Dr. Silvio Valdec

Die Wurzelspitzen der Unterkiefermolaren haben häufig eine enge Lagebeziehung zum Kanal des Nervus alveolaris inferior. Bei einer Wurzelkanalbehandlung kann es durch Überinstrumentierung oder Überstopfen von Wurzelkanalfüllmaterial zu einem Nerv­trauma mit anschließenden Sensibilitätsstörungen kommen. In seinem Beitrag für die Quintessenz 02/2018 beschreibt Autor Dr. med. dent. Silvio Valdec den Behandlungsverlauf bei einer jungen Patientin, die aufgrund einer Anästhesie in der rechten unteren Kinnregion in die Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Oralchirurgie überwiesen wurde, darüber hinaus werden mögliche Therapieoptionen und prophy­laktische Maßnahmen bei Sensibilitätsstörungen nach einer Wurzelkanalbehandlung im Molarenbereich diskutiert.

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Bei endodontischen Behandlungen von Molaren des Unterkiefers kann es zu einer Verletzung des Nervus alveolaris inferior kommen. Eine Überinstrumentierung hat unter Umständen eine direkte Verletzung des Nervus alveolaris inferior zur Folge, durch Überpressen der Wurzelkanalfüllung entsteht möglicherweise ein Kompressionstrauma, oder es entwickelt sich even­tuell ein neurotoxisches Trauma durch Spüllösungen beziehungsweise Sealer^15,19,22. Verletzungen des Nervus alveolaris inferior können zu Sensibilitätsstörungen führen, die sich in Anästhesien, Parästhesien, Hypästhesien und Hyperästhesien unterteilen lassen. Eine Parästhesie wird als eine brennende, kribbelnde oder partiell taube Sensation definiert²⁰.

Ursachen für Sensibilitätsstörungen können systemische oder lokale Faktoren sein. Bakterielle und virale Entzündungen, Sarkoidose, multiple Sklerose, Me­tastasen, Leukämie und Lymphome sind mögliche systemische Ursachen für orofaziale Sensibilitäts­stö­rungen. Lokale Faktoren sind Traumata, wie beispielsweise eine Unterkieferfraktur, verdrängende Läsionen wie Neoplasien oder Zysten, lokale Infektionen, iatrogene Läsionen nach Zahnentfernung, Zahntransplantation, Wurzelkanalbehandlung, Anästhesie­injek­tion, implantologischen Eingriffen, orthodontischer oder präprothetischer Chirurgie sowie impaktierte Zähne^2,4,9,19,26.

Die Inzidenz einer Schädigung der peripheren Trige­minusäste nach oral- oder kieferchirurgischen Eingriffen ist grundsätzlich selten. Agbaje et al.² berichteten, dass der Anteil an Überweisungen von Pa­tienten mit einer solchen Schädigung in einer Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Oral­chirurgie über einen Zeitraum von einem Jahr unter 1 Prozent lag, wobei bei einem Drittel der Patienten keine vollständige Remission der Beschwerden auftrat. Die häufigsten Nervenverletzungen im dentalen Bereich betreffen generell den Nervus alveolaris inferior sowie den Nervus lingualis und treten vor allem bei der Entfernung von unteren Weisheitszähnen auf^5,17,24. Die Häufigkeit einer endodontischen Ursache bei Verletzungen des Nervus mandibularis wird in der Literatur mit 2,1 bis 7,2 Prozent angegeben^2,12,25.

Bürklein et al.⁶ beschrieben eine durchschnittliche Distanz zwischen dem Canalis mandibulae und den zweiten Molaren von 3,1 mm (± 2,3 mm), den ersten Molaren von 4,9 mm (± 2,5 mm) und den zweiten Prämolaren von 4,2 mm (± 2,4 mm). Ein direkter Kontakt zwischen Kanal und Apices wurde bei zweiten Molaren in 15 Prozent der Fälle ermittelt, während es bei ersten Molaren 2,9 Prozent und bei zweiten Prämolaren 3,2 Prozent waren⁶. Andere Studien haben nachgewiesen, dass die durchschnittliche Distanz bei Frauen und Minderjährigen signifikant kürzer ist^1,16. Die Autoren schlussfolgerten aus ihren Untersuchungen, dass eine direkte Kommunikation zwischen Wurzelspitzen und Mandibularkanal nicht selten ist und bei sämtlichen zahnärztlichen Eingriffen berücksichtigt werden muss.

