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Eine systematische Literaturübersicht und Bewertung von 21 Publikationen, einschließlich 20 randomisierter kontrollierter Studien (RCT), hat zu einer Neubewertung der Wirksamkeit der nichtchirurgischen Therapie der periimplantären Mukositis geführt. Diese Ergebnisse wurden verwendet, um die S3-Leitlinie zur „Behandlung periimplantärer Infektionen an Zahnimplantaten“ (Registernummer 083-023, V 2.0, Stand 2. Dezember 2022) zu aktualisieren. In diesem Beitrag für die Implantologie 2/2023 stellen Dr. Carla Schliephake et al. die adjuvanten und alternativen Verfahren für die nichtchirurgische Therapie der periimplantären Mukositis vor.
In keiner anderen Disziplin der Zahnmedizin schreitet die Entwicklung so schnell voran wie in der Implantologie. Ziel der Zeitschrift Implantologie ist es, dem Fortbildungsangebot im Bereich der Implantologie durch die Veröffentlichung praxisbezogener und wissenschaftlich untermauerter Beiträge neue und interessante Impulse zu geben und die Zusammenarbeit von Klinikern, Praktikern und Zahntechnikern zu fördern. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.
Einleitung
Eine frühzeitige Diagnose und ein adäquates Management der periimplantären Mukositis gelten als primäre Maßnahmen, um die Entstehung einer Periimplantitis zu verhindern1.
Die Auswertung der für die Aktualisierung der S3-Leitlinie „Die Behandlung periimplantärer Infektionen an Zahnimplantaten“2 durchgeführten systematischen Literaturanalyse3 zur nichtchirurgischen Therapie der periimplantären Mukositis zeigt deutliche Inkonsistenzen in den Falldefinitionen. Von einer einzigen Studie abgesehen4 wurde die Diagnose anhand von Blutung auf Sondierung (BOP) und/oder Suppuration (SUPP) sowie dem Fehlen von marginalem Knochenverlust (MBL) gestellt. Die Bewertung des MBL basierte entweder auf Baseline-Röntgenaufnahmen oder auf festgelegten Grenzwerten von ≤ 2 mm oder ≤ 3 mm. In neun der untersuchten Studien wurden zudem stark unterschiedliche Grenzwerte für die Sondierungstiefe (ST) zur Falldefinition verwendet.
Im vorliegenden Beitrag werden die folgenden nichtchirurgischen Therapieformen bewertet2: (1) alternative Verfahren zur Biofilmentfernung, (2) adjuvante Diodenlaser-/antimikrobielle fotodynamische Therapie (aPDT), (3) adjuvante lokale antiseptische Therapie, (4) adjuvante systemische antibiotische Therapie, (5) adjuvante Probiotika sowie (6) adjuvante häusliche Anwendung antiseptischer Mundspülungen (Abb. 1).
Abb. 1 Flowchart: Nichtchirurgische Therapie der periimplantären Mukositis – Alternative und adjuvante Verfahren zur Biofilmentfernung. BOP: Bluten auf Sondieren, ST: Sondierungstiefen, SUPP: Suppuration, aPDT: antibakterielle fotodynamische Therapie, CHX: Chlorhexidin, NaOCl: Natriumhypochlorit.
Tab. 1 Alternative Maßnahmen zur Biofilmentfernung.
Alternative Verfahren zur Biofilmentfernung
Die Studien zur Untersuchung der alternativen Behandlungsmethoden zur Entfernung des Biofilms bei einer periimplantären Mukositis sind in Tabelle 1 zusammenfassend aufgeführt5−8.
Analysiert wurde die Effektivität der alternativen Verfahren zur Biofilmentfernung für das auf Glycinpulver basierende Air-Polishing (Abb. 2 bis 6) und die Chitosanbürste (Abb. 7 und 8) im Vergleich zur rein mechanischen Implantatoberflächendekontamination mit Kunststoff-/Titan-/Karbonküretten oder Ultraschall in vier Studien.
Im Rahmen der Prophylaxe ist das Air-Polishing eine verbreitete Möglichkeit zur Biofilmentfernung und kann supra- und subgingival eingesetzt werden. Es basiert auf Glycinpulver, welches wasserlöslich ist und aufgrund der geringen Partikelgröße eine minimale Abrasivität aufweist. Dadurch verursacht es keine Schäden an der Zahnhartsubstanz oder den Restaurationen. An Implantaten kann es im supra- und subgingivalen Bereich zum Einsatz kommen.
