Derzeit ist es mit guten Nachrichten aus dem Bundesgesundheitsministerium so eine Sache – sollte es diese trotzdem geben, bekommt man sie angesichts des derzeitigen Lauterbachschen Gesetzestrommelfeuers kaum mit. Wie immer im Leben, so auch hier, kommt es auf die Perspektive an. Für Prof. Dr. Karl Lauterbach ist „sein“ GKV-Finanzstabilisierungs-Gesetz gemäß der Zahlen für das erste Quartal 2023 eine gute Nachricht, denn es wirkt. Fragt sich nur für wen.

Aus einer prekären Finanzlage ohne Zutun ins Plus

In der Pressemeldung des BMG vom 30. Juni 2023 ist der Bundesgesundheitsminister voll des Lobes für „sein“ segensreiches GKV-Finanzstabilisierungs-Gesetz. Denn das vergangene Jahr ging für die gesetzlichen Krankenkassen ausweislich des endgültigen Jahresrechnungsergebnissen 2022 mit einem positiven Ergebnis zu Ende. Immerhin verzeichneten die gesetzlichen Krankenkassen in 2022 einen Überschuss von rund 385 Millionen Euro. Dumm nur, dass dieser positive Abschluss nichts, aber auch rein gar nichts mit dem GKV-FinStG zu tun hat.

Ein Gesundheitsökonom und sein Verhältnis zu Zahlen

Nun die spannende Frage: In welchen Zahlen drückt sich das für das GKV-FinStG anlassgebende „Horrorszenario“ für das erste Quartal aus? Ob im BMG nur kräftig ausgeatmet wurde oder die Sektkorken knallten, weil auch ein kleines Finanzloch immerhin ein Loch ist und die eigenen Prognosen bestätigte – egal, der Gesundheitsminister lässt sich in obiger Pressemeldung wie folgt zitieren: „Mit dem Finanzstabilisierungsgesetz ist es uns erfolgreich gelungen, den gesetzlichen Krankenkassen in einer prekären Finanzlage zu Beginn der Legislaturperiode zu helfen. Die Krankenkassen weisen nun für das erste Quartal 2023 ein fast ausgeglichenes Ergebnis aus. Unser Ziel bleibt weiterhin, ein hohes Defizit der Kassen zu verhindern, gleichzeitig aber auch die Versicherten nicht über Gebühr zu belasten“. An dieser Stelle gilt es festzuhalten: Die prekäre Lage zu Beginn der Legislatur (das war Ende 2021) endete im endgültigen Jahresendergebnis für 2022 mit einem Plus von knapp 400 Millionen Euro.

Was haben Impfstoffe und zahnärztliche Versorgung gemein?

Und wie sieht es nun in der Abrechnung nach dem Ende des ersten Quartals 2023 aus? Fast ausgeglichen heißt es in BMG-Sprech, da im ersten Quartal für die 96 Krankenkassen in Summe nur ein Minus von 162 Millionen Euro auflief. In fast allen Leistungsbereichen waren im Vergleich zum ersten Quartal 2022 Steigerungen zu verzeichnen, hier nur die der Heilberufler: Zahnärztliche Behandlung ohne Zahnersatz plus 81 Millionen Euro (+2,4 Prozent), Zahnersatz plus 4 Millionen Euro. Der Pressemeldung war es immerhin den Hinweis wert, dass der Leistungsbereich Parodontalbehandlungen um 44 Prozent gestiegen sei. Eine absolute Zahl gab es hierzu natürlich nicht – ein Schelm, wer dabei Böses denkt. Insgesamt würde sich, so die BMG-Verlautbarung, im zahnärztlichen Bereich die mit dem GKV-FinStG geregelte Begrenzung des Anstiegs der Gesamtvergütung auswirken.

Nur mal zum Vergleich: Die Kosten für Schutzimpfungen (ohne Corona!) stiegen im selben Zeitraum mit plus 84 Millionen Euro fast um den gleichen Betrag. Die ambulant-ärztliche Behandlung stieg um 185 Millionen (+1,6 Prozent) und die Aufwendungen für die Versorgung mit Arzneimitteln um unterdurchschnittliche 328 Millionen (+2,7 Prozent), so jedenfalls die Konnotation des BMG.

