Die biologisch orientierte Präparationstechnik (BOPT) hat die Behandlung mit festsitzendem Zahnersatz revo­lutioniert, da sie eine stabile Gewebesituation und hervorragende Integration der Restaurationen in den Weichgeweberahmen sicherstellt. Die BOPT umfasst zahnärztliche und zahntechnische Arbeitsschritte, die perfekt aufeinander abzustimmen sind: Die Schritte der Präparation und prothetischen Versorgung in der Praxis müssen mit einer sorgfältigen, protokollgemäßen Ausführung der Laborschritte korrespondieren. Umgekehrt müssen die an die Praxis gelieferten Restaurationen sich perfekt zwischen der Präparation und den parodontalen Geweben einfügen und zu einer ausgewogenen rot-weißen Ästhetik beitragen.

Der hier vorgestellte klinische Fall von Antonello Di Felice und Kollegen für das International Journal of Esthetic Dentistry 1/22 zeigt die enge Wechselbeziehung zwischen den Arbeitsschritten in der Praxis und im Labor sowie die zahntechnischen Techniken, mit denen die genannten Ziele zu erreichen sind. Ziel dieses Artikels ist es, das Konzept des „prothetischen Adaptationsprofils“ neuer Restaurationen einzuführen. Hierzu werden die Definition, Bedeutung und direkte Korrelation dieses Profils mit dem Behandlungserfolg erläutert. 

Das „International Journal of Esthetic Dentistry" bietet seit 2006 vierteljährlich Beiträge aus allen Bereichen der Ästhetik. Von Experten begutachtete Artikel informieren über Trends, klinische Misserfolge, Fallpräsentationen und Behandlungsplanungen. Das IJED erscheint in englischer Sprache. Die ebenfalls viermal jährlich erscheinende deutsche Ausgabe enthält die deutschsprachige Übersetzung des englischen Originals.
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Einleitung

Zu den ästhetischen Ergebnissen einer restaurativen Behandlung zählt mittler­weile nicht mehr nur die weiße Ästhetik, sondern auch die Gesamtlösung hinsichtlich der rosa Ästhetik. Langfristiges Ziel einer Restauration ist der Ersatz der verloren gegangenen Zahnhartsubstanz bei gleichzeitiger harmonischer Integration in das parodontale Weichgewebe. Die biologisch orientierte Präparationstechnik (BOPT) ist ein Konzept für festsitzenden Zahnersatz als Kombination der tangentialen Präparation, Gingitage (rotierende Gingivakürettage), provisorischen Versorgung, Bildung und Stabilisierung des Gewebes ausgehend vom Koagulum sowie zahntechnischer Arbeitsschritte. Zu Letzteren gehört die Gestaltung des neuen koronalen Profils.

Im 2008 publizierten¹ ursprünglichen Protokoll der BOPT wurde die exakte und detailgenaue Registrierung des intrasulkulären Abschnitts vorgeschlagen, der keine echte Präparationsgrenze aufweist („Federrand“-Präparation), um ihn zur Entwicklung korrekter prothetischer Linien und Profile der neuen Restauration an das Labor zu übersenden. In anderen älteren Artikeln^2,3 wurde das Konzept des „Adaptationsprofils“ vorgeschlagen. Dieses Konzept betrifft die neue Architektur der Randzone, also des zervikalsten Abschnitts der Restauration, der den Gingivarand im Emergenzbereich der Restauration konditionieren soll. Das Adap­tationsprofil soll die Symmetrie der Krone und des gesamten Lächelns verbessern, insbesondere, wenn beim Lächeln nicht nur die Zähne, sondern auch ein Teil des Zahnfleischs sichtbar sind. Im vorliegenden Artikel werden an einem klinischen Fall die technischen Arbeitsschritte für die Entwicklung eines neuen Adaptationsprofils und einer neuen Zahnersatz-Zement-Grenze (als Ersatz für die natürliche Schmelz-Zement-Grenze [SZG] des präparierten Zahns) nach dem BOPT-Protokoll („BOPT in lab“) erläutert (Abb. 1). Hierzu folgen zunächst die konzeptionellen Grundlagen der Laborschritte, die zur BOPT gehören.

