Dr. Frank Zastrow

Periimplantitis und deren Behandlung sind eine große Herausforderung für den Zahnarzt. Der Beitrag von Dr. Frank Zastrow aus der Implantologie zeigt, dass die Grenzen und Entscheidungskriterien zwischen Erhalt des Implantats und notwendiger Explantation fließend sind.

Im März 2010 stellte sich eine 65-jährige Patientin mit einer schon seit längerer Zeit bestehenden Periimplantitis in Regio 37 in unserer Praxis vor. Ziel war die adäquate Wiederherstellung des dritten Quadranten nach starkem vertikalem Knochenverlust im Rahmen der Periimplantitis. Wir entschieden uns für eine Explantation des alten IMZ-Implantats Regio 37. Daraufhin erfolgte der Wiederaufbau nach der Schalentechnik mit zwei Knochenscheiben okklusal und vestibulär sowie Auffüllung des Defekts mit partikulierten autologen Knochenspänen. Nach Verknöcherung des augmentierten Bereichs wurden Regio 36 und 37 zwei Ankylos-c/x-Implantate inseriert, die nach erfolgreicher Osseointegration freigelegt und mit keramisch verblendeten und okklusal verschraubten sowie verblockten Kronen von Atlantis Isus aus Kobalt-Chrom versorgt wurden.

In keiner anderen Disziplin der Zahnmedizin schreitet die Entwicklung so schnell voran wie in der Implantologie. Ziel der Zeitschrift ist es, dem Fortbildungsangebot im Bereich der Implantologie durch die Veröffentlichung praxisbezogener und wissenschaftlich untermauerter Beiträge neue und interessante Impulse zu geben und die Zusammenarbeit von Klinikern, Praktikern und Zahntechnikern zu fördern. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Einleitung

Periimplantäre Entzündungen im dentale Implantate umgebenden Gewebe nehmen durch die hohe Anzahl der jährlich inserierten Implantate immer mehr zu. Analog zu parodontalen Erkrankungen unterscheidet man die periimplantäre Mukositis als Entzündung des periimplantären Weichgewebes ohne Befall des umgebenden Knochens und die Periimplantitis als Entzündung mit Abbau des periimplantären Knochengewebes^1–3. Bei über einen längeren Zeitraum bestehenden periimplantären Erkrankungen werden häufig größere Knochendefekte diagnostiziert, wie sie auch bei parodontalen Erkrankungen im Be-reich natürlicher Zähne anzutreffen sind. Die Rekonstruktion dieser Knochendefekte ist die Voraussetzung einer dauerhaften Wiederherstellung gesunder Gewebeverhältnisse und langfristig erfolgreichen implantatprothe­tischen Restauration. 

Ziel einer jeden Periimplantitistherapie ist die Beseitigung des entzündlichen Geschehens durch gezielte und dauerhafte Entfernung des Biofilms an der Implantatoberfläche. Zur mechanischen Beseitigung stehen heute Küretten aus Kunststoff oder Titan, Ultraschallsysteme, Laser, Pulverstrahlgeräte und die antimikrobielle photodynamische Therapie (aPDT) zur Verfügung⁴. Allen Verfahren ist jedoch gemeinsam, dass eine effektive und dauerhafte Dekontamination kaum erreichbar ist. Daher ist in einigen Fällen die Explantation des Implantats angezeigt. 

Zur Schaffung eines ausreichend dimensionierten neuen Implantatlagers können die aufgrund einer Periimplantitis und nachfolgenden Explantation entstandenen Knochendefekte mit autologen Knochenblöcken, Knochenersatzmaterial oder einer Kombination der beiden Verfahren rekonstruiert werden^5,6. Im vorliegenden Fall erfolgte die Rekonstruktion des periimplantären Knochendefekts entsprechend dem biologischen Konzept nach Prof. Khoury^7,8. Dieses chirurgische Protokoll sieht eine Kombination aus autologen Knochenblöcken und der Applikation partikulierter autologer Knochenspäne vor. Zur Prävention einer erneuten periimplantären Erkrankung ist eine umfassende Parodontaltherapie an der vorhandenen Restbezahnung und die Schaffung einer optimalen Hygienefähigkeit an den natürlichen Zähnen und vorhandenen Implantaten eine unabdingbare Voraussetzung. Darüber hinaus muss durch eine ausreichend lange Vorbehandlungszeit die Compliance des Patienten zur adäquaten Mundhygiene sichergestellt werden. Sie ist die Voraussetzung für die Entscheidung zu einem erneuten implantatgetragenen festsitzenden Zahnersatz. Ist dies nicht dauerhaft zu erreichen, sollte auf eine herausnehmbare Implantatversorgung mit besseren Reinigungsmöglichkeiten ausgewichen oder gänzlich auf eine implantatprothetische Versorgung verzichtet werden⁹.

