allem an. Während es beim subtraktiven Verfahren durch den Anpressdruck der Werkzeuge zu Abplatzungen im Randbereich kommen kann, bietet das additive Verfahren durch den schichtweisen Aufbau die Möglichkeit, komplizierte Geometrien kostengünstig und zeitökonomisch herzustellen¹⁵.

Das Ziel dieses Beitrags ist es anhand einer Falldarstellung aufzuzeigen, wie die Versorgung mit Adhäsivbrücken auf rein digitalem Wege gelingt. In diesem Zusammenhang wird das Potenzial der additiven Fertigung mittels 3-D-Druck im Speziellen dargestellt.

Falldarstellung

Anamnese und Befunderhebung

Der 51-jährige Patient mit unauffälliger Allgemeinanamnese stellte sich aufgrund von Aufbissschmerzen im Bereich der Unterkieferfrontzähne bei seiner Behandlerin vor. Bei der klinischen Untersuchung konnte eine Perkussionsempfindlichkeit an den Zähnen 41 und 42 sowie eine apikale Schwellung mit Fistelgang in Regio 42 festgestellt werden (Abb. 1a und b).

Nach einem Sturz des Patienten vor etwa 20 Jahren erfolgte in der Vergangenheit an den beiden genannten Zähnen sowohl eine endodontische Therapie als auch eine Wurzelspitzenresektion. Bei Anfertigung eines apikalen Zahnfilms wurde deutlich, dass die Zähne 41 und 42 trotz einer zweiten, vor 8 Monaten durchgeführten Wurzelspitzenresektion eine persistierende apikale Aufhellung aufwiesen (Abb. 2).

Abb. 1a Klinische Ausgangssituation mit Fistelgang in Regio 42.

Abb. 1b Situation in Schlussbissstellung.

Abb. 2 Ausgeprägte apikale Läsion an den Zähnen 41 und 42 im Einzelzahnfilm.

Diagnose und Therapieplanung

Der Patient wurde über die fortbestehende apikale Parodontitis und die damit einhergehende infauste Prognose der Zähne 41 und 42 aufgeklärt. Schließlich wünschte der Patient die Extraktion der beiden Zähne und es folgte eine indivi­duelle Aufklärung über alle möglichen Therapieoptionen.

Die Größe des vorherrschenden knöchernen Defek­ts sowie die generell ungünstigen Platzverhältnisse im Unterkieferfrontzahnbereich wurden im Rahmen einer möglichen Implantatversorgung thematisiert. Nach den vorangegangenen Wurzelspitzenresektionen lehnte der Patient weitere chirurgische Maßnahmen und somit eine Implantation ab. Das zirkuläre Beschleifen der gesunden Nachbarzähne zur Aufnahme einer konventionellen Brücke kam ebenso nicht infrage, da der Patient den Wunsch nach einer möglichst minimalinvasiven Versorgung äußerte. So fiel die Entscheidung aller Beteiligten auf die Therapie mittels zwei einflügeliger vollkeramischer Adhäsivbrücken.

Intraoralscan und 3-D-Druck

Um eine provisorische Versorgung unmittelbar nach der Zahnentfernung zu gewährleisten, wurde vor Be­ginn jeglicher Therapiemaßnahmen die Ausgangssituation mit dem Intraoralscanner Cerec Omnicam (Scan Software Cerec SW 5.1.3, Dentsply Sirona) digital abgeformt. In der Software inLab (Dentsply Sirona) wurde das Provisorium aus Stabilitätsgründen als Adhäsivbrücke mit zwei Flügeln designt. Dabei wurde ein Querschnitt pro Verbinder von 10 mm² und eine Flügelstärke von mindestens 1,5 mm angestrebt.

Der STL-Datensatz wurde anschließend in die „Nesting“-Software Netfabb (Autodesk) importiert und es wurden entsprechende Stützstrukturen auf den nichtfunktionellen Bereichen hinzu­gefügt (Abb. 3). Die Restauration wurde mithilfe des DLP-Druckers D20II (Rapid Shape) aus dem Material 3Delta Etemp (Deltamed) gedruckt und anschließend dem „Post-processing“ unterzogen (Abb. 4a bis c).

Abb. 3 „Nesting“ des zweiflügeligen Provisoriums auf der Bauplatte mit erkennbaren Stützstrukturen.

Abb. 4a Additiv gefertigtes Provisorium auf der Bauplatte unmittelbar nach dem Druckvorgang.

Abb. 4b Provisorium nach dem „Post-processing“ .

