Im Repetitorium Endodontie in der Quintessenz, Ausgabe 7/2015, beschrieb Prof. Dr. Till Dammaschke, Münster, auch einen klinischen Fall zur damals noch recht neuen Methode der Überkappung mit hydraulischen Kalziumsilikatzementen, hier mit Biodentine (Septodont, deutsche Niederlassung in Niederkassel) (Dammaschke T. Die direkte Überkappung der Pulpa. Quintessenz 2015; 66(7): 751-760). Im folgenden Fachbeitrag stellt Dammaschke den damaligen Fall noch einmal vor – jetzt mit einer Verlaufskontrolle über 6,5 Jahre.

Fallbericht: Approximalkaries an Zahn 14

Ein 43jähriger Patient stellte sich zur Routinekontrolle in der Poliklinik für Parodontologie und Zahnerhaltung des Universitätsklinikums Münster vor. Die allgemeinmedizinische Untersuchung zeigte keine Besonderheiten. Sowohl der klinische zahnmedizinische Befund als auch die angefertigte Röntgenaufnahme deuteten auf eine Approximalkaries distal an Zahn 14 hin (Abb. 1 und 2). Daher wurde der Patient auf die Notwendigkeit einer Füllungstherapie hingewiesen. Der Zahn 14 zeigte sich in der Sensibilitätstestung mit CO₂-Schnee positiv und in der Perkussionsprobe negativ.

Abb. 1: Zahnfilm eines 43-jährigen Patienten, 1. Quadrant. Auffällig war die Approximalkaries an Zahn 14 distal.

Abb. 2: Auch klinisch war die Approximalkaries an Zahn 14 distal

Nach ausführlicher Beratung des Patienten und Aufklärung über den Behandlungsablauf, wurde eine terminale Infiltrationsanästhesie (Septanest, 1 ml; Septodont, Niederkassel) an Zahn 14 durchgeführt und Kofferdam gelegt (Abb. 3). Nach Primärpräparation (Abb. 4) kam es bei der vollständigen Exkavation der Dentinkaries zu einer iatrogenen Freilegung der Pulpa (Abb. 5). Klinisch stellte sich das Pulpagewebe als vital und ohne ausgeprägte Blutung dar, so dass zum Erhalt der Pulpavitalität eine direkte Überkappung in Betracht gezogen werden konnte.

Abb. 3: Zahn 14 nach Legen von Kofferdam

Abb. 4: Primärpräparation und unvollständige Kariesexkavation an Zahn 14

Abb. 5: Bei der vollständigen Exkavation der Approximalkaries distal an Zahn 14 kam es zu einer Eröffnung des Pulpakavums.

Direkte Überkappung

Zur Blutstillung sowie zur Reinigung und Desinfektion der Kavität wurde eine Kavitätentoilette mit NaOCl (2,5 Prozent) durchgeführt. Biodentine (Septodont, Niederkassel) wurde als Mittel für die direkte Überkappung ausgewählt. Der Zement wurde nach Herstellerangaben angemischt und sowohl auf das freiliegende Pulpagewebe als auch auf das Dentin im Sinne einer Unterfüllung appliziert (Abb. 6). Danach erfolgte das Legen einer segmentierten Matrize (Composi-Tight 3D; Garrison, Übach-Palenberg) und eines Keils (Abb. 7).

Abb. 6: Biodentine wurde als Medikament zur direkten Überkappung ausgewählt und als Unterfüllung mit Zementstopfern unter leichtem Druck in die Kavität eingebracht.

Abb. 7: Während Biodentine initial abbindet, wurden für den definitiven Verschluss mit Komposit eine segmentierte Matrize (Composi-Tight 3D; Garrison, Übach-Palenberg) und Keil gelegt.

Nach dem initialen Abbinden des Biodentines wurde auf die gesamte Kavität einschließlich der Biodentine-Oberfläche ein selbstätzendes Dentinadhäsiv (Optibond XTR; Kerr, Bioggio, Schweiz) aufgetragen und eine Kompositfüllung (Grandio; Voco, Cuxhaven) gelegt (Abb. 8 und 9).

Abb. 8: Die Kavität wurde mit Komposit (Grandio; Voco, Cuxhaven) unter Verwendung eines selbstätzenden Dentinadhäsivs (Optibond XTR; Kerr, Bioggio, Schweiz) definitiv versorgt.

Abb. 9 Ausgearbeitete und polierte Kompositrestauration.

Kontrolluntersuchungen nach 6,5 Jahren

Bei den Kontrolluntersuchungen sechs Monate (Abb. 10) und 6,5 Jahre nach direkter Überkappung war der Zahn 14 klinisch unauffällig und zeigte sich wiederum bei der Sensibilitätsprobe mit CO2-Schnee positiv und bei der Perkussionsprobe negativ. Auf dem 6,5 Jahre nach direkter Überkappung angefertigten Zahnfilm konnten apikal an Zahn 14 keine pathologischen Veränderungen festgestellt werden (Abb. 11). Dem Patienten zufolge war es zu keinem Zeitpunkt, zum Beispiel bei Kontakt mit kalter Nahrung, Flüssigkeit oder Luft, nach der direkten Überkappung zu Beschwerden an Zahn 14 gekommen.