Ausgangssituation

Die 65-jährige Patientin stellte sich mit parodontalen Defekten und einer ausgeprägten Periimplantitis Regio 37 in unserer Praxis vor. Sie wünschte eine umfassende ästhetische Rehabilitation und die Beseitigung der parodontalen und periimplantären Entzündungen.

Zum Zeitpunkt der Erstkonsultation in unserer Praxis war das Implantat Regio 37 seit 30 Jahren in situ. Die Patientin gab an, über viele Jahre hinweg keine zahnärztliche Behandlung in Anspruch genommen zu haben. Der vorhandene Restzahnbestand war parodontal geschädigt. Da ein Zusammenhang zwischen der in der Mundhöhle vorhandenen Mikro­flora und dem sich auf der Implantatoberfläche entwickelnden Biofilm besteht, bedeutet dies, dass parodontal erkrankte Restzahnbestände als Reservoir für pathogene Mikroorganismen fungieren und die Implantate besiedeln^10,11.

Abb. 1 Klinische ...

Abb. 2 ... und röntgenologische Ausgangssituation.

Die klinische und röntgenologische Ausgangssituation zeigte umfangreiche parodontale Entzündungen des Weichgewebes sowie ausgeprägte Knochendefekte sowohl an der natürlichen Restbezahnung wie auch an den Implantaten (Abb. 1 und 2). Da das Implantat Regio 37 lediglich zu ca. 30 Prozent von Knochen umgeben war, erschien eine konservative Erhaltungstherapie wenig erfolgversprechend. Nach eingehender Aufklärung der Patientin über die möglichen Therapiealternativen wünschte sie die Entfernung des Implantats und eine Neuversorgung. 

Auch die Zähne im rechten Oberkiefer erwiesen sich aus parodontologischer Sicht als nicht erhaltungsfähig. Aus diesem Grund entschieden wir uns für die Entfernung der Zähne im ersten Quadranten und die Explantation des alten IMZ-Implantats (Dentsply Implants, Mannheim) Regio 37. Im Rahmen der Vorbehandlung wurde eine umfassende Parodontitistherapie zur Herstellung optimaler hygienischer Verhältnisse durchgeführt. In einem regelmäßigen engmaschigen Recall wurden die Compliance der Patientin und die Gewährleistung einer ausgezeichneten häuslichen Mundhygiene sichergestellt. Nach dieser Vorbehandlung und Wiederherstellung guter Hygieneverhältnisse in der gesamten Mundhöhle konnte die eigentliche Behandlung mit der Insertion der neuen Implantate und prothe­tischen Rekonstruktion begonnen werden.

Abb. 2 Präparation des Knochendeckels zur Explantation: distaler vertikaler Schnitt; ...

Abb. 3 ... mesialer vertikaler Schnitt; ...

Abb. 4 ... Verbindung der vertikalen Schnitte durch einen horizontalen Schnitt; ...

Abb. 5 ... Entnahme des Knochendeckels.

Abb. 6 Explantation des IMZ-Implantats.

Chirurgische Maßnahmen

Zur möglichst schonenden Entfernung des Im­plantats Regio 37 im Verbund mit maximalem Knochenerhalt entschieden wir uns für die Anwendung der Knochendeckelmethode. Hierbei wird die vestibuläre Knochenwand durch zwei ­ver­tikale und einen horizontalen Schnitt im apikalen Bereich mit der Trios MicroSaw Knochensäge (Dentsply Implants, Mannheim) gelöst (Abb. 2 bis 5). Nach Entfernung des Knochendeckels war das IMZ-Implantat leicht zugänglich und konnte ohne größeren Aufwand explantiert werden (Abb. 6).

Abb. 7 Das entnommene IMZ-Implantat mit dem apikalen Körbchen.

Abb. 8 Repositionierung des Knochendeckels.

Abb. 9 Repositionierter Knochendeckel in situ.