Abb. 4c Fertig ausgearbeitetes Provisorium nach Entfernung der Stützstrukturen und Hochglanzpolitur.

Extraktion und provisorische Versorgung

Vor der Zahnentfernung erfolgte eine individuelle Farbauswahl am Patienten. Die Extraktion der Zäh-ne 41 und 42 wurde möglichst schonend durchgeführt, um die Alveolen zur Ausformung der späteren ovo­iden Pontics zu erhalten (Abb. 5). Nach primärer Blutstillung mittels Tupfer erfolgte nach einer kurzen Wartezeit von 10 Minuten die Einprobe des Proviso­riums.

Die Brückenglieder des additiv gefertigten Provisoriums in Regio 41 und 42 wurden zum maximalen Erhalt der Extrak­tionsalveolen individualisiert. Hierfür wurde nach Konditionierung mit einem universellen Einkomponenten-Haftvermittler (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent) ein dünnfließendes, zahnfarbenes Komposit (Tetric EvoFlow, Ivoclar Vivadent) auf die Basalfläche der Zwischenglieder appliziert, lichtgehärtet und anschließend hochglanzpoliert. Der korrekte intraorale Sitz des Provisoriums wurde erneut überprüft, wobei die individualisierten Pontics idealerweise etwa 2 bis 3 mm eiförmig in die Alveolen hineinragen sollten (Immediate-Pontic-Technik)¹.
Die Nachbarzähne 31 und 43 wurden an der Lingual­fläche für 60 Sekunden punktuell mit Phosphorsäure (Total Etch 37 Prozent, Ivoclar Vivadent) geätzt und mit Dentin­adhäsiv (Scotchbond Universal,  3M) konditioniert. Das Provisorium wurde mit Tetric EvoFlow Bleach (Ivoclar Vivadent) eingesetzt. Nach Überschussentfernung und Lichthärtung erfolgte eine Okklusionskontrolle (Abb. 6a und b). Bei einem Kontrolltermin 6 Wochen nach Zahnent­fernung konnte ein Rückgang des Fistelgangs in Regio 42 sowie ein harmonischer Weichgewebeverlauf verzeichnet werden (Abb. 7).

Abb. 5 Zustand nach schonender Extraktion der Zähne 41 und 42.

Abb. 6a Darstellung des Provisoriums nach adhäsiver Befestigung. Die Pontics in Regio 41 und 42 ragen etwa 2 bis 3 mm eiförmig in die Alveolen hinein.

Abb. 6b Ansicht von okklusal.

Abb. 7 Situation 6 Wochen nach Zahnextraktion.

Präparation

3 Monate nach Zahnentfernung erfolgte die Abnahme des zweiflügeligen Provisoriums und das weiß erscheinende Komposit (Tetric EvoFlow Bleach), welches der Befestigung des Provisoriums diente, wurde sorgfältig von den Pfeilerzähnen 31 und 43 entfernt.

Es folgte die schmelzbegrenzte Adhäsivflügel­präpa­ration an den Zähnen 31 und 43. Dabei wurden die Prä­parationsempfehlungen für einflügelige, vollkeramische Adhäsivbrücken eingehalten⁵. So konnte mit einem Feinkorndiamanten in Regio 31 und 43 eine leichte inzisale Stufe, eine zervikale Hohlkehle, ein approximaler Kasten sowie eine zentrale Mulde am Tuberkulum angelegt werden. Die unpräparierten Zahnanteile wurden letztlich mithilfe einer Knospe oberflächlich angeraut (Abb. 8). Auf eine Anästhesie der Pfeilerzähne konnte aufgrund der minimalinvasiven Vorgehensweise während der Präparation verzichtet werden.

Nach der digitalen Abformung der präparierten Zähne mithilfe des Intraoralscanners Cerec Omnicam wurde das 3-D-gedruckte zweiflügelige Provisorium mit einem temporären dualhärtenden Befestigungskomposit (Telio CS Link, Ivoclar Vivadent) in Regio 31 und 43 wieder befestigt.