Fallbericht

Eine 25-jährige Patientin wurde zur Abklärung und The­rapie eines Taubheitsgefühls im Bereich des rechten Kinns in unsere Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichts­chirurgie und Oralchirurgie überwiesen. Beim Hauszahn­arzt war kurz zuvor der Zahn 47 wurzelkanalbehandelt und mit Guttapercha sowie einer Zinkoxid-Eugenol-Paste (N2 Endodontic Cement, Hager & Werken) definitiv gefüllt worden. Die beschwerdefrei aus der Behandlung entlassene Patientin meldete sich drei Tage später telefonisch bei ihrem Zahnarzt und berichtete über einen zunehmenden Gefühlsverlust im Bereich der rechten Unterlippe, welcher bereits wenige Stunden nach der Wurzelkanalfüllung begonnen hätte. Der Zahn­arzt empfahl der Patientin, hoch dosiertes Vitamin B einzunehmen, und überwies sie an unsere Klinik.

Abb. 1 Markierung des Anästhesieareals mit einem wasserlöslichen Stift.

Abb. 2 Einzelzahnröntgenbild mit überstopftem Wurzelkanal­füllmaterial an Zahn 47.

Abb. 3 Überstopftes Wurzelkanalfüllmaterial in der DVT-Ansicht.

Bei der klinischen Untersuchung wurde abgesehen von der dumpfen Schmerzsymptomatik der rechten Seite des Unterkiefers eine komplette Anästhesie im Bereich des markierten Areals des Kinns festgestellt (Abb. 1). Prüfungen der Kaumuskulatur, der Mundöffnung und der Nervaustrittspunkte ergaben keinen weiteren pathologischen Befund. Intraoral zeigte sich der Zahn 47 perkussionsempfindlich, und die restlichen Zähne des vierten Quadranten reagierten auf den Kältetest positiv. Das mitgelieferte Einzelzahnröntgenbild ließ den Verdacht einer Dislokation von Füllmaterial in den Canalis mandibulae zu (Abb. 2). Die zusätzliche radiologische Abklärung erfolgte mittels digitaler Volumentomographie (KaVo 3D eXam) mit einer eingestellten Voxelkantenlänge von 0,4 mm und einer Aufnahmezeit von 8,5 Sekunden bei 90 bis 120 mV und 3 bis 8 mA (gepulst). Hierbei stellte sich in den Canalis mandibulae überpresstes Wurzelkanalfüllmaterial dar (Abb. 3).

Die Patientin wurde über den beabsichtigten operativen Eingriff der Dekompression des Nervus alveolaris inferior durch Entfernung des Fremdmaterials aus dem Canalis mandibulae in Kombination mit einer Wurzelspitzenresektion unter Lokalanästhesie aufgeklärt. Wegen einer Penicillinallergie wurde Clindamycin 300 mg (Dalacin C, Fa. Pfizer, Zürich, Schweiz) 1-1-1 für einen Zeitraum von fünf Tagen rezeptiert.

Abb. 4 Resektiver Zugang mit schon anteilig aus dem Kanal gelöstem Füllmaterial.

Abb. 5 Blick auf bereits resezierte Wurzelspitze mit Rest­anteil von Wurzelkanalfüllmaterial vor vollständiger Entfernung.

Abb. 6 Nach kompletter Entfernung des Wurzelkanalfüll­materials stellt sich in der Tiefe vollständig intakt der Nerv- Gefäß-Strang dar.

Abb. 7 Abgetrennte Wurzelspitze und überstopftes Füllmaterial.

