Seit ihrer Einführung in die Implantologie im Jahr 2010 ist eine große Zahl von Publikationen zur Socket-Shield-Technik (SST) erschienen. Die Autoren PhD Jonathan Du Toit und Geoff Patterson kommen in ihrem Beitrag für das International Journal of Esthetic Dentistry 03/2023 (deutschsprachige Ausgabe) zu dem Ergebnis, dass es sich bei der SST um eine valide Behandlungsoption handelt. Daher sollten sich weitere Untersuchungen auf eine Verbesserung der chirurgischen Technik, mögliche Fehler und eine bessere Ausbildung der Zahnärzte konzentrieren. Als Kontra­indikation für die SST wurden unter anderem paro­dontale Defekte an der betroffenen Zahnwurzel empfohlen. Dieser Fallbericht möchte zeigen, warum und inwiefern Knochentaschen ein erhöhtes Risiko und eine mögliche Kontraindikation für diese per se schon sehr anspruchsvolle Technik sind.

Das „International Journal of Esthetic Dentistry“ bietet seit 2006 vierteljährlich Beiträge aus allen Bereichen der Ästhetik. Von Experten begutachtete Artikel informieren über Trends, klinische Misserfolge, Fallpräsentationen und Behandlungsplanungen. Das IJED erscheint in englischer Sprache. Die ebenfalls viermal jährlich erscheinende deutsche Ausgabe enthält die deutschsprachige Übersetzung des englischen Originals.
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Einleitung

Der erste Bericht zur Socket-Shield-Technik (SST) stammt aus dem Jahr 2010: Hürzeler und Kollegen veröffentlichten die histologischen Ergebnisse eines Modellversuchs an Hunden sowie einen klinischen Fall¹. Ein Jahrzehnt später wurde von unserer Arbeitsgruppe ein Update basierend auf 10 Jahren Erfahrung mit der Technik publiziert². Dazwischen erschienen zahlreiche Artikel zu unterschiedlichen Aspekten dieser Form der Teilextraktionstherapie (Partial Extraktion Therapy, PET)^3–15. Im Kern hat sich die SST als wirksames und valides Verfahren er­wiesen, das zu einem geringeren Bedarf an Augmentationsmaßnahmen nach Extraktionen beiträgt und damit die Zahl der Behandlungstermine und chirurgischen Interven­tionen sowie den Kostenaufwand für die Patienten reduziert⁶.

In ihrem zweiten Jahrzehnt könnte die SST jedoch von der Publikation neuer Evidenz zu ihrer Optimierung profitieren. Immer noch gibt es zahlreiche unbeantwortete Fragen und Möglichkeiten für klinisch relevante Untersuchungen, um das Verfahren reproduzierbarer, sicherer und zuverlässiger zu machen. Damit die Technik sich weiterentwickeln kann, müssen zunächst ihre Fehler und Unzulänglichkeiten identifiziert und Lösungen gesucht werden. Die SST ist nicht frei von Komplikationen, aber sobald diese erkannt sind, lassen sich Strategien zu ihrer Vermeidung entwickeln.

In unserem revidierten PET-Protokoll aus dem Jahr 2020 waren tiefe Knochen­taschen als relative Kontraindikation angegeben². Im vorliegenden Beitrag diskutieren wir nach Präsentation eines entsprechenden Falles, warum vertikale Knochendefekte und Knochentaschen am Socket Shield vermieden werden müssen, da sie mit einem zusätzlichen Risiko verbunden sind.

Fallbericht

Der 43-jährige Patient wünschte eine äs­thetische Verbesserung seines Lächelns insgesamt und insbesondere der mittleren Oberkieferschneidezähne (Abb. 1). Im Gegensatz zu den ästhetischen Problemen als sein Hauptanliegen war dem Patienten nicht bewusst, dass er an generalisierter Parodontitis (Stadium III, Grad C) litt, die zum Zeitpunkt der Erstuntersuchung instabil war (Abb. 2)¹⁶. Offensichtliche oder sekundäre Risikofaktoren für eine Parodontalerkrankung lagen nicht vor (der Patient zeigte eine gute Mundhygiene und war Normoglykämiker sowie Nichtraucher). Weitere röntgenologische und klinische Untersuchungen ergaben defekte Wurzelkanalfüllungen der Zähne 11 und 21. Die Zähne waren mehr als 20 Jahre zuvor nach einem Zahnunfall beim Sport endodontisch behandelt worden. Die langfristige Prognose beider Zähne war schlecht, und eine Implantattherapie kam als Behandlungsoption infrage. Erster obligater Schritt war die initiale ursachenbezogene Parodontaltherapie (wiederholte Mund­hygieneinstruktionen, supragingivales paro­dontales Débridement, subgingivales Dé­bridement, monatliche Recalltermine)¹⁷. Bei der parodontalen Kontrolluntersuchung nach drei Monaten war für den Plaque Index ein Wert von < 10 Prozent bei optimaler Motiva­tion und Mitarbeit des Patienten erreicht. Als korrektive Behandlung wurden Sofort­implantate mit sofortiger provisorischer Versorgung in den Regionen 11 und 21 vorgeschlagen. Durch Anwendung der SST sollte das Gewebe labial der Implantate erhalten werden (Abb. 3 bis 5). Der Zahn 21 wies ­allerdings eine etwa 6 mm tiefe Knochentasche auf (Abb. 5 und 15): Distal und palatinal wurden Sondierungstiefen von 8 mm gemessen, was bedeutete, dass eine paro­dontale Restinfektion vorlag und der ap­proximale Stützknochen unzureichend war (Abb. 5).

