Ziel der vorliegenden Übersicht von Autorin Linda Brandtstätter für die Endodontie 4/2022 ist es, Vorkommen, klinische Detektierung und Besonderheiten der Therapie des mittleren mesialen Kanals bei Unterkiefermolaren vorzustellen.

Fast jede zahnärztliche Maßnahme tangiert das endodontische System, und jährlich ca. zehn Millionen in Deutschland durchgeführte Wurzelkanalbehandlungen belegen den Stellenwert der Endodontie in der Zahnmedizin. Die Zeitschrift „Endodontie“ hält ihre Leser dazu „up to date“. Sie erscheint vier Mal im Jahr und bietet praxisrelevante Themen in Übersichtsartikeln, klinischen Fallschilderungen und wissenschaftlichen Studien. Auch neue Techniken und Materialien werden vorgestellt. Schwerpunkthefte zu praxisrelevanten Themen informieren detailliert über aktuelle Trends und ermöglichen eine umfassende Fortbildung. Die „Endodontie“ ist offizielle Zeitschrift der Deutschen Gesellschaft für Endodontologie und zahnärztliche Traumatologie (DGET), des Verbandes Deutscher Zertifizierter Endodontologen (VDZE) und der Österreichischen Gesellschaft für Endodontie (ÖGE). Abonnenten erhalten kostenlosen Zugang zur Online-Version (rückwirkend ab 2003 im Archiv) und zur App-Version. Mehr Informationen zur Zeitschrift, zum Abonnement und kostenlosen Probeexemplaren im Quintessenz-Shop.

Einleitung

Der Erfolg einer nichtchirurgischen orthograden Wurzelkanalbehandlung ist unter anderem von der Desinfektion des gesamten Wurzelkanalsystems abhängig. Nicht identifizierte Wurzelkanäle (WK), einhergehend mit mangelnder chemomechanischer Präparation, sind häufige Ursachen von Misserfolgen¹. Es besteht eine enge Korrelation zwischen nicht aufgefundenen Wurzelkanalstrukturen und dem Vorhandensein einer periapikalen Parodontitis^2,3. Ein profundes anatomisches Wissen ist somit eine Grundvoraussetzung, um eine Wurzelkanalbehandlung mit einer hohen Wahrscheinlichkeit erfolgreich abschließen zu können⁴.

Der erste Unterkiefermolar bedarf am häufigsten der endodontischen Behandlung⁵. Unterkiefermolaren verfügen über eine komplexe Anatomie: In der Regel weisen sie zwei stark ovale Wurzeln auf. Die mesiale Wurzel beherbergt gewöhnlich einen mesiobukkalen und einen mesiolingualen Wurzelkanal (MBC und MLC), die distale Wurzel hingegen oft nur einen weiten ovalen Kanal. Der dritte mesiale Wurzelkanal – der sogenannte mittlere mesiale Kanal (MMC, „middle mesial canal“) – stellt eine weitere Variante der anatomischen Komplexitäten unterer Molaren dar. Er wurde erstmals 1974 von Barker et al.⁶ und Vertucci und Williams⁷ beschrieben.

Tahmasbi et al. definieren das Vorhandensein eines wahren MMC, wenn eine Radioluzenz mit klarem rundem Querschnitt zwischen MBC und MLC, unabhängig vom Vorkommen eines Isthmus in der digitalen Volumentomografie (DVT) zu visualisieren ist⁸. Um einen Isthmus handelt es sich, wenn eine schmale bandförmige Kommunikation zwischen den beiden Hauptkanälen zu verzeichnen ist. Srivasta et al.⁹ und Xu et al.¹⁰ wenden diese Definition in ihren DVT-Untersuchungen zur Prävalenz des MMC an. Versiani et al. differenzieren zwischen einem unabhängigen MMC, einem „fin“ MMC und dem „confluent“ MMC mit und ohne isthmale Strukturen¹¹. Die meisten Studien differenzieren nicht eindeutig zwischen dem Vorhandensein eines MMC oder eines Isthmus. Das Kriterium der klinischen Studien ist lediglich, dass der MMC, sofern es sich um einen wahren MMC handelt, zu instrumentieren ist.