Das IMZ-Implantat weist im apikalen Bereich ein Körbchen auf, in das der Knochen im Rahmen der Osseointegration eingewachsen war. Bei einer konservativen Explantation besteht aufgrund dieser Situation die Gefahr einer Frakturierung im apikalen Implantatbereich. Daher wurde im vorliegenden Fall der Zugang über den vestibulären Knochendeckel gewählt (Abb. 7). Nach vollständiger Entfernung des Implantats wurde der Knochendeckel wieder reponiert und damit die Kontur des Kieferkamms wiederher­gestellt. Aufgrund der sehr feinen Schnittlinien der MicroSaw-Knochensäge war eine Fixierung des Knochendeckels ohne zusätzliche Fixationsschrauben möglich (Abb. 8 und 9).

Anschließend erfolgte der Wundverschluss, indem das Weichgewebe spannungsfrei über dem Knochendeckel vernäht wurde und die Gefahr einer Exposition somit gering gehalten werden konnte.

Abb. 10 Wiedereröffnung nach 8 Wochen mittels seitlichem Tunnel.

Abb. 11 Gut regenerierter Knochendeckel Regio 37.

Abb. 12 Horizontaler Knochendeckel zum Defektverschluss.

Abb. 13 Defektauffüllung mit partikulierten autologen Knochenspänen.

Abb. 14 Vestibulärer Knochendeckel zum Defektverschluss.

Die Wiedereröffnung des Operationsgebiets zur anschließenden Weiterbehandlung erfolgte nach acht Wochen mittels eines seitlichen Tunnels, indem eine halbmondförmige Inzision im Vestibulum angelegt wird. Auf eine vertikale Inzision sollte verzichtet werden, in Anbetracht der Tatsache, dass ein vertikaler Knochenaufbau geplant ist (Abb. 10 und 11). Aus Regio 38 wurde ein Knochenblock entnommen und in zwei dünne ­Knochendeckel geteilt und ausgedünnt. Zunächst wurde am Knochendefekt Regio 37 okklusal ein Knochendeckel mit kleinen Knochenschrauben fixiert. Hierbei kamen Osteosyntheseschrauben aus medizinischem Edelstahl zum Einsatz, die sich durch eine hohe Korrosionsresistenz auszeichnen. Dann wurde der Defekt mit partikulierten Knochenspänen, die beim Ausdünnen des Knochenblocks gewonnen worden waren, aufgefüllt (Abb. 12 und 13). Abschließend wurde der zweite Knochen­deckel von vestibulär zum Schutz vor Muskelakti­vitäten fixiert und die Wunde spannungsfrei vernäht (Abb. 14).

Abb. 15 Röntgenkontrolle nach Abschluss der Augmentation.

Abb. 16 Gut ausgebildetes knöchernes Implantatlager nach vier Monaten.

Die Kontrollröntgenaufnahme zeigt deutlich den auf Distanz gesetzten vertikalen Knochendeckel, den aufgefüllten Defekt und die Osteosyntheseschrauben (Abb. 15).

Die Wiedereröffnung des Operationsgebiets erfolgte nach vier Monaten. Es zeigte sich eine komplette Verknöcherung mit einem gut eingeheilten Knochenblock und nur geringfügigen Resorptionen im Bereich der Fixationsschrauben (Abb. 16).

Abb. 17 Insertion der ANKYLOS C/X Implantate.

Abb. 18 Inserierte Implantate mit Verschlussschrauben.

Abb. 19 Zustand nach Wundverschluss und Vestibulumplastik.

Nun wurden zwei Ankylos-c/x-Implantate (Dentsply Implants, Mannheim) mit einem Durchmesser von 3,5 mm und einer Länge von 11 mm Regio 36 und 37 inseriert (Abb. 17 und 18). Die Wahl fiel in diesem Fall auf Implantate mit einem Durchmesser von 3,5 mm, da beim Ankylos-Implantatsystem keine Kopplung zwischen Implantat und Prothetikdurchmesser besteht. Dies bedeutet, dass die Implantat-Aufbau-Verbindung immer gleich ist und die Implantatwahl dem Chirurgen obliegt. Dieser Eingriff wurde gleichzeitig mit einer Vestibulumplastik nach Kazanjian verbunden, um das Vestibulum wiederherzustellen (Abb. 19).

Abb. 20 Entfernung der Verschlussschrauben.

Abb. 21 Einbringen der Gingivaformer.

Abb. 22 Ausreichend fixierte Mukosa um die Implantate.

Nach einer Heilungsphase von drei Monaten wurden die Implantate freigelegt, die Verschlussschrauben entfernt und die Ankylos-Gingivaformer (Dentsply Implants, Mannheim) auf den Implantaten aufgeschraubt (Abb. 20 und 21).