Abb. 1 Ausgangssituation: Porträtansicht des ­lächelnden Patienten.

Abb. 2 Ausgangssituation: Frontalansicht mit ­retrahierten Lippen.

Abb. 3 Ausgangssituation, DVT-Schnittrekonstruktionen: Zahn 11, Vermessung des geplanten Wurzelschilds.

Abb. 4 Ausgangssituation, DVT-Schnittrekonstruktionen: Zahn 21, Vermessung des geplanten Wurzelschilds.

Abb. 5 Ausgangssituation, DVT-Schnittrekonstruktionen: Zahn 21, Darstellung der Knochentasche.

Tabelle 1 Behandlungsoptionen für die Zähne 11 und 21 im vorliegenden Fall

Die Diskussion der Behandlungsoptionen mit dem Patienten erstrecke sich über mehrere Termine (Tabelle 1). Schließlich wurde mit seiner informierten Einwilligung die Sofortimplantation mit SST durchgeführt. Die Zähne 11 und 21 wurden entsprechend dem Teilextraktionsprotokoll längs geteilt und als Wurzelschilde präpariert (Abb. 6 bis 12). Zwischen beiden Zähnen wurden ein krestaler Lappen geöffnet, um beide Schilde unter guter Sicht auf Knochenhöhe einkürzen und konturieren zu können (s. Abb. 12). Die Extraktionsalveolen wurden mehrfach mit scharfen Löffeln ausgeschabt, während auf ein chemisches Debridement – abgesehen von wiederholten Spülungen mit steriler Kochsalzlösung – verzichtet wurde. Auch der distopalatinale parodontale Defekt der Extraktionsalveole 21 wurde auf diese Weise behandelt (Abb. 12). Ziel war die Entfernung von Wurzelfüllungsmaterial, periapikalem Granulationsgewebe und einer vermuteten leichten Infektion der apikalen Spongiosa, wobei die Stelle wiederholt gespült wurde. Anschließend wurden im apiko-palatinalen Knochen der beiden Alveolen Sofortimplantate (jeweils AnyRidge 3,3 mm Kerndurchmesser, 4 mm Breite × 13 mm Länge,  MegaGen, Daegu, Südkorea) verankert (s. Abb. 12 und 16). Das Eindrehmoment ­betrug jeweils 35 Ncm. Die labialen Spalt­räume sowie die Knochentasche am Zahn 21 wurden mit einem synthetischen Knochenersatzmaterial neuerer Generation (Ethoss, Keighley, UK) gefüllt. Die provisorische Versorgung der Implantate erfolgte mit chairside hergestellten verblockten Kunststoffkronen (Abb. 13 und 14). Die Okklusion wurde so eingestellt, dass Okklusionskontakte auf den Provisorien, soweit möglich (der Patient hatte einen ausgeprägten Tiefbiss), ausgeschlossen waren (s. Abb. 18). Die postoperativen Instruktionen umfassten weiche Nahrung (um Kaubelastungen der Implantatprovisorien zu vermeiden), antiseptische Mundspülungen und die Einnahme nichtsteroidaler Antiphlogistika. Nachkontrol­len wurden nach einer Woche, vier, 15 und 20 Wochen durchgeführt (Abb. 17 bis 21).

Abb. 6 Okklusalansicht mit Darstellung der ­vestibulären Kammkontur.

Abb. 7 Dekoronation der Zähne 11 und 21.

Abb. 8 Längstrennung der Wurzeln in ein labiales und ein palatinales Segment.

Abb. 9 Behutsame Lockerung der palatinalen Wurzelsegmente mit einem Mikroperiotom.

Abb. 10 Situation nach Extraktion der palatinalen Wurzelsegmente: Die labialen Wurzelanteile sind ­unversehrt und noch an der Alveolenwand befestigt.

Abb. 11 Zum Einkürzen des Wurzelschilds wird der Gingivarand mit einem Retraktionsinstrument ­abgehalten und geschützt.