Der Fluch der Grundlohnsumme

Für die Kassen sind die genannten leichten Umsatzsteigerungen allerdings das Zeichen, dass alles in bester Ordnung ist. Was regen sich die Zahnärzte, Ärzte und Apotheker eigentlich auf und veranstalten auch noch Protestveranstaltungen? Schließlich wurde allenthalben mehr Umsatz gemacht. Rechnet man allerdings die Kostensteigerungen sowie die Inflation allein in den vergangenen vier Quartalen dagegen, sind die Bremsspuren im Gewinn nicht mehr wegzudiskutieren. Darüber könnte man angesichts der derzeitigen Situation vielleicht „hinwegsehen“, wäre nicht seit Horst Seehofers Gesundheitsstrukturgesetz Anfang der 90er Jahre (und allen folgenden Kostendämpfungsgesetzen) die Honorarentwicklung von der Kostenentwicklung entkoppelt worden. Heißt im Klartext: Die Kostensteigerung überstieg immer die Honorarerhöhung. In Verbindung mit den ebenfalls eingeführten Behandlungs- und Leistungspauschalen plus die Veränderungen der Patientendemografie hat sich angesichts der Kostensteigerungen in Kombination mit der Inflation über die vergangenen 30 Jahre die Werthaltigkeit der Leistungsziffern jedoch erheblich verringert. Ähnliches gilt im Übrigen auch für die GOZ. Nur dass hier die politische Blockade notwendiger Punktwerterhöhungen bereits seit mehr als 30 Jahren besteht.

Querfinanzierung ist keine Lösung

Davon wollen Politiker in Tateinheit mit den Krankenkassen (angesichts der Entwicklung derer Verwaltungskosten wider eigene Erfahrung) natürlich nichts wissen. Und so vermutet man kassenseitig in jeder bundesdeutschen Arzt- und Zahnarztpraxis allenthalben nie gefundene Effizienzreserven, die die Budgetdeckel rechtfertigen sollen. Wenn dann auch noch, wie im GKV-FinStG, die noch nicht einmal annähernd die Kostensteigerung abbildende Grundlohnsumme willkürlich reduziert wird, sind die Möglichkeiten der Querfinanzierung schneller ausgereizt, als man sich das als Niedergelassene vorstellen kann. Auch wenn Zahnärzte und Ärzte aufgrund der unterschiedlichen Abrechnungssysteme nicht gleichermaßen betroffen sind, bleibt das Problem der sich stetig reduzierenden Werthaltigkeit in Anbetracht permanent steigender Kosten dasselbe. Zudem ist die Zeit der durch Niedrigzinsen und geringere Inflation kaschierte abnehmende Wirtschaftlichkeit definitiv vorbei. Und das hat Auswirkungen auf die Zukunftsfähigkeit der Praxen, von Investitionen bis hin zur Personalentwicklung unter den heutigen Bedingungen des Personalmangels.

Heilberufler beuten sich (im Zweifel) selber aus

Da ist es, ohne zynisch sein zu wollen, für die Politik schon recht praktisch, dass das Rückgrat der ambulanten Versorgung der Freiberufler mit hohem Ethos und zugleich selbständiger Unternehmer ist. Die beuten sich um den Erhalt der Praxis oder der Sicherstellung der Versorgung, vulgo ihrer Patientinnen und Patienten, willen lieber selber aus. Oder sind aufgrund der Schuldensituation ihrer Praxis „alternativlos“! Was für „die Politik“ parteiübergreifend praktisch ist, weil die Einsparungen ohne Augenmaß nicht den nächsten Wahlerfolg aufgrund nicht mehr wie gewohnt versorgter Patienten schmälern werden.