Abb. 8 Postoperatives Einzelzahnröntgenbild nach Wurzelspitzenresektion an Zahn 47 und Entfernung des überstopften Füllmaterials.

Im Rahmen des Eingriffs erfolgte in Lokalanästhesie zunächst eine vestibuläre Schnittführung Regio 47 mit einer mesialen Entlastung. Nach Elevation eines Muko­periostlappens wurden die Wurzelspitzen des Zahns 47 mit rotierenden Instrumenten und dann mit dem Piezosurgery-Gerät (Mectron) dargestellt (Abb. 4). Im Anschluss an die Trennung und Entfernung der Wurzelspitzen konnte das verbliebene Wurzelkanalfüllmaterial unter Zuhilfenahme eines Mikroskops und Schonung des Nervus alveolaris in­ferior aus dem Canalis mandibulae geborgen werden (Abb. 5 bis 7). Eine eindrückliche Dekompression des Nervus alveolaris inferior fand unmittelbar danach spontan statt. Da ein weiteres Trauma des Nerv-Gefäß-Komplexes vermieden werden sollte und die Wurzelkanalfüllung kurz zuvor suffizient durchgeführt worden war, wurde auf eine retrograde Aufbereitung und Füllung verzichtet. Eine Anfärbung der Wurzelspitzen mit Methylenblau zeigte eine dichte Wurzel­kanalfüllung. Im postoperativen Kontrollröntgenbild war kein Fremdmaterial mehr im Canalis mandibulae nachweisbar (Abb. 8). Im Anschluss an einen primären Nahtverschluss mit Supramid 5-0 wurden Termine für die Wundkontrolle (nach drei Tagen) und die Naht­entfernung (nach 7 Tagen) vereinbart. Als Schmerzmedikation wurden der Patientin Paracetamol 500 mg 1-1-1 sowie Ibuprofen 400 mg 1-1-1 als Kombinationstherapie empfohlen und mitgegeben. Zur Unterstützung der Mundhygiene erhielt sie die Mundspülung Chlorhexamed 0,2 Prozent ( GlaxoSmithKline Consumer Healthcare) 1-0-1 für zehn Tage.

Abb. 9 Einzelzahnröntgenbild 6 Monate nach Wurzelspitzen­resektion an Zahn 47 und Entfernung des überstopften Füllmaterials.

Abb. 10 Einzelzahnröntgenbild 12 Monate nach Wurzelspitzenresektion an Zahn 47 und Entfernung des überstopften Füllmaterials.

Die Patientin berichtete schon unmittelbar post operationem bei Nachlassen der Wirkung der Lokalanästhesie über eine deutliche Besserung der Symptomatik. Der dumpfe Schmerz hatte nachgelassen, und im zuvor gefühlslosen Areal war bereits eine Hypästhesie zu beschreiben. Im weiteren Verlauf stellte sich nach mehreren Wochen ein kribbelndes Gefühl auf Berührung ein. Nach sechs Monaten konnte radiologisch eine Verdichtung der ossären periapikalen Strukturen festgestellt werden (Abb. 9). Die Parästhesie war zu diesem Zeitpunkt noch geringgradig erhalten, jedoch für die Patientin im Alltag nicht mehr von Relevanz. Die Patientin gab an, sich daran gewöhnt zu haben und es nicht mehr als Problem wahrzunehmen.

Die 1 Jahr post operationem durchgeführte Kon­trolle zeigte radiologisch eine vollständige Reossifikation des periapikalen Bereichs des Zahnes 47 (Abb. 10). Es bestand nach wie vor eine minimale Parästhesie, aber die Patientin wünschte diesbezüglich keine weiteren Verlaufskontrollen.