Abb. 4 Reinigung eines Implantats mit Pulverstrahlgerät.
Abb. 5 Nozzle (Periodüse für das subgingivale Air-Polishing).
Abb. 6 Reinigung eines Implantats mit Nozzle.
Abb. 7 Chitosanbürste.
Abb. 8 Mechanische Implantatoberflächendekontamination mit Chitosanbürste.
Bei der Chitosanbürste handelt es sich um eine Bürste mit einem Schaft aus Edelstahl und Borsten aus Chitosan. Dieses Biopolymer ist schnell abbaubar, biokompatibel und besitzt bakteriostatische und antiinflammatorische Eigenschaften. Es dient der Entfernung von Debridement am Implantat oder Zahn, ohne die Oberfläche zu beschädigen.
Die in Tabelle 1 aufgeführte Literatur, bestehend aus einer randomisierten kontrollierten (RCT) und zwei weiteren klinischen Studien5−7, welche das auf Glycinpulver basierende Air-Polishing mit den herkömmlichen Methoden der mechanischen Biofilmentfernung verglich, konnte keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen in Bezug auf die Blutungspunkte und Sondierungstiefen feststellen. Über einen Beobachtungszeitraum von drei bis zwölf Monaten zeigte sich in allen drei Studien eine signifikante Verbesserung der Entzündungsparameter im Vergleich zur Ausgangssituation in beiden Kohorten. Daraus lässt sich schließen, dass das herkömmliche mechanische Debridement oder die Nutzung des auf Glycinpulver basierenden Air-Polishings als Behandlungsmöglichkeiten zu einer Verbesserung des klinischen Bilds der periimplantären Mukositis führen können.
Eine weitere RCT untersuchte die Verwendung der Chitosanbürste im Vergleich zum mechanischen Verfahren der Biofilmentfernung (Kunststoff-/Titan-/Karbonküretten, Ultraschall, Polishing)8. Hierbei konnte ebenfalls in beiden Gruppen eine Optimierung der klinischen Entzündungszeichen, gemessen an BOP-Werten und Sondierungstiefen, festgestellt werden. Durch den Gebrauch der Chitosanbürste wurde an einigen Stellen eine messbare Reduzierung der ST zwar nachgewiesen, jedoch zeigte die Chitosanbürste im Vergleich zum mechanischen Debridement ebenfalls keinen klinischen Vorteil8.
Die in der Aktualisierung der S3-Leitlinie zur „Behandlung von periimplantären Infektionen an Zahnimplantaten“ beschriebenen alternativen Maßnahmen zur Biofilmentfernung (das auf Glycinpulver basierende Air-Polishing und die Chitosanbürste) führten zu keiner deutlichen Besserung der BOP-Werte im Vergleich zum mechanischen Debridement (Kunststoff-/Titan-/Karbonküretten, Ultraschall, Polishing)2.
Die komplette Abheilung der periimplantären Mukositis ist bei den meisten Patienten nicht vorhersehbar. Es gab keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf die Effizienz der Biofilmentfernung zwischen alternativen und konventionellen Verfahren.
Um eine erneute Progression der periimplantären Mukositis und gegebenenfalls Nachbehandlung frühzeitig zu erkennen, ist eine regelmäßige Nachkontrolle der Patienten wichtig, beispielsweise in einem Kontrollintervall von drei Monaten.
Systemische und lokale Risikofaktoren eines Patienten haben Einfluss auf die Prognose der Therapie. Diese müssen vor der Behandlung identifiziert und bearbeitet werden. Eine unzureichende Mundhygiene ist ein Risikofaktor für das stabile Therapieergebnis.
Die klassische Therapie zur Behandlung von periimplantären Erkrankungen besteht in der gründlichen Reinigung der Implantatoberfläche und des umliegenden Gewebes durch die mechanischen Verfahren (Kunststoff-/Titan-/Karbonküretten, Ultraschall, Polishing; Abb. 9 bis 12). Adjuvante Therapiemöglichkeiten als Ergänzung zur standardisierten Therapie stellen die Anwendungen des Diodenlasers oder der antimikrobiellen fotodynamischen Therapie (aPDT) dar.
Abb. 9 Titankürette.
Abb. 10 Mechanische Implantatoberflächendekontamination mit Titankürette (Beispiel 1).
Abb. 11 Mechanische Implantatoberflächendekontamination mit Titankürette (Beispiel 2).