Bereits vor der Ära der dreidimensionalen Bildgebung klassifizierten Pomeranz et al. die Konfiguration des MMC in drei morphologische Kategorien – „independent“, „confluent“ und „fin type“ (Abb. 1 bis 8).

Seit Einführung der dreidimensionalen bildgebenden Verfahren (DVT) in der Endodontologie erschienen zahlreiche weitere Klassifikationen. Versiani et al. (2016) beschrieben bis zu 37 verschiedene Konfigurationen in der mesialen Wurzel unterer Molaren¹¹. Dennoch zeichnet sich ab, dass bisher keine Klassifikation alle Konfigurationen annähernd beschreiben kann¹³.

Abb. 1 Wurzelkanalkonfiguration des MMC nach Pomeranz (1981): Typ I (3-3) – „independent type“; Typ II ([3-2, MMC mit eigenem Orifizium] und [2-3-2, MMC entspringt im Verlauf dem MBC oder MLC]) – „confluent type“; Typ III (2-3) – „fin type“.
modifiziert nach Pomeranz et al.12

Abb. 2 Präoperatives Röntgenbild von Zahn 36.
Dr. J. Stemmann, Hamburg

Abb. 3 Nach der Trepanation stellte sich mesial ein tiefer Isthmus dar.
Dr. J. Stemmann, Hamburg

Abb. 4 Nach Erweiterung des Isthmus ist zentral der Eingang eines „middle mesial“-Wurzelkanals zu sehen.
Dr. J. Stemmann, Hamburg

Abb. 5 Die Messaufnahme zeigt eine mesiale Wurzel mit drei separaten Wurzelkanälen (Typ-I-Konfiguration).
Dr. J. Stemmann, Hamburg

Abb. 6 Ansicht der drei Kanaleingänge nach Wurzelfüllung.
Dr. J. Stemmann, Hamburg

Abb. 7 2-Jahres-Kontrollaufnahme: In der distalen Wurzel wurden zwei separate Wurzelkanäle gefunden und behandelt.
Dr. J. Stemmann, Hamburg

Abb. 8 „Middle mesial“ Konfiguration Typ II.
M. Hülsmann

Prävalenz

Die Angaben zur Prävalenz des MMC variieren stark und bewegen sich zwischen 0,2  Prozent und 60  Prozent^14,15 (Tab. 1)^{10,11,16–30}. Dies lässt sich vor allem durch unterschiedliche Untersuchungsmethoden erklären sowie eine uneinheitliche Definition des MMC⁸. Es gibt Hinweise darauf, dass die Ethnizität der Population^11,16 und das Alter^8,9,17 mit der Häufigkeit des Vorkommens des MMC korrelieren.

Der Vertucci-Typ IV (2-2) ist mit 47,9  Prozent die am häufigsten vorkommende Wurzelkanalkonfiguration, gefolgt von Vertucci-Typ II (2-1) mit 21,1  Prozent. Tabelle 2^8–10,17,24 listet die Häufigkeit des Vorkommens von Isthmen und gesondert von Isthmen im apikalen Drittel in der mesialen Wurzel unterer Molaren auf.

Die Prävalenz des mittleren mesialen Kanals verschiedener ethnischer Populationen reicht von 0,2 – 60  Prozent (Tab. 3 und 4)^{8–12,14–17,19–43}. Die durch dreidimensionale bildgebende Verfahren ermittelte Prävalenz des MMC rangiert von 0,3  – 53,8  Prozent.