Nach der Heilungsphase zeigte sich um die Gin­givaformer eine fixierte und entzündungsfreie Mukosa (Abb. 22).

Abb. 23 Finale keramikverblendete und verblockte Kronen.

Abb. 24 Klinische Situation nach Einsetzen der endgültigen prothetischen Restauration.

Abb. 25 Röntgenologische Abschlusssituation.

Prothetische Versorgung

Nach offener Abformung wurde im Labor ein Meister­modell erstellt und an das ATLANTIS ISUS Fertigungszentrum in Belgien (Dentsply Implants, Hasselt) geschickt. Dort erfolgte die Planung und Fertigung des Kobalt-Chrom-Brückengerüsts im CAD/CAM-Verfahren. Das fertige Gerüst ging ans Dental­labor zurück und die verblockten Kronen wurden dort mit Verblendkeramik fertiggestellt (Abb. 23).

Die Kronen wurden auf den Implantaten verschraubt, um einer durch Befestigungszement induzierten Periimplantitis sicher entgegenzu­wirken. Das klinische Abschlussfoto zeigt reizfreies Weichgewebe im periimplantären Bereich sowie die typische Narbenbildung nach Vestibulumplastik (Abb. 24).

Die ausreichende fixierte Mukosa, die durch die Vestibulumplastik geschaffen wurde, stellt eine weitere Prävention gegen das erneute Auftreten einer Periimplantitis dar. Das röntgenologische Abschlussfoto zeigt die knöcherne Regeneration des Defekts und gute Osseointegration der beiden Implantate (Abb. 25).

Diskussion

Die Behandlung periimplantärer Erkrankungen stellt den behandelnden Zahnarzt oft vor große Herausforderungen. Gerade bei einem bereits fortgeschrittenen Knochenverlust aufgrund der seit Jahren bestehenden Entzündung und der erschwerten Zugänglichkeit des Implantats ist eine rein konser-vative Therapie wenig erfolgversprechend. Auch die erschwerte Hygienefähigkeit des betroffenen Gebiets sprach in diesem Fall gegen einen nicht chi­rurgischen Therapieansatz. So stellten auch Esposito et al. fest, dass es bis heute keine ausreichende Evidenz gibt, welche Form der Periimplantitistherapie die effektivste ist¹². Serino et al. fanden heraus, dass ab einem Knochenabbau von 5 mm häufig eine Persistenz der Entzündung beobachtet werden kann^13,14. Insbesondere wenn bei einer über längere Zeit bestehenden Periimplantitis große Knochendefekte entstanden sind, ist eine Explantation häufig nicht zu vermeiden. 

Aus den genannten Gründen und zur sicheren Beseitigung aller entzündlichen Gewebe und Prozesse entschieden wir uns im vorliegenden Fall für die Explantation des alten IMZ-Implantats. Zur Schaffung eines suffizienten Implantatlagers vor erneuter Implantation war ein ausreichender Knochenaufbau im dritten Quadranten erforderlich. 

Für die Rekonstruktion von vertikalen Knochendefekten kommen verschiedene knochenaufbauende Verfahren in Betracht. Die nachfolgenden Techniken wären beispielhaft zu nennen. 

Splitting- und Sandwichtechnik 

Der große Vorteil bei der sogenannten Sandwichtechnik ist das Beibehalten der krestalen Weichgewebe. Der chirurgische Zugang mit der Sandwichtechnik ist analog des Zugangs bei der Distraktionstechnik. Wenn das Segment nach oben verlagert wird, wird ein Spalt geschaffen. Danach wird das Segment in der neuen Position mit Osteosyntheseschrauben fixiert, gegebenenfalls ist auch eine simultane Implantation möglich. Diese Technik ist vor allem angezeigt bei zahnlosen Patienten oder in zahnlosen Kieferarealen. Die ausreichende Schonung des Periosts muss beachtet werden, um eine hinreichende Ernährung des bewegten Segments zu gewährleisten. 

Distraktionsosteogenese

Diese Techniken kommen bevorzugt im Bereich der Dysgnathie-Operationen und in der kraniomaxil­lären Chirurgie vor, haben ihren Einzug aber auch in die dentale Implantologie gefunden¹⁵. Die limitierenden Punkte sind: 

1. Bei genügendem Platz für einen Distraktor ist meist auch ausreichend Platz für ein Implantat vorhanden. 
2. Der Distraktor führt zu weiteren Kosten.
3. Es gibt sicherlich Indikationen, aber die meisten dieser infrage kommenden Fälle können mit der Sandwichtechnik und damit geringeren Kosten und weniger Aufwand gelöst werden.