Abb. 12 Um die Wurzelschilde präzise bis auf Knochenniveau reduzieren zu können, wird ein minimaler Lappen präpariert. Die Schilde wurden bereits C-förmig ausgedünnt und weisen approximale Extensionen auf.

Abb. 13 Befestigung der provisorischen Abutments auf den Implantaten.

Abb. 14 Die chairside hergestellten, verblockten provisorischen Implantatkronen.

Abb. 15 Röntgenaufnahmen: Ausgangssituation mit parodontalem Defekt distal am Zahn 21 (a) sowie die dekoronierten Zahnwurzeln (b).

Abb. 15 Röntgenaufnahmen: Ausgangssituation mit parodontalem Defekt distal am Zahn 21 (a) sowie die dekoronierten Zahnwurzeln (b).

Abb. 16 Röntgenaufnahmen: Die fertig präparierten Socket Shields (a) sowie die neben den Socket Shields inserierten Implantate (b).

Abb. 16 Röntgenaufnahmen: Die fertig präparierten Socket Shields (a) sowie die neben den Socket Shields inserierten Implantate (b).

Abb. 17 Situation nach einer Woche: Insgesamt unauffällige Heilung, allerdings ist labial am Implantat 11 eine Schwellung zu beobachten.

Nach einer Woche schien die Heilung unauffällig zu verlaufen. Allerdings war in der Region 11 eine labiale Schwellung zu beobachten (s. Abb. 17). Zudem wies die palatinale Mukosa an den Provisorien infolge des Tiefbisses traumatische Einbisse auf (s. Abb. 18). Bei der Kontrolle nach vier Wochen wurden die Provisorienschrauben, die sich gelockert hatten, vorsichtig nachgezogen (s. Abb. 19). Nach 20-wöchiger Einheilung konnte die Osseointegration der Implantate (Implantatstabilitätsquotient ISQ > 70) bestätigt werden (s. Abb. 21 und 22)¹⁸. Nach der Abformung mit individualisierten Abformpfosten wurden die Implantate mit VMK-Einzel­kronen auf achsenkorrigierten Abutments (RC-Base Abutments, Fa. MegaGen) versorgt (Abb. 23 bis 26).

Abb. 18 Situation nach 4 Wochen, Ansicht von palatinal: Aufgrund des tiefen Bisses mussten die Provisorien stark reduziert werden. Zu erkennen sind die traumatischen Einbisse in der palatinalen Mukosa.

Abb. 19 Situation nach 4 Wochen, Frontalansicht.

Abb. 20 Situation nach 15 Wochen, Ansicht von schräg lateral: Adäquate labiale Kammkontur.

Abb. 21 Situation nach 20 Wochen: Test der Osseointegration (ISQ > 70).

Abb. 22 Situation nach Entfernung der Provisorien, Okklusalansicht.

Abb. 23 Für die Herstellung individueller Abformpfosten wird das Emergenzprofil der Provisorien abgeformt.

Abb. 24 Individualisierung des auf dem Laboranalog befestigten Abformpfostens: Die Silikonabformung wurde aufgeschnitten, um die Individualisierung mit einem fließfähigen Komposit sichtbar zu machen.

Abb. 25 Die auf den Implantaten fixierten individuellen Abformpfosten.

Abb. 26 Die definitiven Kronen auf Abutments mit Achsenkompensation auf dem Gipsmodell.

Der Patient ist seither in eine drei- bis vier-monatlich erfolgende parodontale Erhaltungstherapie mit Kontrolle der Sondierungstiefen, professioneller Zahnreinigung usw. eingebunden¹⁹ und hat eine sehr gu­te Mundhygiene aufrechterhalten (Plaque- und Blutungsindex jeweils < 10 Prozent). Das Behandlungsziel eines Ersatzes der Zähne 11 und 21 mit einem für den Patienten zufriedenstellenden ästhetischen Resultat wurde erreicht (Abb. 28 bis 31).

Abb. 27 Weichgewebesituation nach einem Jahr provisorischer Versorgung, am Tag der Eingliederung der definitiven Implantatkronen.

Abb. 28 Situation nach 15 Monaten, Frontalansicht bei retrahierten Lippen.

Abb. 29 Situation nach 15 Monaten, Okklusalansicht mit adäquatem labialen Kammprofil.

Abb. 30 Situation nach 15 Monaten, Ansicht von schräg lateral.

Abb. 31 Situation nach 15 Monaten, Kontrollröntgenbild.