Abb. 10: Kompositfüllung an Zahn 14 sechs Monate nach dem Legen

Abb. 11: Der Zahnfilm, aufgenommen 6,5 Jahre nach direkter Überkappung, zeigt keine pathologischen Veränderungen apikal an Zahn 14. Ein Nachteil von Biodentine wird auf dieser Aufnahme jedoch deutlich: die Röntgenopazität des Zements ist ähnlich der von Dentin, so dass die Schicht Biodentine unter der gut sichtbaren Kompositrestauration kaum vom Zahnhartgewebe zu unterscheiden ist.

Diskussion

Kalziumsilikat-Zemente werden seit Ende der 1990er Jahre in der Zahnmedizin eingesetzt. Ursprünglich wurden diese Zemente wie MTA zur Deckung von Perforationen im Wurzelkanalsystem entwickelt. Es wurde aber bald festgestellt , dass sich Kalziumsilikat-Zemente wie Biodentine auch sehr gut für die Vitalerhaltung der Pulpa eignen (Dammaschke et al. 2014).

Stabiler als Kalziumhydroxid-Produkte

Der Vorteil im Vergleich zu Kalziumhydroxid-Produkten liegt in der höheren mechanischen Festigkeit, der geringeren Löslichkeit und dem dichteren Verschluss dieser Zemente auf Kalziumsilikatbasis. Drei Hauptnachteile von Kalziumhydroxid können bei der Anwendung eines Kalziumsilikat-Zements somit vermieden werden: Resorptionserscheinungen des Überkappungsmaterials sowie die mechanische Instabilität und daraus folgend der fehlende Langzeitschutz vor Mikroleakage aufgrund von Undichtigkeiten (Dammaschke et al. 2014).

Biodentine geht einen dichten Verbund zum Dentin ein. Mineralanteile aus dem Zement interagieren mit der Dentinoberfläche und dringen in die Dentintubuli ein (Atmeh et al. 2012). Daher hat Biodentine eine Haftung an Dentin, die mit der von Glasionomerzementen vergleichbar ist (Kaup et al. 2015). Wenn diese hydraulischen Kalziumsilikat-Zemente als Medikament zur Überkappung verwendet werden, kann daher eine erneute Kontamination von Pulpagewebe verhindert werden (Pitt Ford et al. 1996).

Stimulation der Pulpa zur Hartgewebsbildung

Nachgewiesenermaßen können Kalziumsilikat-Zemente die Pulpa zur Bildung von Hartgewebe stimulieren und sind daher für die Versorgung der nach Exkavation freigelegten Pulpa und somit für die Vitalerhaltung sehr gut geeignet (Bogen und Chandler 2008, Dammaschke et al. 2014, Cao et al. 2016). Nach Überkappung mit Biodentine kommt es reproduzierbar zur Ausheilung auch einer reversiblen Pulpitis (Hashem et al. 2015). Für die direkte Überkappung wurde nachgewiesen, dass Kalziumsilikat-Zemente zu besseren klinischen Ergebnissen und höheren Erfolgsraten führt als Kalziumhydroxid (Hilton et al. 2013, Mente et al. 2014, Li et al. 2015, Kundzina et al. 2017). Ein bis 1,5 Jahre nach direkter Überkappung mit Biodentine liegt die klinische Erfolgsrate bei über 80 % (Lipski et al. 2017).

Klinisch und histologisch überlegen

Biodentine ist nicht nur klinisch, sondern auch histologisch einem erhärtendem Kalziumhydroxid-Zement (Dycal) bei der direkten Pulpaüberkappung signifikant überlegen (Jalan et al. 2017). Histologisch konnte eine Hartgewebsbildung nach direkter Überkappung mit Biodentine eindeutig nachgewiesen werden (Nowicka et al. 2013). Biodentine fördert zudem die Proliferation z. B. von humanen Osteoblasten und pardontalen Ligamentzellen (Jung et al. 2014).

Kavität muss in der gleichen Sitzung definitiv versorgt werden

Für eine erfolgreiche Pulpaüberkappung ist es wichtig, die Kavität in der gleichen Sitzung definitiv zu versorgen und so gegen bakterielle Invasion abzudichten (Duda und Dammaschke 2009, Dammaschke et al. 2010). Laut Herstellerangabe sollte man allerdings mindestens 15 Minuten nach dem Anmischen warten, damit Biodentine ausgehärtet ist und die Kavität mit einer definitiven Füllung versorgt werden kann. Diese relativ lange Wartezeit kann allerdings in manchen klinischen Situationen zu Problemen führen.