GBR-Technik

Diese Technik ist eine bekannte Methode, bei der das partikulierte Material vom umgebenden Weichgewebe separiert wird¹⁶. Die Membran hat hierbei drei Funktionen: die Stabilisierung des Materials, die Bildung einer Barriere gegen das umgebende Weichgewebe und die Begrenzung der Resorption. Um diese Technik bei komplexen vertikalen Defekten durchzuführen, sind die Membranen gewöhnlich aus Titan oder metallverstärkten Membranen gefertigt. Probleme können hier durch das Einwachsen von fibrösem Gewebe entstehen, gerade dann, wenn mit einem Membranmesh und mit wenig autologem Material gearbeitet wurde. Durch den Einsatz von zusätzlichen Kollegenmembranen kann hier unter Umständen entgegengewirkt werden. Das Problem bei Techniken mit partikuliertem Material ist die höhere Resorption im Vergleich zu Augmentationstechniken mit Blocktransplantaten¹⁷.

Blocktechnik

Bei Blocktechniken wird unterschieden zwischen dem Einsatz von kompletten Knochenblöcke und dem Einsatz von autologem Knochen nach der sogenannten Schalentechnik¹⁸.

Es gibt ebenfalls Techniken, um einen Knochenaufbau gänzlich zu vermeiden. Dazu gehören beispielsweise Techniken wie das „All-on-4“-Konzept, bei dem Implantate schräg gesetzt werden, um ein möglichst großes Unterstützungspolygon zu erhalten¹⁹. Ferner gibt es die Alternative, kurze Implantate zu verwenden²⁰. 

Im vorliegenden Fall erfolgte die Rekonstruktion des vertikalen periimplantären Knochendefekts nach der Schalentechnik. Hierbei wird ein retromolarer Knochenblock entnommen und in zwei Knochen­deckel geteilt und diese werden ausgedünnt. Sie dienen als horizontaler und vertikaler Verschluss des Defekts, während der Zwischenraum mit partikulierten autologen Knochenspänen gefüllt wird. Im Gegensatz zum Einsatz von Knochenersatzmaterial garantiert die ausschließliche Verwendung von autologem Knochen eine sichere und schnellere Knochenneubildung aufgrund der osteoinduktiven Potenz. Der Vorteil ist bei dieser Methode die große Vorhersagbarkeit des Ergebnisses, da hier mit dem Goldstandard, das heißt, autologem Knochen gearbeitet wurde. 

Die Schalentechnik hat den Vorteil, dass durch die teilweise Partikulierung des Knochens eine Vergrößerung der Knochenoberfläche und ein schnellerer Gefäßanschluss erreicht werden. Damit ist die Wahrscheinlichkeit der Vitalerhaltung des Knochens gegenüber der konventionellen Knochenblocktransplantation erhöht und auch die Resorption des Knochens ist hier verringert²¹.

Bei der Implantatsetzung drei Monate nach dem Knochenaufbau wurden zwei Implantate mit dem Durchmesser 3,5 mm gewählt. Im Vordergrund stand hier das genügende Knochenangebot periimplantär der Implantate von 2 mm, um einer Resorption des Knochens vorzubeugen. Durch die Verblockung der beiden Kronen auf den Implantaten wurde eine zusätzliche Stabilität im Bereich der Kauzone erreicht. 

Mit der Vestibulumplastik nach Kazanjian²² im Rahmen der Implantation wird eine ausreichende Breite befestigter Mukosa im Bereich der Implantate geschaffen und somit eine zusätzliche Prävention erneuter periimplantärer Entzündungen ermöglicht.

Durch die hohe Präzision, mit der heute verfügbare CAD/CAM-Systeme implantatprothetische Gerüste fertigen können, ist eine direkte Verschraubung auf den Implantaten möglich. Diese Vorgehensweise bietet zwei Vorteile: Zum einen ist es möglich, auf ein Abutment zu verzichten, wodurch eine zusätzliche Fügestelle und ein Ort potenzieller Bakterieninfiltration entfällt. Zudem ist durch die Verschraubung die Befestigung der Kronen mit Zement nicht erforderlich, was einer zementinduzierten Periimplantitis sicher entgegenwirkt. 

Mit dem beschriebenen Protokoll können auch größere periimplantäre Knochendefekte sicher rekonstruiert und mit verschraubten, festsitzenden, implantatgetragenen prothetischen Restaurationen langfristig ästhetisch und funktionell versorgt werden.