BOPT – zahntechnisches Konzept

Das zahntechnische Konzept für die BOPT ergibt sich aus zwei Grundprinzipien der Tangentialpräparation: 1. Der Restaurati­onsrand liegt in der Vertikalebene und wird nicht eindeutig durch eine horizontale Präparationsgrenze definiert. Deshalb kann seine Position vom Zahntechniker festgelegt werden⁴. 2. Der Zahnarzt stellt eine „vertikale Abschlusszone“ her, indem er alle anatomischen Strukturen im intrasulkulären Abschnitt nivelliert (Abb. 2), sodass der Zahntechniker frei eine neue „SZG“ und neue Restaurationsprofile gestalten kann. Ausgehend von diesen beiden Prinzipien lassen sich die drei im Folgenden beschriebenen grundlegenden Schritte abgrenzen.

Abb. 1 Ausgangssituation: asymmetrische Konturen, unharmonische Ästhetik, schlechte Passung der Restaurationen.

Abb. 2 Detailansicht der Federrandpräparation im intrasulkulären Abschnitt nach 6-wöchiger Weich­gewebestabilisierung und -konditionierung mit einem Provisorium.

Abb. 3a Anzeichnen des Gingivaniveaus an der Präparation.

Abb. 3b Detailansicht des Modells nach partieller Exposition der Abschlusszone. Dort wird der Restaurationsrand nach Entfernung aller Gingivaanteile des Modells und vollständiger Freilegung der intrasulkulären Tangentialpräparation platziert.

Abb. 4 An diesem Stumpf wurden zu Illustrations­zwecken markiert: das Gingivaniveau (schwarz), die Position des Restaurationsrands unter Beachtung der Gingiva (rot), und der Sulkusboden (blau).

Abb. 5 „Abgraben“ der Modellstümpfe durch Rückschleifen des Gipses apikal des geplanten Restaurationsrands.

Schritt 1: Positionieren des ­Restaurationsrands in der vertikalen Abschlusszone

Die Position des Restaurationsrands wird auf dem aus Typ-4-Hartgips (Fujirock, GC) hergestellten Arbeitsmodell festgelegt, wobei man sich primär am Gingivaniveau orientiert. Hierzu wird folgendes Vorgehen empfohlen:

• Herstellung eines Sägeschnittmodells (Giroform, Amann Girrbach)
• Anzeichnen des Gingivarands auf dem Stumpf (Abb. 3)
• Rückschleifen der Gingiva und Freilegen der Abschlusszone („Trimmen“, Abb. 4).
• Positionieren des Rands und Rückschleifen der apikal dazu liegenden Präparationszone („Abgraben“, Abb. 5).

Dieses Protokoll lässt sich (nur) dann anwenden, wenn die vom Zahnarzt gelieferte Abformung einen großen Teil der intrasulkulären Präparation wiedergibt. Der Restaurationsrand muss immer koronal des Verbindungsepithels im Bereich des freien Gingivarands liegen und darf auf keinen Fall in das suprakrestale Gewebeattachment (biologische Breite) eindringen⁵. Damit lassen sich günstige biologische Bedingungen schaffen, die einen langfristig stabilen Gingivarand um die Restauration und ein vorhersagbar intaktes dentogingivales Attachment sicherstellen⁶. 

Schritt 2: Individuelles Gestalten des Adaptationsprofils mit Verblendkeramik 

Da die anatomischen Bezugsstrukturen fehlen, die für Präparationen mit Präparationsgrenze typisch sind, wird das Emergenzprofil im Sulkusbereich anhand der Parameter der rosa Ästhetik entwickelt. Dazu gehören harmonische Gingivakonturen, ein leicht distaler Zenit und ausgefüllte Interdentalräume. Hierzu muss auf einem gingivafreien Meistermodell gearbeitet werden, das den gesamten vom neuen Profil eingenommenen Sulkusbereich gut zugänglich macht (Abb. 6 und 7). Nun wird ein Zirkonoxid­gerüst (Zirkodent, Orodent) mit reduzierter Struktur hergestellt.