Das Menetekel an der Wand

Dabei steht das Menetekel schon an der Ärzte-Wand: Mit bester Absicht gestartete genossenschaftliche MVZ gehen spektakulär und folgenreich pleite, weil die Einnahmen nicht die Kosten decken. Nein, nicht etwa aus Gründen des Missmanagements, sondern weil Angestellte und Selbstständige unterschiedliche Wesen zu sein scheinen. Man kann es mangelnden Selbstausbeutungswillen angestellter Ärzte(und Zahnärzte) nennen, die mit einer maximal 40 Stunden Woche sich eben nicht in der „Freizeit“ um Abrechnung, Verwaltung, Teamführung und auch noch Notdienste etc. kümmern. All das muss im MVZ-Setting zusätzlich bezahlt werden, vom Eigenantrieb, der sich in unterschiedlicher Arbeitsgeschwindigkeit äußert, ganz zu schweigen.

Fatale Wirkung auf die Niederlassungen

Mir ist bewusst, dass eine solche schwarz-weiß Formulierung nicht auf jede Situation, schon gar nicht auf jeden zutrifft. Aber sie zeigt nicht nur das wirtschaftliche Dilemma, sondern auch das Dilemma der rückläufigen Niederlassungszahlen – einerseits, warum Niederlassung beim beruflichen Nachwuchs nicht auf die gleiche Begeisterung wie noch vor 10 Jahren trifft und andererseits, welch katastrophale Rolle die Politik dabei spielt. Nicht nur für die, die für eine Praxisgründung verlässliche Rahmenbedingungen brauchen, sondern auch für die Praxisinhaberinnen und -inhaber, die ernsthaft mit dem Gedanken spielen, vorzeitig aus dem Hamsterrad auszusteigen. Ein vernachlässigbares Problem? Dazu sehe man sich nur einmal die Altersverteilung der Niedergelassenen an und wie hoch der Anteil der 55 bis 65jährigen ist. Man darf sich sicher sein, dass das GKV-FinStG samt der völlig sinnbefreiten, weitestgehenden Streichung des konsentierten Extrabudgets für die neue Parostrecke wirken wird.

Lauterbachs Lieblingsspielzeuge

Ebenso die ideologisierten Anläufe Lauterbachs, die Versorgung staatszentriert umzubauen. Eines seiner Lieblingsprojekte, die Gesundheitskioske, sollen nun mit dem nächsten Gesetz mit dem Kürzel GSVG, Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsversorgung in der Kommune, kommen. Gemäß Referentenentwurf soll jeder Kiosk jährlich runde 400.000 Euro kosten. Extrabudget für diese neue Versorgungsform? Ähm … Und dann gibt es ja noch ein weiteres „Spielzeug“ von Karl Lauterbach, die sogenannten Primärversorgungszentren. Ob das nun umgefrickelte Level 1i Krankenhäuser gemäß Lauterbachs Krankenhausreform sein werden oder kommunale MVZ, es werden sich schon privatwirtschaftliche Unternehmen finden (um das böse Wort Investoren zu vermeiden), die als Betreiber auftreten werden. Mit Privatisierungen kennt sich Lauterbach seit 20 Jahren ja aus, war er doch, gemeinsam mit der damaligen Gesundheitsministerin Ulla Schmidt, einer der wesentlichen Treiber des Umbaus der Krankenhauslandschaft in Deutschland. Dass das Ganze „aufwandsneutral“ aus dem ambulanten Topf abgesaugt werden wird, darauf darf man wetten.

Dr. Uwe Axel Richter, Fahrdorf

Dr. med. Uwe Axel Richter (Jahrgang 1961) hat Medizin in Köln und Hamburg studiert. Sein Weg in die Medienwelt startete beim „Hamburger Abendblatt“, danach ging es in die Fachpublizistik. Er sammelte seine publizistischen Erfahrungen als Blattmacher, Ressortleiter, stellvertretender Chefredakteur und Chefredakteur ebenso wie als Herausgeber, Verleger und Geschäftsführer. Zuletzt als Chefredakteur der „Zahnärztlichen Mitteilungen“ in Berlin tätig, verfolgt er nun aus dem hohen Norden die Entwicklungen im deutschen Gesundheitswesen – gewohnt kritisch und bisweilen bissig. Kontakt zum Autor unter uweaxel.richter@gmx.net.