Konfiguration, Topografie und Morphologie des mittleren mesialen Wurzelkanals

Der „confluent type“ (3-2; 2-3-2) ist mit 59,9  Prozent die am häufigsten vorkommende Konfiguration des MMC. Der MMC kann als „confluent type“ ein eigenes Orifizium (3-2) haben oder er entspringt im Verlauf der Wurzel dem mesiolingualen oder mesiobukkalen Kanal und vereint sich weiter apikal wieder mit einem der Hauptkanäle (2-3-2). Der „independent type“ (3-3) mit 10,1  Prozent und der „fin type“ (2-3) mit 24,6  Prozent sind deutlich seltener zu finden (Tab. 5)^{8–11,15–17,22,25,39}.

54,2  Prozent der im Mikro-CT gescannten Unterkiefermolaren mit MMC wiesen ein eigenes Orifizium auf. Der kleinste Durchmesser des Orifiziums lag bei 0,16 mm, der größte bei 0,40 mm. Generell zeigte sich, dass der Durchmesser des Orifiziums des MMC grundsätzlich zwei- bis dreimal kleiner als der der Orifizien des mesiobukkalen oder mesiolingualen Wurzelkanals ist¹¹.

Tab. 1 Prozentuale Verteilung der Wurzelkanalkonfigurationen mesialer Wurzeln unterer Molaren.

Tab. 2 Prozentuales Vorkommen von Isthmen insgesamt und im apikalen Bereich mesialer Wurzeln von UK-Molaren.

Tab. 3 Prävalenz des mittleren mesialen Kanals (MMC), Ermittlung durch dreidimensionale bildgebende Verfahren; I + II – Prävalenz des MMC [%] auf die Summe der ersten und zweiten Molaren, I und II – Prävalenz des MMC [%] des ersten und zweiten Molaren getrennt angegeben.

Tab. 4 Prävalenz des mittleren mesialen Kanals (MMC), Ermittlung durch andere Untersuchungsmethoden; I + II – Prävalenz des MMC [%] auf die Summe der ersten und zweiten Molaren, I und II – Prävalenz des MMC [%] des ersten und zweiten Molaren getrennt angegeben.

Tab. 5 Prozentuales Auftreten der Konfigurationen des mittleren mesialen Kanals (MMC) nach Einteilung von Pomeranz12.

Der MMC liegt im Isthmus oder in der sogenannten Entwicklungsfurche zwischen den Hauptkanälen. Keles et al. beschrieben, dass 77,4  Prozent der MMC-Orifizien auf Höhe der Schmelz-Zement-Grenze, 5,4  Prozent 1 mm und 9,7  Prozent 2 mm apikal der Schmelz-Zement-Grenze (CEJ) liegen, 7,5  Prozent unterhalb dieser 2-mm-Grenze⁴².

Inaty et al. gaben eine Durchschnittsdistanz von 1,2 ± 0,4 mm vom Pulpaboden an²⁷. Kara­pinar-Kazadang et al. mussten im Durchschnitt 0,9 ± 0,9 mm Dentin entfernen, um den MMC zu instrumentieren⁴³.

Azim et al. lokalisierten sechs der 42 identifizierten MMC auf Höhe der CEJ, und demnach ohne Ultraschallpräparation, und die anderen 36 erst nach Abtragung von Dentin durch Ultraschallpräparation¹⁵.

Akbarzadeh et al. zeigten, dass der durchschnittliche Abstand zwischen MBC und MLC bei 3,1 mm in Molaren mit MMC und bei 3,7 mm in Molaren ohne MMC lag²⁴. Das Vorhandensein eines MMC war zweimal weniger wahrscheinlich pro Millimeter Vergrößerung des interkanalären Abstands des MBC und MLC. Weinberg et al. zeigten einen interkanälen Abstand von 3,6 mm in Zähnen mit MMC und von 3,8 mm in Zähnen ohne MMC und fanden keine Korrelation zwischen dem Abstand der Hauptkanäle und dem Vorhandensein des MMC³⁸.