Diskussion

Vor chirurgischen Eingriffen an den Wurzelspitzen von Zähnen mit einer möglichen Verbindung oder Über­lagerung zum Canalis mandibulae sollte eine dreidimensionale Bildgebung zur präzisen Planung erfolgen. Ein geeignetes Mittel hierfür ist die digitale Volumentomographie (DVT), durch welche man den Verlauf des Kanals und somit auch indirekt die Lage des Nervs exakt bestimmen kann²⁸. Eine aussichtsreiche Alternative für die Zukunft könnte die Darstellung mittels Magnetresonanztomographie (MRT) sein, die den Vor­teil der Strahlungsfreiheit bietet und eine Visualisierung des eigentlichen Nervs ermöglicht¹¹. Auch aktuelle DVT-Geräte mit Low-Dose-Funktion sind strahlungs­arme Alternativen.

Bei Bestätigung einer direkten Kommunikation zwi­schen Wurzelspitzen und Mandibularkanal sollte die Indikation zur endodontischen Therapie eher eng gestellt und gegebenenfalls auf die Spülung mit Natriumhypochlorit verzichtet werden. Letzteres wird häufig wegen der hervorragenden antimikrobiellen Wirkung und der Fähigkeit zur Auflösung von nekrotischem Gewebe eingesetzt. Eine adäquate Spültechnik mit leichtem Druck und der Verwendung von seitlich perforierten Spülkanülen ist unabdingbar, um in jedem Fall die periradikulären Strukturen zu schonen, da Natrium­hypochlorit bereits in niedrigen Konzentrationen zytotoxisch wirkt¹⁰.

Außerdem sollte auf die Wahl des Sealers geachtet werden. Eugenol- oder paraformaldehydhaltige Sealer sind in der endodontischen Obturation wegen ihres Potenzials der chemischen Zersetzung von Nervaxonen ohnehin nicht mehr empfohlen¹³. Jedoch ist festzu­halten, dass auch moderne Sealer ohne Eugenol wie calciumhydroxidhaltige Produkte oder solche mit biokeramischen Grundstoffen eine neurotoxische Wirkung haben⁸. Alternativ kann eine extrakorporale Wurzelkanalbehandlung mit anschließender Replantation oder eine geplante kürzere Instrumentierung und Abfüllung unter dem Mikroskop erwogen werden.

Im vorgestellten Fall wurde die Patientin bereits mit einer Nervverletzung nach überstopfter Wurzelkanal­füllung überwiesen. Das betroffene Areal im Kinnbereich entsprach den klinischen Darstellungen in der Literatur. Die Region sollte in solchen Fällen mit einem wasserlöslichen Stift markiert und fotografisch dokumentiert werden²⁸. Außerdem empfiehlt sich eine weitere Abklärung mittels DVT-Bildgebung¹⁴. Bei einer Überstopfung von Wurzelkanalfüllmaterial in den Canalis mandibulae als Ursache ist die zeitnahe operative Entfernung des Materials indiziert^2,22. Eine US-amerikanische Übersichtsarbeit berichtete über eine vorhersagbare Rehabilitation der Nervschädigung bei einer Materialentfernung innerhalb der ersten Stunden nach Überfüllung²³. Es sind aber auch Fälle beschrieben, bei denen die Sensibilitätsstörung erst bis zu 36 Stunden nach dem Abklingen der Lokalanästhesie nach sogar anfangs vollständiger Wiederkehr der Sensation aufgetreten ist²². Als Ursache für diesen Effekt lässt sich der häufigere Einsatz von weniger neurotoxisch wirksamen endodontischen Materialien vermuten. Bei neu aufgetretener Sensibilitätsstörung ist weiter die Gabe von Antiphlogistika, Antibiotika und Kortikosteroiden zu empfehlen. Die Entzündungsreaktion wird unterdrückt, es kommt zu einer geringeren Ausprägung der Schwellung, und durch die Antibiose wird einer Infektion vorgebeugt¹⁹.