Technische Umsetzung und Materialauswahl

Der STL-Datensatz wurde in die Software Dental Design (3Shape) importiert und zwei einflügelige Adhäsivbrücken mit einer Mindestverbinderstärke von 3 mm in der Höhe und 2 mm in der Breite designt (Abb. 9). Die Ad­häsivflügel wiesen eine Stärke von 0,8 bis 1 mm auf. Die Brücken wurden in zwei unterschiedlichen Varianten konturiert und produziert: eine vollanatomische monolithische Variante, welche aus einem Multilayer-Zirkon (Ceramill Zolid Fx Multilayer, Amann Girrbach) gefräst wurde, sowie eine um die bukkale Verblendung reduzierte Variante, welche aus dem Zirkonoxid Ceramill Zolid HT+ Preshade (Amann Girrbach) hergestellt und später mittels Noritake CZR Schichtkeramik (Kurar­ay) verblendet wurde. Zur individuellen Verblendung der Zirkonoxid­keramik­gerüste bei der zweiten Variante wurden die Datensätze beider Kiefer mittels DLP-Drucker in ein reales Modell umgewandelt (Abb. 10a und b).

Abb. 8 Minimalinvasive, schmelzbegrenzte Adhäsiv­flügel­präparation an den Pfeilerzähnen 31 und 43.

Abb. 9 Konstruktion der Zirkonoxidkeramikgerüste für zwei einflügelige Adhäsivbrücken am digitalen Modell.

Abb. 10a Erstellung eines Arbeitsmodells von Ober- und Unterkiefer aus den Scandaten.

Abb. 10 b Durch 3-D-Druck hergestelltes Arbeitsmodell mit subtraktiv hergestellten Zirkonoxidkeramikgerüsten (b).

Abb. 11 Intraorale Gerüsteinprobe mit Xantopren.

Gerüsteinprobe

Es erfolgte eine intraorale Einprobe der unverblendeten Zirkonoxidkeramikgerüste mit einem dünnfließenden Silikon (Xantopren L, Kulzer; Abb. 11).

Einprobe und adhäsive Befestigung

Bei der Einprobe der fertiggestellten Adhäsivbrücken wurde deren Randschluss, Approximalkontakt, Kammauflage, Okklusion und Farbpassung kontrolliert (Abb. 12). Die adhäsive Befestigung der beiden Brücken aus verblendeter Zirkonoxidkeramik erfolgte unter absoluter Trockenlegung mithilfe eines Koffer­dams. Die präparierten Pfeilerzähne 31 und 43 wurden gereinigt und der Schmelz für 30 Sek. mit 37-prozentigem Phosphorsäuregel angeätzt.

Die Klebeflächen der Adhäsivflügel wurden mit 50 μm Aluminiumoxidpulver bei einem Druck von 1 bar im zahntechnischen Labor abgestrahlt. Die Adhäsiv­brücken wurden anschließend für 3 Minuten in einem Einmalbecher mit 99-prozentigem Isopropanol im Ultraschallbad gereinigt.

Die adhäsive Befestigung erfolgte mit einem dual­härtenden, MDP-Phosphatmonomer enthaltenden Befestigungskomposit (Panavia F 2.0, Kuraray) entsprechend des vom Hersteller empfohlenen Einsetzprotokolls. Dabei wurden beide Brücken gemein­sam eingegliedert. Durch die Anwendung eines im 3-D-Druckverfahren hergestellten Positionierungsschlüssels konnte eine exakte Positionierung der Adhäsivbrücken beim Einsetzen garantiert werden (Abb. 13).

Nach dem Entfernen der Kompositüberschüsse, der Applikation eines Glyzeringels und Lichthärtung wurden die inzisalen Übergänge der Adhäsivflügel mit feinen und superfeinen Gummipolierern poliert. Zum Abschluss erfolgte eine Okklusionskontrolle und die Fluoridierung der Pfeilerzähne (Abb. 14a und b).

Diskussion

Die beiden fehlenden Frontzähne 41 und 42 wurden im vorge­stellten Patientenfall minimalinvasiv mittels zwei einflüge­liger Adhäsivbrücken ersetzt. Um Farbveränderungen der transluzenten Pfeilerzähne 31 und 43 durch ein Metall­gerüst zu vermeiden, wurden gezielt vollkeramische Adhäsivbrücken gewählt. Die Behandlerin entschied sich bei der Materialauswahl für ein Gerüst aus Zirkonoxidkeramik mit einer entsprechend der Farbauswahl am Patienten individuellen Verblendung. Langfristig musste das Risiko eines Chippings der Verblendkeramik dabei jedoch bedacht werden¹⁷.

Eine denkbare Alternative stellte in diesem Fall die Versorgung mit Adhäsivbrücken aus monolithischer Zirkonoxidkeramik dar. Für die monolithische Variante sprechen die reduzierte Chipping-Gefahr und die Tatsache, dass der Arbeitsschritt der Gerüstverblendung entfällt. Von Vorteil ist ferner, dass hierbei auf ein 3-D-gedrucktes Arbeits­modell verzichtet werden könnte, wodurch ein rein digitaler Workflow ohne Modellherstellung möglich wird.