Abb. 12 Kunststoffkürette.
In den vergangenen Jahren ist der Einsatz von Lasern aufgrund der antiinfektiösen Eigenschaften gegen parodontale Keime immer mehr in den Fokus der Behandlungsmöglichkeiten von periimplantären Infektionen gerückt. Zu den gängigen Lasern gehören der CO2-Laser, der Diodenlaser und der Erbium-dotierte Yttrium-Aluminium-Granat-Laser (Er:YAG-Laser). Der Er:YAG-Laser ist ein Hochleistungslaser mit einer Wellenlänge von 2.940 nm und ist für die Titanoberfläche der Implantate gut geeignet, da er keinen thermischen Anstieg verursacht. Besser ist jedoch der Diodenlaser mit einer Wellenlänge von 980 nm, da dieser durch seine Fähigkeit, Weichteile sehr gut zu durchstoßen und Taschenepithel zu entfernen, eine biostimulierende und antibakterielle Wirkung zeigt. Die Implantatoberfläche wird durch die Abtötung der pathogenen Bakterien aufgrund des fotothermischen Effektes entgiftet9.
Das Verfahren der aPDT beruht auf der Wechselwirkung zwischen einer Lichtquelle mit einer Wellenlänge zwischen 630 und 830 nm und einem Fotosensitizer wie Toluidinblau oder Methylenblau in aerober Umgebung4. Dabei entsteht ein zytotoxischer Effekt auf Bakterien. Diese Therapiemöglichkeiten haben einen großen Einfluss auf die adjuvante Therapie der Periimplantitis.
Tab. 2 Ergänzende Diodenlaser-/aPDT-Therapie.In drei RCTs wurde die aPDT4,10,11 und in zwei weiteren RCTs ein Diodenlaser9,13 als adjuvante Therapie zu einem konventionellen Debridement (Kunststoff-/Titan-/Karbonküretten, Ultraschall, Polishing) angewendet (Tabelle 2). Sowohl die adjuvante aPDT als auch das rein mechanische Debridement führten über einen Zeitraum von drei Monaten zur Verbesserung der BOP- und ST-Werte. Eine Studie kam jedoch zu dem Ergebnis, dass es durch die adjuvante aPDT zu einer höheren Reduktion der ST an Implantaten kommt4.
Der zusätzliche Einsatz eines Diodenlasers schien über einen Beobachtungszeitraum von drei und zwölf Monaten keinen zusätzlichen Effekt auf die Veränderungen der BOP- und ST-Werte gegenüber dem alleinigen mechanischen Debridement zu haben9,13 (Tabelle 2).
Zusammenfassend zeigte eine adjuvante Diodenlaser- beziehungsweise aPDT-Behandlung in den fünf Publikationen4,9–11,13 keinen positiven Effekt auf die Veränderung der Entzündungszeichen (BOP und ST) bei einer periimplantären Mukositis im Vergleich zur alleinigen Implantatoberflächendekontamination. Das mechanische Debridement für die Therapie der periimplantären Mukositis ist ausreichend und muss nicht durch eine adjuvante Diodenlaser-/aPDT-Anwendung ergänzt werden2.
Adjuvante lokale und häusliche antiseptische Therapie
Die periimplantäre Mukositis kann mit einer adjuvanten lokalen Anwendung von Chlorhexidindiglukonat-Gel (0,12 Prozent) oder Natriumhypochlorit behandelt werden12,14,15.
Chlorhexidin (CHX) ist ein Biguanid und wird meist als Chlorhexidinglukonat-Salz in 0,06−0,2-prozentiger Mundspülung verwendet. Es wirkt bakteriostatisch, in höheren Konzentrationen (0,2 Prozent) bakterizid16 (Abb. 13 und 14) (Tabellen 3 und 4).
Abb. 13 CHX-Gel.
Abb. 14 Spülung eines Implantates mittels CHX.
Tab. 3 Ergänzende lokale antiseptische/systemische Antibiotikatherapie.
Tab. 4 Ergänzende Mundspülung zur häuslichen Pflege.
Eine klinische Studie zeigte, dass eine Therapie unter Verwendung von Natriumhypochlorit, CHX-Gel (= 0,12 Prozent) oder CHX-Mundspüllösung im Rahmen eines Full-mouth-Desinfektionsprotokolls als adjuvante antiseptische Therapie begleitend zu einer mechanischen Reinigung zu keiner Verbesserung der Therapieergebnisse führt14.