Der operative Eingriff erfordert eine hohe chirurgische Fertigkeit des Operateurs und einen minimal­invasiven Zugang, um eine weitere iatrogene Schädigung des Nervs zu vermeiden. In Ausnahmefällen und bei allgemeinmedizinisch kompromittierten Patienten (zum Beispiel unter Antikoagulationstherapie oder nach Bestrahlung des betroffenen Areals) kann an ein kon­servatives Vorgehen gedacht werden. Ein Fallbericht zeigte einen kompletten Rückgang der neuropathischen Schmerzen und eine Reduktion der Sensibilitäts­störung bei einer medikamentösen Kombinationsbehandlung mit Prednison (Kortikosteroid) in der ersten Woche und Pregabalin (Antiepileptikum) über die ersten drei Wochen^3,18,21,29. Wenn der Patient also nicht in einen chirurgischen Eingriff einwilligt, empfiehlt es sich, bei bestehender Symptomatik eine alternative medikamentöse Therapie durchzuführen.

In der Literatur werden auch die Abgabe von Vitaminpräparaten (meist Vitamin B), Ernährungszusätzen, Antidepressiva und Muskelrelaxanzien sowie die ober­flächliche Verwendung eines Low-Level-Lasers an der äußeren Haut zur Beschwerdelinderung von Nervschädigungen beschrieben. Jedoch gibt es nach wie vor kein eindeutiges, standardisiertes Protokoll mit einem nachweisbaren Effekt auf die Langzeitprognose für die Patienten^2,7,23,27.

Die Möglichkeit einer mikroneurochirurgischen Rekonstruktion des Nervus alveolaris inferior sollte initial nur bei einer sichtbaren Durchtrennung in Betracht gezogen werden. Ansonsten lässt sich bei mehr als 50 Prozent der Nervläsionen eine spontane Verbesserung der Beschwerden innerhalb der ersten zwei bis drei Monate beobachten. Ein solcher Eingriff ist in der Regel deshalb frühestens nach einer zweimonatigen Beobachtungs­dauer zu überlegen, kann aber nicht vorhersagbar eine Rehabilitation der Gefühlssensation zur Folge haben²³. Außerdem werden Fälle beschrieben, bei denen es selbst nach 18 bis 24 Monaten noch zu einer spontanen Verbesserung der Beschwerden gekommen ist²³. Aus diesem Grund empfehlen wir ein regelmäßiges Recall innerhalb der ersten zwei Jahre. Dieses Nachsorgeintervall sollte in folgenden Zeiträumen stattfinden: Diagnose Sensibilitätsstörung – eine Woche – vier bis sechs Wochen – drei M­onate – sechs bis neun Monate – zwölf Monate – 18 Monate – zwei Jahre.

Schlussfolgerungen

Bei geplanter endodontischer Therapie von Molaren im Unterkiefer, insbesondere bei radiologisch erkennbarer Nervnähe, ist der Patient über das Risiko einer Sensibilitätsstörung aufzuklären. Wenn das Einzelzahnröntgenbild oder die Panoramaschichtaufnahme den Verdacht auf eine nahe Lage oder Überlagerung der Apices zum Canalis mandibulae lenkt, empfiehlt sich die Anfertigung einer DVT-Aufnahme zur genauen Lagebeurteilung. Falls es nach einer endodontischen Therapie durch Überstopfung von Füllmaterial zu einer Sensibilitätsstörung kommt, ist die chirurgische Materialentfernung frühzeitig zu terminieren und möglichst schonend durchzuführen. Im Fall einer Überinstrumen­tierung oder Irritation durch Spüllösungen wurde alter­nativ zur chirurgischen Therapie vermehrt über die Gabe von Kortikosteroiden und Neuroleptika berichtet, aber hierfür gibt es keine wissenschaftliche Evidenz in Bezug auf die Langzeitprognose. Bei Per­sistenz der Beschwerden und vorhandenem Leidensdruck kann nach einer ausreichenden Beobachtungszeit an eine mikrochirurgische Nervrekonstruktion gedacht werden.

Ein Beitrag von Dr. med. dent. Silvio Valdec, PD Dr. med. Dr. med. dent. Bernd Stadlinger, Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Martin Rücker und Dr. med. dent. Georg Damerau, alle Zürich, Schweiz

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