Mit individueller Verblendkeramik (Creation Z-IF, Klema) wird nun das Profil aufgebaut, das den Gingivarand ausformt, sodass er sich an die neue Kronenform adaptiert (Abb. 8). Da kein prothetischer Referenzrand definiert ist, gibt es ­keine Hüllform oder Unterkontur, und das vor ­etlichen Jahren geäußerte „negative“ Konzept einer Überkontur wird überwunden. Mit einem Überhang oder einer Fehlpassung ist dies allerdings nicht zu verwechseln^7–9.

Abb. 6 Zu Beginn der Keramikarbeit wird das Meistermodell ohne Gingivaanteile verwendet, um mit individueller Verblendkeramik ein Profil zu modellieren.

Abb. 7 Das gingivafreie Modell bietet Zugang zum intrasulkulären Abschnitt des Adaptationsprofils.

Abb. 8 Harmonische Angleichung der Konturen der Restaurationsränder. Die Form der neuen Volumina muss anatomische Details der Präparation nicht berücksichtigen.

Schritt 3: Anpassen der gingivalen Geometrie mithilfe des prothetischen Adaptationsprofils

Im letzten zahntechnischen Schritt wird an einem anatomischen Modell nach der Fertigstellung der Restauration ihre Wechselbeziehung zum Gingivarand ausgearbeitet, wie ursprünglich 1987 von Martignoni und Schöneberger¹⁰ beschrieben – als Vorläufer dessen, was im Laborkonzept der BOPT vorgeschlagen wird und 2008 von Loi¹ publiziert wurde (Abb. 9). Zur Herstellung dieses Modells wird die definitive Abformung der Präparation erneut ausgegossen, sofern sie nicht durch den ersten Ausguss (Meistermodell) beschädigt ist (Abb. 10). Alternativ lässt sich die Situation durch eine Pick-up-Abformung bei der Ästhetikeinprobe der Restauration vor der Glasur reproduzieren (Abb. 11).

In beiden Fällen wird die Gingivageo­metrie des Modells anhand der oben genannten ästhetischen Parameter modifiziert, um Platz für die neue prothetische „SZG“ zu schaffen (Abb. 12). Diese „Konditionierung“ des Weichgewebes am Gips lässt sich nicht quantifizieren und der Winkel zwischen dem neuen Profil und der intrasulkulären Oberfläche des präparierten Zahns ist variabel. 

Diesem zahntechnischen Protokoll folgend, wird die neue Kronenkontur erstellt. Dies ist das sogenannte prothetische Adaptationsprofil, das nicht auf einer Präparationsgrenze oder der Gingivageometrie als Bezugsstrukturen beruht. Die Form dieser Kontur kann bei jeder Restauration und sogar innerhalb derselben Krone variieren. Auf diese Weise wird eine natürliche Beziehung mit dem Gingivaprofil hergestellt, das sich an das Profil der Restauration adaptiert und nicht umgekehrt.

Abb. 9 Anatomisches Modell, hergestellt als Zweitausguss der Meisterabformung. In diesem Fall wurde Typ-III-Gips verwendet.

Abb. 10 Die gingivale Geometrie des anatomischen Modells wird modifiziert, um harmonische Randkonturen herzustellen.

Abb. 11a bis c Falls das anatomische Modell über eine Pick-up-Abformung der Ästhetikeinprobe (bevorzugt vor der Glasur) entsteht, wird eine harmonische Gingivageometrie am Modell hergestellt.

Abb. 11a bis c Falls das anatomische Modell über eine Pick-up-Abformung der Ästhetikeinprobe (bevorzugt vor der Glasur) entsteht, wird eine harmonische Gingivageometrie am Modell hergestellt.