Karapinar-Kazandag et al. beobachteten, dass 25  Prozent der MMC näher zum MBC und 45  Prozent näher zum MLC lagen, 30  Prozent lagen äquidistant zwischen MBC und MLC⁴³. Der durchschnittliche Ab­stand des MMC zum MBC lag bei 0,9 ± 0,3 mm und bei 0,9 ± 0,5 mm zum MLC. In der Mikro­-CT-Studie von Moe et al. zeigte sich, dass 72,4  Prozent der MMC näher zum MLC, 7,1  Prozent näher zum MBC und 21,4  Prozent der MMC mittig lagen²⁵. In der Studie von Sherwani et al. lagen 67,1  Prozent der MMC-Orifizien genau zwischen denen vom MBC und MLC²².

Verlauf des mittleren mesialen Kanals

Die am häufigsten vorkommende Konfiguration des MMC ist der „confluent type“. Der MMC konfluiert meistens entweder in den MBC oder MLC im Verlauf der Wurzel von koronal nach apikal (s. Abb. 7). Versiani et al. fanden, dass von den insgesamt 26 (54,2  Prozent) konfluierenden MMC acht (16,7  Prozent) in den MBC, vier (8,3  Prozent) in den MLC und 14 (29,2  Prozent) sowohl in den MBC als auch MLC übergehen¹¹. In der Studie von Nosrat et al. konfluierten drei der sieben MMC vom „confluent type“ in den MLC und vier in den MBC¹⁶. Karapinar-Kazandag et al. untersuchten den Verlauf des MMC und fanden, dass sechs der 16 katheterisierten MMC sich mit dem MBC, sieben mit dem MLC und drei sich mit beiden Kanälen vereinen⁴³.

Inaty et al.²⁷ ermittelten eine durchschnittliche Länge des MMC von 4,9 ± 1,8 mm, Versiani et al. von 4,8 ± 1,7 mm¹¹. Keles et al. gelang es in einer Mikro-CT Studie, die Abweichungen der apikalen Foramina der jeweiligen Kanäle zum anatomischen Apex darzustellen⁴⁴. In 57 Molaren (53,8  Prozent) lag das apikale Foramen des ML weiter apikal als das des MB. In 37 Molaren (36,8  Prozent) war es genau andersherum. In den restlichen 10 Molaren (9,4  Prozent) lagen die Foramina auf gleicher Höhe.

In sechs Molaren war der Abstand zum anatomischen Apex größer als 2,0 mm. Die größte Abweichung zum anatomischen Apex lag bei 5,7 mm. In der Mikro-CT-Studie von Versiani et al. rangierte in 22 von 25 Molaren die Distanz vom apikalen Foramen des MMC zum anatomischen Apex zwischen 0,2 und 2,4 mm⁴⁵.

Krümmung des mittleren mesialen Kanals

Yang et al. untersuchten in einer DVT-Studie unter anderem die Krümmung des MMC²⁸. Die Krümmung in mesiodistaler Richtung war mit signifikantem Unterschied stets größer als in bukkolingualer Richtung. In Gruppe A (< 40 Jahre) zeigten 95,2  Prozent der MMC und in Gruppe B (> 40 Jahre) 96,4  Prozent eine Krümmung von > 10° in mesiodistaler Richtung. 34,9  Prozent in Gruppe A zeigten eine starke Krümmung von mehr als 30° in mesiodistaler Richtung. Im Mittelwert lagen die Krümmungen in mesiodistaler Richtung bei 29,4 ± 8,5° in Gruppe A und bei 26,1 ± 8,5° in Gruppe B. Hingegen lagen die Mittelwerte der Krümmungen in bukkolingualer Richtung bei 21,3 ± 10,4° respektive 22,5 ± 10,7°.

Dentindicke zur Furkation – „danger zone“

Hinsichtlich der Wurzelkanalpräparation sind die Dentinwandstärken des MMC von Bedeutung, mit besonderem Fokus auf die Furkationsseite, die sogenannte „danger zone“. Versiani et al. beschrieben eine Dentindicke vom MMC-Orifizium hin zur Furkation von 1,3 ± 0,4 mm im Mittelwert¹¹. Inaty et al. gaben Dentinwandstärken des MMC nach distal im Mittelwert von 1,6 ± 0,3 mm, 1,4 ± 0,3 mm und 1,4 ± 0,1 mm an²⁷.