Ein Beitrag von Dr. med. dent. MSc. Frank Zastrow, Wiesloch

Literatur

1. Atieh MA, Alsabeeha NH, Faggion CM Jr., Duncan WJ. The frequency of peri-implant diseases: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol 2013;84:1586–1598.

2. Zitzmann NU, Berglundh T. Definition and prevalence of peri-implant diseases. J Clin Periodontol 2008;35:286–291.

3. Lang NP, Berglundh T. Periimplant diseases: where are we now?–Consensus of the Seventh European Workshop on Periodontology, J Clin Periodontol 2011;38(Suppl 11):178–181.

4. Müller J, Kielbassa AM. Periimplantitis – erfolgreich behandelbar? Impl J 2011;8:14–20.

5. Neugebauer J, Kistler F, Bayer G, Scheer M, Rothamel D, Zöller E. Keeping peri-implantitis at bay. EDI 2011;7:50–55.

6. Sbordone L, Toti P, Menchini-Fabris G, Sbordone C, Guidetti F. Implant survival in maxillary and mandibular osseous onlay grafts and native bone: a 3-year clinical and computerized tomographic follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:695–703.

7. Khoury F, Khoury C. Mandibular bone block grafts: instrumentation, harvesting technique and application, Journal de Parodontologie & d’Implantologie Orale 2005;25:15–34.

8. Khoury F, Hanser T. [O 056] Method and results in harvesting mandibular bone block grafts. Clin Oral Implants Res – Oral presentation at the 17th EAO Warsaw 2008;19:
853–654.

9. Heydecke G, Boudrias P, Awad MA, De Albuquerque RF, Lund JP, Feine JS. Within-subject comparisons of maxillary fixed and removable implant prostheses: Patient satisfaction and choice of prosthesis. Clin Oral Implants Res 2003;14:125–130.

10. Quirynen M, De Soete M, van Steenberghe D. Infectious risks for oral implants: a review of the literature, Clin Oral Implants Res 2002;13:1–19.

11. Leonhardt A, Adolfsson B, Lekholm U, Wikstrom M, ­Dahlen G. A longitudinal microbiological study on osseointegrated titanium implants in partially edentulous patients. Clin Oral Implants Res 1993;4:113–120.

12. Esposito M, Grusovin MG, Worthington HV. Treatment of peri-implantitis: what interventions are effective? A Cochrane systematic review. Eur J Oral Implantol 2012;5(Suppl):S21–41.

13. Serino G, Turri A. Outcome of surgical treatment of peri-implantitis: results from a 2-year prospective clinical study in humans, Clin Oral Implants Res 2011;22:1214–1220.

14. Baumer D, Hansen AK, Hurzeler. Moderne Periimplantitis-Behandlung. Eine Standortbestimmung. dentalfresh 2012;4:16–20.

15. Triaca A, Antonini M, Minoretti R, Merz BR. Segmental distraction osteogenesis of the anterior alveolar process. J Oral Maxillofac Surg 2001;59:26–34; discussion 34–25.

16. Buser D, Dula K, Hess D, Hirt HP, Belser UC. Localized ridge augmentation with autografts and barrier membranes. Periodontol 2000 1999;19:151–163.

17. Pallesen L, Schou S, Aaboe M, Hjorting-Hansen E, Nattestad A, Melsen F. Influence of particle size of autogenous bone grafts on the early stages of bone regeneration: a histologic and stereologic study in rabbit calvarium. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:498–506.

18. Gellrich NC, Held U, Schoen R, Pailing T, Schramm A, ­Bormann KH. Alveolar zygomatic buttress: A new donor site for limited preimplant augmentation procedures. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:275–280.

19. Aparicio C, Perales P, Rangert B. Tilted implants as an alternative to maxillary sinus grafting: a clinical, radiologic, and periotest study. Clin Implant Dent Relat Res 2001;3:39–49.

20. Sanchez-Garces MA, Costa-Berenguer X, Gay-Escoda C. Short implants: a descriptive study of 273 implants. Clin Implant Dent Relat Res 2012;14:508–516.

21. Khoury F. Augmentation of the sinus floor with mandibular bone block and simultaneous implantation: a 6-year clinical investigation. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:
557–564.

22. Khoury F, Happe A. Soft tissue management in oral implantology: a review of surgical techniques for shaping an esthetic and functional peri-implant soft tissue structure. Quintessence Int 2000;31:483–499.