Abb. 11a bis c Falls das anatomische Modell über eine Pick-up-Abformung der Ästhetikeinprobe (bevorzugt vor der Glasur) entsteht, wird eine harmonische Gingivageometrie am Modell hergestellt.

Abb. 12a und b Nachdem das anatomische Modell auf diese Weise idealisiert wurde, wird es für die nun folgenden Brände genutzt.

Abb. 12a und b Nachdem das anatomische Modell auf diese Weise idealisiert wurde, wird es für die nun folgenden Brände genutzt.

Morphologische Aspekte: die vierte Dimension der Form

Nun ist festgelegt, dass die Gestaltung des Übergangs zwischen Zahn und Restauration und insbesondere des Emergenzprofils nicht mehr den älteren Konzepten der Über-, Normal- und Unterkontur folgt. Damit lässt sich die koronale Kontur der Restauration nach rein ästhetischen Kriterien konstruieren. Als Grundlage hierfür dienen die Anatomie natürlicher Zähne und ihre unmittelbare Beziehung mit dem Parodont unter idealen Bedingungen.

Dieses Adaptationsprofil unterstützt die Form des Gingivarands. Damit besteht für den Zahntechniker die Möglichkeit, Formen, Konturen und Approximalbereiche nur nach ästhetischen Kriterien zu gestalten. Besonders wichtig während des Finierens der Restauration ist die Ausarbeitung der Makro- und Mikrotextur, die der Kronenform eine dreidimensionale Wirkung verleihen. Mithilfe angezeichneter axialer Übergangslinien lässt sich die Wölbung der Zahnform betonen, die man auch als „vierte Dimension“ bezeichnen könnte, da sie den Übergangsbereich zwischen den drei Hauptdimensionen (Länge, Breite und Höhe) bildet (Abb. 13 und 14). Die neu gestalteten Adaptationsprofile haben die Funktion, das Weichgewebe zu unterstützen (Abb. 15), während es sich an die neuen Konturen anpasst (Abb. 16). 

Einer der Hauptfaktoren für den Erfolg von festsitzendem Zahnersatz ist die Gestaltung der Restaurationen. Die Verantwortung hierfür teilen sich der Zahnarzt und der Zahntechniker. Eine adäquate Form für das Parodont ist für das langfristige Ergebnis von entscheidender Bedeutung^11,12. Die Gingiva passt sich daran an, wobei ihre Reaktion (ohne Entzündung, Blutung oder Veränderung ihrer Textur/Farbe) ein Schlüsselfaktor bei der Bewertung des Behandlungserfolgs ist (Abb. 17a). Werden all diese Aspekte erkannt und beachtet, lassen sich Zahnformen mit Emergenzkonturen gestalten, die das Potenzial haben, Interdentalräume zu schließen, Zahnlücken zu konditionieren und Gingivaformen zu harmonisieren. So wird eine langfristige bioästhetische Inte­gration der Restauration erreicht (Abb. 17b bis d). Damit wird die adäquate Ausführung des Zahnersatzes zum entscheidenden ­Faktor für das Verhältnis zwischen der Restauration und dem Parodont. Deshalb ist es so wichtig, alle Komponenten einer prothetischen Behandlung, einschließlich der Restaurationsränder und des Weichgewebes, in eine harmonische Beziehung zu setzen.

Abb. 13a und b Detailaufnahmen der Ausarbeitung einer dreidimensional wirkenden Morphologie: Durch Anzeichnen der Übergangslinien und das Wechseln zwischen dem Meister- und dem anatomischen Modell können die Formen gut visualisiert und gestaltet werden.

Abb. 13a und b Detailaufnahmen der Ausarbeitung einer dreidimensional wirkenden Morphologie: Durch Anzeichnen der Übergangslinien und das Wechseln zwischen dem Meister- und dem anatomischen Modell können die Formen gut visualisiert und gestaltet werden.

Abb. 14 Die fertiggestellten Kronen auf dem Meistermodell.