Keles et al. untersuchten die Dentinwandstärken des MBC, MLC und MMC vor und nach der Wurzelkanalpräparation im Mikro-CT⁴⁶. Der MBC und MLC wurden in einem Präparationsschritt auf eine finale Größe von 30.07 präpariert, der MMC in einem ersten Schritt auf 25.06 und in einem zweiten Schritt auf die Größe von 30.07. Mit signifikantem Unterschied festzustellen war, dass die Dentinwandstärken des MMC in mesialer und distaler Richtung, vor und nach der Präparation, grundsätzlich geringer ausfielen als die des MBC und MLC. Die durchschnittlichen Dentinwandstärken aller Ebenen (ab CEJ bis auf –5 mm) des MMC lagen vor der Präparation in der mesialen Wand bei 1,1 ± 0,2 mm und in der distalen Wand bei 1,0 ± 0,3 mm. Zwischen den Dentinwandstärken des MMC nach dem ersten und zweiten Präparationsschritt gab es keinen signifikanten Unterschied. In 25,7  Prozent der untersuchten mesialen Wurzeln lag die Dentindicke zur Furkationsseite nach der zweiten Präparation bei < 0,5 mm. Die geringste Wandstärke in distaler Direktion lag bei 0,2 mm. In keiner der mesialen Wurzeln kam es durch die Wurzelkanalpräparation zu einer „strip perforation“.

Klinische Methoden zur Detektion des mittleren mesialen Wurzelkanals

Es ist allgemein bekannt, dass der MMC in der subpulpalen mesialen Furche zwischen den beiden mesialen Hauptkanälen liegt. Blauhut und Sonntag untersuchten, ob die Gestaltung einer konservativen (CAC) oder einer traditionellen (TAC) Zugangskavität zur identischen Einschätzung der Anzahl und Geometrie (oval oder rund) der Wurzelkanalorifizien führt⁴⁷. In 35,7  Prozent der untersuchten Zähne wich die Anzahl der identifizierten WK zwischen CAC und TAC ab. In 25,8  Prozent differierte die Einschätzung der Geometrie der WK. In absoluten Zahlen gab es dennoch keinen signifikanten Unterschied zwischen der CAC und TAC bezüglich der Anzahl der WK, auch nicht bezüglich der Identifikation des MMC. Auch Mendes et al. konnten keinen signifikanten Unterschied zwischen der CAC und der TAC feststellen, was die Zuverlässigkeit der Detektion des MMC angeht⁴⁸. Jedoch stieg die Reliabilität der Detektion von der Suche ohne optische Vergrößerung über alleinige Vergrößerung bis hin zur Suche mit Vergrößerung und Ultraschallpräparation der mesialen subpulpalen Grube.

De Toubes et al. verglichen in einer In-vitro-Studie vier Methoden zur Identifikation des MMC⁴⁹. Es wurden signifikante Unterschiede zwischen den Methoden festgestellt: Zwischen der DVT und dem Operationsmikroskop (OPM) gab es Übereinstimmungen, wohingegen sich die klinische Inspektion und das zweidimensionale Röntgenbild als deutlich unpräzisere diagnostische Tools herausstellten. Wurde durch die Diagnostik mit dem 2-D-Röntgenbild kein einziger MMC detektiert, so war es möglich, durch die Zuhilfenahme des OPM 13 MMC (30  Prozent) zu identifizieren und 84  Prozent davon zu katheterisieren und instrumentieren.

Honap et al. ermittelten mit dem DVT eine Prävalenz des MMC von 13,3  Prozent (16/120) und von 18,3  Prozent (22/120) mit dem Dentalmikroskop³⁶. Statistisch lag kein signifikanter Unterschied zwischen den Methoden vor. Die In-vitro-Studie von Karapinar-Kazandag et al. untersuchte die Nachweisbarkeit der MMC mithilfe der Lupe und des OPM⁴³. Durch Anwendung des OPM erhöhte sich die Anzahl der identifizierten MMC von 16  auf 20  Prozent.