Bei diesem Patientenfall wurden die Adhäsivbrücken sowohl aus verblendetem Zirkonoxid (Ceramill Zolid HT+ Preshade) als auch aus monolithischer Multilayer-Zirkon­oxidkeramik (Ceramill Zolid Fx Multilayer) angefertigt, um die Unterschiede der beiden Ausführungen darzustellen (Abb. 15a und b). Aufgrund der überlegenen Ästhetik entschied sich die Behandlerin gemeinsam mit dem Patienten für die definitive Befestigung der verblendeten Variante. Durch die individuelle Verblendung des Zirkonoxidkeramikgerüstes konnte eine ideale Farbpassung und zugleich optimale Gestaltung der beiden Pontics erzielt werden. Zudem überzeugte die Gerüst­keramik durch eine erhöhte Biegefestigkeit von etwa 1.000 MPa im Vergleich zu etwa 700 MPa beim Multilayer-Zirkonoxid (siehe Produktinfor­mation Amann Girrbach), wodurch ein vermindertes Risiko der Alte­rung und Abnahme der mechanischen Eigenschaften des Zirkonoxids besteht.

Entgegen der subtraktiven Fertigung bei Zirkonoxidkeramik wurde zur Modell- und Provisorien­herstellung ein additives Verfahren gewählt. Das mittels 3-D-Druck angefertigte Provisorium wurde aus Stabilitätsgründen als zweiflügelige Klebe­brücke designt. Das druckbare Provisorienmaterial besteht aus einem anorganischen Füllkörperanteil von 30 Volumenprozent und zeigte in Studien vielversprechende Ergebnisse hinsichtlich der mechanischen Eigenschaften^9,10,13. EWährend der Tragedauer von etwa 3 Monaten wurde keine Fraktur am Provisorium verzeichnet. Das 3-D-Druckverfahren fand im dargestellten Fall ebenso bei der Herstellung des Positionierungsschlüssels für die definitive adhäsive Befestigung Anwendung.

Ein mögliches alternatives Vorgehen isrt die direkte definitive Versorgung der Ausgangssituation am Tag der Zahnentfernung⁷. Dies ginge mit einer deutlichen Reduktion der Behandlungsdauer einher. Die Behandlerin entschied sich dennoch für die Eingliederung eines Provisoriums, um den Heilungsverlauf des Weichgewebes nach der Extraktion zu kontrollieren. Aufgrund der Größe der apikalen Läsion und der Gefahr eines Geweberückganges sollten dadurch ästhetische Probleme im zervikalen Bereich der definitiven Restauration vermieden werden. In diesem Fall war trotz der Anwendung der Immediate-Pontic-Technik eine geringfügige Veränderung des Gingivaverlaufs in der provisorischen Phase zu verzeichnen (vgl. Abb. 6a und 7).

Abb. 12 Nahaufnahme der Adhäsivbrücken aus Zirkon­oxidkeramik mit individueller Verblendung.

Abb. 13 Adhäsive Befestigung unter Kofferdam mithilfe eines Positionierungsschlüssels.

Abb. 14a Situation nach adhäsiver Befestigung der definitiven Versorgung. Ansicht von vestibulär.

Abb. 14b Ansicht von okklusal.

Abb. 15a Adhäsivbrücken aus monolithischer Zirkonoxidkeramik in der Nahaufnahme.

Abb. 15b Intraorale Einprobe.

Schlussfolgerung

Der vorgestellte Patientenfall verdeutlicht, dass eine Versor­gung mit Adhäsivbrücken auf rein digitalem Wege gelingt. Die digitale Abformung der minimalinvasiven, zumeist supragingivalen Präparation mithilfe eines Intraoralscanners ist für einen erfahrenen Behandler leicht durchführbar. Auch vonseiten der Patienten wird ein Intraoralscan erfahrungsgemäß als angenehmer empfunden als eine konventionelle Abformung. Die additive Fertigung mittels 3-D-Druck eignet sich dabei als ergänzende Herstellungsmethode im digitalen Workflow. Insbesondere bei der Herstellung von Provisorien mit komplexer Geometrie birgt das 3-D-Druckverfahren großes Potenzial.

Ein Beitrag von Dr. Stefanie Lindner, München, Matthias Dirr, Mering, Dr. Andreas Keßler, München

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de