Abb. 15 Detailansicht der individuellen Konvexitäten der neuen Adaptationsprofile.

Abb. 16 Die fertiggestellten Kronen in ihrer Beziehung zur idealisierten Gingivageometrie des anatomischen Modells.

Abb. 17a bis e Stabile Integration der Restaurationen in das Weichgewebe nach 30 Monaten.

Abb. 17a bis e Stabile Integration der Restaurationen in das Weichgewebe nach 30 Monaten.

Abb. 17a bis e Stabile Integration der Restaurationen in das Weichgewebe nach 30 Monaten.

Abb. 17a bis e Stabile Integration der Restaurationen in das Weichgewebe nach 30 Monaten.

Abb. 17a bis e Stabile Integration der Restaurationen in das Weichgewebe nach 30 Monaten.

Diskussion

Der hier gezeigte Fall illustriert Prinzipien des BOPT-Protokolls für die zahntechnische Schrittfolge bei der Herstellung des neuen Adaptationsprofils. Da alle Arbeitsschritte Relevanz für das Endergebnis haben, ist die Zusammenarbeit zwischen Labor und Praxis von entscheidender Bedeutung. Nach der (mit Provisorien gesteuerten) Weichgewebeheilung und -remodellierung ist es die Aufgabe des Zahntechnikers, die zunächst generierten Profile weiterzuentwickeln, um eine adäquate Unterstützung zu erreichen, wobei die Lage des suprakrestalen Weichgewebes zu beachten ist.

Es ist erwiesen, dass mithilfe der tangentialen Präparation (die als weniger invasiv gelten kann) die Profile der Restauration besser gesteuert und mit hervorragenden klinischen Ergebnissen gestaltet werden können¹⁴. Damit bietet diese Präparation mindestens drei wichtige Vorteile: freie Gestaltung der prothetischen Kontur, bessere parodontale Integration der Restauration sowie bessere Ästhetik.

Die Autoren empfehlen mit Feldspat­keramik verblendetes Zirkonoxid als Goldstandard für die BOPT, da die im Zervikalbereich vorteilhafte hohe Festigkeit der Zirkonoxidkeramik¹⁵ sich mit der hervorragenden Ästhetik der Feldspatkeramik verbinden lässt. Außerdem ist die biologische Verträglichkeit der Feldspatkeramik in engem Kontakt mit dem Parodontalgewebe hervorzuheben¹⁶. Für diese Materialkombination wurde im Zusammenhang mit der BOPT eine erfolgreiche Bewährung ohne signi­fikante Unterschiede zu horizontalen Präparationstypen gezeigt^17,18, und sie hält auch dem Vergleich mit klassischer Metallkeramik stand¹⁹. Besondere Bedeutung hat die konvexe Form der Krone im Zervikalbereich, wobei der Zusammenhang zwischen dem Kronenprofil und dem parodontalen Phäno­typ beachtet werden muss: Bei dünnen Phänotypen sind eine sehr zarte Konvexität und Approximalkontakte näher am inzisalen Kronendrittel indiziert, während bei dicken Phänotypen eine stärkere Konvexität und näher an der Gingiva liegende Approximalkontakte vorteilhaft sind, was sich auch auf die endgültige Form der Krone auswirkt²⁰. Entscheidend ist, dass der subgingivale Anteil der Restauration (1) in der Sagittalen die halbe Dicke der Gingiva nicht überschreitet und (2) eine Form erhält, die derjenigen natürlicher Zähne ähnelt, um trotz subgingivaler Ränder eine adäquate Plaque-Kontrolle zu ermöglichen, die als Gradmesser für das korrekte Verhältnis zwischen diesen beiden Komponenten dient²¹. Bei der Anwendung der BOPT spielt dies insofern eine Rolle, als bei der Präparation auch die Sulkuswand einschließlich des Bindegewebes im Sulkus kürettiert wird („Gingitage“). Dabei entsteht ein Koagulum, das mithilfe des Provisoriums für mindestens vier Wochen stabilisiert werden muss. Tangentialpräparationen müssen durch eine ausreichende horizontale Dicke des Restaurationsrands ausgeglichen werden (im vorliegenden Artikel als Adaptationsprofil bezeichnet), um eine ideale Integration der Restauration in das Weichgewebe und ein langfristig stabiles klinisches ­Resultat sicherzustellen²². 