Azim et al.¹⁵ zeigten in einer In-vivo-Studie, dass durch eine standardisierte Ultraschallpräparationstechnik mit einem Dentinabtrag von 2 mm apikal der CEJ zwischen den Hauptkanälen mesio­bukkal und mesiolingual 36 der 42 MMC iden­tifiziert werden konnten, von diesen lediglich sechs ohne Ultraschallpräparation.

Frakturresistenz der mesialen Wurzel

Bei der Wurzelkanalpräparation stellt sich die Frage, ob mit erheblichen Einbußen in der Frakturresistenz der mesialen Wurzeln zu rechnen ist. Keles et al. ­berichteten, dass zum einen kein signifikanter ­Unterschied in der Bruchfestigkeit zwischen unpräparierten mesialen Wurzeln mit zwei oder drei un­abhängigen Wurzelkanälen besteht, die Frakturresistenz jedoch in den präparierten Wurzeln deutlich abnahm, die einen unabhängigen MMC aufwiesen⁵⁰. Kein statistisch signifikanter Unterschied besteht zwischen den Frakturresistenzen bei präparierten Wurzeln mit zwei Wurzelkanälen und unpräparierten Wurzeln mit drei Wurzelkanälen.

Kilic et al. untersuchten den Einfluss der apikalen Präparationsgröße und des Tapers mittlerer mesialer Kanäle auf die Frakturresistenz⁵¹. Sie fanden keinen signifikanten Unterschied zwischen unpräparierten MMC und MMC, die bis 25.04 erweitert wurden. Mit jeder weiteren Präpara­tionsgröße (25.06, 30.04 und 30.06) reduzierte sich die Bruchfestigkeit jedoch signifikant.

Fazit

Die Prävalenz des MMC zeigt eine große Bandbreite auf. Eine Relation der Prävalenz zur Ethnie kann nicht hergestellt werden, jedoch scheint das Alter mit der Häufigkeit des Vorkommens des MMC zu korrelieren. Nimmt das Vorkommen von Isthmen durch die lebenslange Sekundärapposition mit steigendem Alter ab, so zeigt sich in der jüngeren und mittleren Altersgruppe eine erhöhte Prävalenz des MMC. So sollte bei Patienten in diesen Altersgruppen mit besonderer Aufmerksamkeit nach dem MMC gesucht werden. Für eine erfolgreiche Detektion des MMC kann, bei ausreichender Dimensionierung der primären Zugangskavität, die Anwendung eines OPM in Kombination mit einer grazilen Präparation der subpulpalen Furche empfohlen werden. Zwar kann durch die Isthmuspräparation nicht jeder MMC identifiziert werden, da einige Orifizien tiefer als 1–2 mm unterhalb des Furkationslevels liegen, dennoch scheint diese Technik das Auffinden des MMC zu erhöhen und dessen Instrumentierung zu ermöglichen. Die Anfertigung einer präoperativen DVT kann nicht standardmäßig empfohlen werden, stellt jedoch in ausgewählten Fällen ein gutes zusätzliches diagnostisches Tool dar.

Auch wenn bisher klinische Studien zur Präparation des MMC fehlen, kann empfohlen werden, den MMC mit möglichst geringem Taper aufzubereiten, um einerseits Stripperforationen zu vermeiden und andererseits die Integrität der Wurzelstruktur nicht zu gefährden. Präparationsgrößen über 25.06 sollten kritisch abgewogen werden. Da das physiologische Foramen des MMC teils deutlich vom anatomischen Apex abweicht, sei auf die Wichtigkeit der elektrischen Längenbestimmung hingewiesen.

Ein Beitrag von Linda Brandtstätter, Bad Homburg und Prof. Dr. David Sonntag, Frankfurt am Main

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de