Diskussion

Für Leser, die mit dem Konzept der Teilextraktionstherapie (Partial Extraction Therapy, PET) nicht vertraut sind, sei zunächst angemerkt, dass der Zweck des Erhalts und der Präparation eines Teils der Zahnwurzel(n) in der Prävention der nach Extraktionen auftretenden Resorption des vestibulären Knochens liegt⁴. Ziel ist es, größere chirurgische Maßnahmen zur Regeneration des Gewebeverlustes zu vermeiden. Im gezeigten Fall wurde eine Behandlung dieser Art gewählt (s. Tabelle 1), um den Bedürfnissen des Patienten entgegenzukommen, das heißt die Stuhlzeit, die Anzahl der Eingriffe, die Morbidität und die Gesamtdauer der Behandlung möglichst gering zu halten²⁰. Konkret war eine einzige Operation in einer Behandlungssitzung erforderlich. Allerdings wäre es irreführend, die SST als Routinemaßnahme bei Patienten mit parodontalen Defekten zu empfehlen. Vielmehr zeigt dieser Fallbericht, warum parodontale Defekte als relative Kontraindikation für die SST zu betrachten sind². Im vorliegenden Fall war eine gute Heilung zu beobachten, und die Situation ist bislang stabil (s. Abb. 27 bis 31). Trotz der erfolgreichen Heilung darf der Leser jedoch das erhöhte Misserfolgsrisiko nicht verkennen, das in derartigen Fällen besteht. Die Sofortimplantation mit Sofortprovisorium gilt an sich bereits als anspruchsvolle Technik, die ein hohes Maß an Geschicklichkeit und ­klinischer Erfahrung erfordert^20,21. Die SST stellt darüber hinaus noch zusätzliche Anforderung an das technische Wissen und Können des Zahnarztes. Für einen routinemäßigen Einsatz der SST in Fällen mit Knochentaschen ist die schlechte Vorhersagbarkeit des Behandlungserfolgs und der Ausheilung der parodontalen Restinfektion sicherlich zu problematisch.

Unsere Absicht war nicht, mit einem gut ausheilten Fall und annehmbaren ästhetischen Ergebnissen zu reüssieren, um anschließend dem Leser zuzurufen: „Bitte nicht zu Hause nachmachen!“. Vielmehr sollte demonstriert werden, wie kompliziert solche Fälle sein können und wie schwer das Heilungsergebnis bei vertikalen Knochendefekten vorherzusagen ist. Damit sollten zugleich die im PET-Protokoll von 2020 gegebenen Empfehlungen für die SST nachvollziehbar gemacht werden.

Ein weiterer Faktor für des hohe Risiko in diesem Fall war die Okklusion ( Abb. 18): Der durch die Parodontalerkrankung bedingte Tiefbiss mit Elongation der unteren Frontzähne und traumatischem Einbiss in die Mukosa palatinal der Provisorien waren eine zusätzliche Herausforderung. Auch auf solche Risikofaktoren für den Behandlungserfolg ist sorgfältig zu achten. Schließlich war das verwendete synthetische Knochenersatzmaterial alles andere als ideal geeignet. Parodontale Restdefekte neigen aufgrund der andauernden lokalen Entzündung dazu, sehr stark zu bluten. Das verwendete Ersatzmaterial ist in Gegenwart von Blutungen schwierig zu platzieren, lässt sich gegebenenfalls nicht adäquat verfestigen und zeigt dann nicht die gewünschte Wirkung. Die Autoren empfehlen nachdrücklich, mit dem Knochenschaber gewonnenen autogenen Knochen oder allogenes Transplantatmaterial zu verwenden.

Schlussfolgerungen

Die Sofortimplantation in die Extraktionsalveole eines für die SST scheinbar geeigneten Zahns, der jedoch einen parodontalen Defekt (Knochentasche) aufweist, kann Erfolg haben. Allerdings sind das hohe Risiko für einen Misserfolg, die technische Schwierigkeit sowie die schlechte Vorhersagbarkeit des Heilungsverlaufs und der langfristigen Gesundheit des Implantatsitus valide Gründe, um davon abzuraten. Dass eine Behandlung möglich ist, bedeutet nicht automatisch, dass sie auch versucht werden sollte. Es empfiehlt sich zurückhaltend zu sein, und zunächst ­andere Therapieoptionen zu prüfen.

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen. Weder der Patient, noch der behandelnde Zahnarzt oder die Autoren haben für diese Publikation Prämien oder finanzielle Unterstützung aus öffentlichen oder privaten Quellen erhalten.

Jonathan Du Toit: Behandlung, Interpreta­tion, Zusammenstellung des Artikels, Revi­sion. Geoff Patterson: Interpretation, Zusammenstellung des Artikels, Revision. Beide Autoren: Fallbericht, Interpretation der Behandlung/Ergebnisse, Manuskripterstellung, Revision, abschließende Freigabe.

Ein Beitrag von PhD Jonathan Du Toit und Geoff Patterson, beide Kapstadt, Südafrika

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de