Ein weiterer wichtiger Punkt bei der Gestaltung des neuen Adaptationsprofils an ­einer Tangentialpräparation besteht darin, die Position der Approximalkontakte und ihre Beziehung zu den Nachbarzähnen so zu wählen, dass das Weichgewebe die Interdentalräume ausfüllt. Die Lage der prothetischen Abschlusszone stellt solche günstigen Bedingungen für die Verlagerung des Weichgewebes her. Ein Adaptationsprofil, das die Gingiva adäquat unterstützt, verringert die Gefahr zervikaler Abrasionen und einer möglichen Gingivarezession. Für die Wechselbeziehung zwischen Restaura­tion und Parodont entscheidend ist, dass die Tangentialpräparation Platz für die Gestaltung des prothetischen Profils schafft²³. Das Herstellen eines zweiten, anatomischen Modells erlaubt die Erstellung symmetrischer prothetischer Konturen durch Antragen von Feldspatkeramik und somit eine genaue Positionierung der gingivalen Formen. Im hier gezeigten Fall lässt sich klar erkennen, wie sich das Weichgewebe anhand der Konturen des neuen prothetischen Profils formt, von dem es die nötige vertikale und horizontale Unterstützung erhält. Hieraus ergibt sich die harmonische Beziehung zwischen Präparation, Restauration und Parodont, wie die klinische Situation bei den Kontrollterminen beweist. Damit bestätigt sich die Behauptung anderer Autoren²⁴, dass das hier gezeigte Behandlungskonzept stabile Resultate ermöglicht und zu einer besseren Gewebedicke und -gesundheit ohne mechanische Komplikationen beiträgt²⁴. 

Schlussfolgerungen

Das „BOPT in lab“-Protokoll und das Konzept des prothetischen Adaptationsprofils sind komplementär. Sie interagieren mit den klinischen Schritten der BOPT und ergänzen diese um die grundlegenden technischen Aspekte, um eine adäquate biologische Integration der Restauration in das umgebende Gewebe zu erreichen.

Ein exakter Transfer des intrasulkulären Abschnitts der Tangentialpräparation aus der Praxis in das Labor (durch eine konventionelle Abformung mit Elastomeren) ist ­Voraussetzung für die Gestaltung des neuen koronalen Profils. Wird mit einem teil- oder volldigitalen Workflow gearbeitet, kann der Restaurationsrand in der CAD-Software definiert werden, was jedoch eine sehr hohe Präzision des Scans voraussetzt. 

Weil der gingivale Abschnitt der Präparation separiert und isoliert werden kann, lässt sich im Labor auch ohne horizontale Präparationsgrenze mit Antragen von Keramik ein neues prothetisches Adaptationsprofil mit symmetrischen Konturen schaffen, die das Weichgewebe lenken. 

Der hier gezeigte Fall belegt, dass die neuen Restaurationsformen das Weichgewebe steuern können und die korrekte Umsetzung der zahntechnischen Arbeitsschritte eine Adaptation der Gingiva an den Zahnersatz ermöglicht. Last but not least ist zu betonen, dass Zahntechniker und Zahnarzt sich über die Ziele einig sein müssen, die sie während der einzelnen Etappen ­einer BOPT-Behandlung erreichen möchten. Dafür sind ihre stetige Kommunikation und Interaktion grundlegend.

Ein Beitrag von Antonello Di Felice, Rom, Prof. Dr. Cristian Abad-Coronel, Cuenca Ecuador, Prof. Vincenzo Giovane, Madrid, Ignazio Loi, Cagliari und Prof. Dr. Guillermo Pradíes, Madrid

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de