Sechs klinische Studien analysierten den potenziellen Nutzen der Verwendung von Cetylpiridinumchlorid (CPC) und CHX 0,03 Prozent, eines oralen Irrigators mit und ohne 0,06 Prozent CHX oder einer 0,2-prozentigen CHX-Mundspülung im Vergleich zu 0,2 Prozent Delmopinol-Hydrochlorid als adjuvante lokale und häusliche antiseptische Therapie12,15,17–19,24.
In zwei RCTs wurden nach insgesamt drei Monaten vergleichbare Veränderungen der BOP- und ST-Werte in den jeweiligen Test- und Kontrollgruppen gemessen18,19. Allerdings kam es im gleichen Beobachtungszeitraum in einer weiteren RCT zur signifikant höheren Reduktion der BOP-Werte in der Testgruppe17 (s. Tab. 3 und 4).
Vergleicht man die adjuvante lokale CHX-Therapie mit einem alleinigen mechanischen Debridement, hat die lokale Anwendung von CHX keinen Vorteil17. Folglich ist eine adjuvante antiseptische Therapie nach einer mechanischen Biofilmentfernung für die Therapie der periimplantären Mukositis nicht zu empfehlen2.
Adjuvante systemische antibiotische Therapie
Azithromycin ist ein Antibiotikum der ersten Wahl bei einer Penicillinallergie, welches eine hohe Gewebeaffinität besitzt und zur Gruppe der Makrolidantibiotika gehört. Es hat einen schnellen Wirkstofftransfer aus dem Blut in intrazelluläre Kompartimente und ist nach mehr als 14 Tagen systemischer Einnahme im Gewebe nachweisbar. Daher ist anzunehmen, dass Makrolidantibiotika wie Azithromycin mit antiinfektiösen und entzündungshemmenden Breitbandeigenschaften für die Behandlung periimplantärer Infektionen geeignet sind20.
Die potenzielle Wirksamkeit einer adjuvanten systemischen antibiotischen Gabe für die Therapie der periimplantären Mukositis wurde in zwei RCTs untersucht11,20 (s. Tab. 2 und 3). Während der Behandlung der periimplantären Mukositis mit mechanischem Debridement durch Titanbürsten oder Polishing konnte durch die adjuvante Gabe systemischer Antibiotika in einem Beobachtungszeitraum von drei bis sechs Monaten keine signifikante Besserung der klinischen Parameter (BOP und ST) erreicht werden11,20.
Daher sollte eine systemische Gabe von Antibiotika begleitend zu einer mechanischen Reinigung mit Titanküretten (s. Abb. 9 bis 11) mit oder ohne aPDT zur Behandlung einer periimplantären Mukositis nicht erfolgen, da dies zu keiner signifikanten Veränderung der Entzündungszeichen führt2.
Adjuvante Probiotika
Tab. 5 Ergänzende Probiotika.Probiotika sind lebende Mikroorganismen, die dem Wirt gesundheitliche Nutzen verschaffen können. Die Verwendung von Probiotika kann die Interaktion mit dem Wirt positiv beeinflussen und durch verschiedene Mechanismen den Körper unterstützen21. Zwei RCTs untersuchten Probiotika (Lactobacillus reuteri) als zusätzliche Maßnahme zu einem konventionellen Debridement mit Ultraschall, Scaler mit Karbonfaserspitzen und Titanküretten22,23 (Tab. 5).
In einer RCT hatte die 15-tägige Anwendung der Probiotika keinen zusätzlichen Effekt auf die Verbesserung der BOP- und ST-Werte22. Eine weitere RCT hingegen berichtete über signifikant höhere BOP-Werte, jedoch eine vergleichbare ST-Reduktion nach einer Anwendung der adjuvanten probiotischen Therapie für 30 Tage23. Basierend auf zwei RCTs betrug die gewichtete mittlere Differenz (WMD)3 für die ST-Werte −0,22 mm und ergab keinen zusätzlichen Effekt einer adjuvanten probiotischen Therapie in Ergänzung zum mechanischen Debridement22,23.
Aufgrund der vorliegenden Studienergebnisse ist die Einnahme von Probiotika bei der Therapie der periimplantären Mukositis nicht empfehlenswert2.
Ein Beitrag von Dr. Carla Schliephake, Dr. Sandra Kallab, ZÄ Nikki Ardjomand, PhD Emilio A. Cafferata und Dr. Amira Begić, alle Frankfurt am Main
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