Strategien zum Vermeiden der Wartezeit

Um die lange Abbindezeit von Kalziumsilikatzementen zu umgehen, wurde vorgeschlagen, lichthärtende Füllungsmaterialien wie fließfähiger Glasionomerzement, ein fließfähiges Kompomer oder ein fließfähiges, selbstätzendes und selbstbondendes Komposit über dem nicht ausgehärtetem Kalziumsilikatzement aufzutragen, um so diese Wartezeit zu umgehen (Bogen und Chandler 2008, Cao et al. 2016). Die Scherhaftfestigkeit von lichthärtenden Kompositen in Kontakt zu Biodentine ist unabhängig von der Wartezeit nach dem Anmischen des Zements. Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen Proben, die bereits drei Minuten nach dem Anmischen von Biodentine mit Füllungsmaterial überschichte wurden, und denen, die erst nach 15 min oder zweiTagen adhäsiv versorgt wurden. Daher kann die endgültige adhäsive Kompositrestauration bereits kurz nach dem Anmischen über Biodentine platziert werden (Schmidt et al. 2017). Für dieses Verfahren sollten selbstätzende Dentinadhäsive verwendet werden, um ein Ätzen mit Phosphorsäure und das Spülen der Biodentine-Oberfläche mit Wasser zu vermeiden.

Prof. Dr. Till Dammaschke, Münster

Prof. Dr. Till Dammaschke, Universität Münster (Foto: Privat)

Prof. Dr. Till Dammaschke (Jahrgang 1965) ist Oberarzt an der Poliklinik für Parodontologie und Zahnerhaltung der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster. Er studierte von 1987 bis 1993 Zahnmedizin an der Georg-August-Universität Göttingen, 1996 folgte die Promotion. Seit 1994 ist er in Münster tätig, zunächst als Wissenschaftlicher Mitarbeiter, seit 1998 als Oberarzt der Poliklinik für Zahnerhaltung. 2007 erfolgte die Ernennung zum Akademischen Rat, 2008 die Habilitation, 2009 die Ernennung zum Akademischen Oberrat. Im Jahr 2012 wurde Dammaschke zum außerplanmäßigen Professor ernannt. Seit 2015 ist er Leiter des Bereichs „Kariologie und Kinderzahnheilkunde“ der Poliklinik für Parodontologie und Zahnerhaltung, Münster.
Dammaschke erhielt 2000, 2004, und 2016 den DGZ-Preis und ist „Endodontie“ Preisträger der Jahre 2000, 2010 und 2016, 2004 erhielt der den Jahresbestpreis als Wissenschaftler der DGZMK. Er ist wissenschaftlicher Beirat der Zeitschrift „Endodontie“ und „Magazyn Stomatologiczny“, Section Editor „Head & Face Medicine“, Associate Editor „European Endodontic Journal“. Er ist zertifiziertes Mitglied der Europäischen Gesellschaft für Endodontie (ESE). Mitglied im Editorial Board der Zeitschrift „Dentistry Journal“.

Vorträge zum Thema
Dammaschke ist auch als Referent viel gefragt. Zum Thema Endodontie und Vitalerhaltung der Pulpa informiert er auch in „Forum Dentalis“. Weitere Termine in diesem Jahr (an wechselnden Orten) sind der 15. August, 7.September, 20. September und 9. Oktober. Mehr Informationen und Anmeldung unter www.septodont.de/news-events/events.

Literatur

Atmeh AR, Chong EZ, Richard G, Festy F, Watson TF. Dentin-cement interfacial interaction: calcium silicates and polyalkenoates. J Dent Res 2012; 91: 454-459.

Bogen G, Chandler NP. Vital Pulp Therapy. In: Ingle JI, Bakand LK, Baumgartner JC (Hrsg.) Ingle’s Endodontics. 6. Aufl. Verlag BC Decker, Hamilton 2008, 1310-1329.

Cao Y, Bogen G, Lim J, Shon WJ, Kang MK. Bioceramic materials and the changing concepts in vital pulp therapy. J Calif Dent Assoc 2016; 44: 278-290.

Dammaschke T, Camp JH, Bogen G: MTA in Vital Pulp Therapy. In: Torabinejad M (Hrsg.): Mineral Trioxide Aggregate – Properties and Clinical Applications. Wiley Blackwell Publishing, Ames 2014, 71-110.

Dammaschke T, Leidinger J, Schäfer E. Long-term evaluation of direct pulp capping-treatment outcomes over an average period of 6.1 years. Clin Oral Investig 2010; 14: 559-567.

Duda S, Dammaschke T. Die direkte Überkappung – Voraussetzungen für klinische Behandlungserfolge. Endodontie 2009; 18: 21-31.

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Hilton TJ, Ferracane JL, Mancl L, for Northwest Practice-based Research Collaborative in Evidence-based Dentistry (NWP). Comparison of CaOH with MTA for direct pulp capping: a PBRN randomized clinical trial. J Dent Res 2013; 92: 16S-22S.

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Lipski M, Nowicka A, Kot K, Postek-Stefańska L, Wysoczańska-Jankowicz I, Borkowski L, Andersz P, Jarząbek A, Grocholewicz K, Sobolewska E, Woźniak K, Droździk A. Factors affecting the outcomes of direct pulp capping using Biodentine. Clin Oral Investig 2017 doi: 10.1007/s00784-017-2296-7. [Epub ahead of print]

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Titelbild: Bei der vollständigen Exkavation der Approximalkaries distal an Zahn 14 kam es zu einer Eröffnung des Pulpakavums. (Alle Abb. Dammaschke/Quintessenz)