Eine Behandlung mit dem CD20-Antikörper Rituximab hat in einer internationalen randomisierten Studie im New England Journal of Medicine (2021; DOI: 10.1056/NEJMoa2028564) in der Behandlung der Autoimmunerkrankung Pemphigus vulgaris eine bessere Wirkung erzielt als das Immunsuppressivum Mycophenolatmofetil, das häufig als steroidsparendes Medikament eingesetzt wird, so ein Bericht in der Ärztezeitung online vom 31 August 2021.
Beim Pemphigus vulgaris kommt es zur Bildung von Blasen in Haut und/oder Schleimhäuten, weil das Immunsystem Antikörper gegen desmosomale Proteine bildet, das sind Strukturen, die den Zusammenhalt der Zellen untereinander erhöhen. Werden diese Proteine angegriffen oder zerstört, löst sich die Epidermis oder Mukosa von dem darunter liegenden Bindegewebe, was zu einer ausgedehnten Blasenbildung führt. Die Behandlung erfolgt zunächst mit Glukokortikoiden, mit denen sich wie bei den meisten anderen Autoimmunerkrankungen ein Krankheitsschub stoppen lässt (der beim Pemphigus vulgaris tödlich sein kann).
Mycophenolatmofetil bisher die Steroidalternative der Wahl
Für die Langzeittherapie sind Steroide wegen der bekannten Nebenwirkungen nicht geeignet. Viele Ärzte behandeln die Patienten deshalb zusätzlich mit Mycophenolatmofetil, um die Steroiddosis so niedrig wie möglich zu halten.
Seit einigen Jahren ist als Alternative eine Behandlung mit Rituximab zugelassen. Das Biologikum, das auch bei anderen Autoimmunerkrankungen mit Erfolg eingesetzt wird, beseitigt vorübergehend die B-Zellen, die die Autoantikörper bilden.
Rituximab erzielt deutlich häufiger komplette Remission
In der Zulassungsstudie Ritux 3 hat Rituximab in Kombination mit einer kurzeitigen Prednisonbehandlung deutlich häufiger eine komplette Remission erzielt als eine Monotherapie mit Prednison (89 versus 34 Prozent). Trotz der guten Ergebnisse (Lancet, 2017; DOI: 10.1016/S0140-6763(17)30070-3) sind viele Therapeuten zurückhaltend.
Aus Sorge vor schweren Nebenwirkungen – Rituximab erhöht durch die Beseitigung der B-Zellen das Risiko von schweren Infektionen – halten viele Therapeuten an der konventionellen Behandlung fest, die aus einer Kombination von Steroiden mit Mycophenolatmofetil besteht.
Der Hersteller hat deshalb in einer internationalen Studie (mit deutscher Beteiligung) beide Behandlungen miteinander verglichen. An der PEMPHIX-Studie nahmen 135 Patienten im mittleren Alter von 48 Jahren teil, die im Durchschnitt seit 5 Jahren unter einem Pemphigus vulgaris litten mit einer medianen Krankheitsaktivität bei Therapiebeginn von 20,3 Punkten im PDAI-Score. Der „Pemphigus Disease Area Index“ (PDAI) bewertet den Zustand von 0 bis 250, wobei höhere Werte einen schwereren Verlauf anzeigen.
Höhere Lebensqualität
In der kontrollierten Studie wurden die Patienten entweder mit 1.000 mg Rituximab i.v. an den Tagen 1, 15, 168 und 182 (plus 2 Mal täglich orales Placebo) oder 2 Mal täglich oral mit Mycophenolatmofetil (Tagesdosis 2 g) behandelt plus Placeboinfusionen an den angegebenen Tagen. In beiden Gruppen wurden die Patienten zusätzlich oral mit Prednison behandelt, das spätestens bis Woche 24 abgesetzt werden sollte. Primärer Endpunkt war eine komplette Remission mit der Abheilung aller Läsionen ohne den Einsatz von Glukokortikoiden über einen Zeitraum von mindestens 16 Wochen.
Dieses Ziel wurde bis zur Woche 52 in der Rituximabgruppe bei 25 von 62 Patienten (40 Prozent der Probanden) erreicht gegenüber nur 6 von 63 Patienten (10 Prozent der Probanden) in der Mycophenolatmofetilgruppe. Die Differenz von 31 Prozentpunkten war nach den Berechnungen von Victoria Werth von Penn Medicine in Philadelphia und Mitarbeitern mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 15 bis 45 Prozentpunkten signifikant. In einem Fragebogen zur Lebensqualität („Dermatology Life Quality Index“) waren die Ergebnisse ebenfalls günstiger. In der Rituximabgruppe kam es zu einer Verbesserung um 8,87 Punkte gegenüber einer Verbesserung um 6 Punkte in der Mycophenolatmofetilgruppe (Differenz 2,87 Punkte; 1,17 bis 4,58 Punkte).
Nebenwirkung: Höheres Infektionsrisiko
Der einzige Nachteil war eine höhere Zahl von schweren Nebenwirkungen, zu denen es in der Rituximabgruppe bei 15 Patienten (22 Prozent) kam. Darunter waren sechs Infektionen (Pneumonie und Infektionen der oberen Atemwege; Cellulitis und akute Pyelonephritis; Pyelonephritis; virale Lungenentzündung; infektiöse Bursitis und Hautinfektion).
In der Mycophenolatmofetilgruppe kam es bei 10 Patienten (15 Prozent) zu schweren Nebenwirkungen. Darunter waren 4 Infektionen (Pneumonie und Influenza, Cellulitis und Sepsis, Herpes Zoster und Pyelonephritis). Die Infektionen ließen sich laut Werth bei allen Patienten gut behandeln. Kein Patient habe deshalb die Behandlung abgebrochen.
Die Studie bestätigt damit, dass Rituximab im direkten Vergleich die wirksamere Behandlung eines mittelschweren Pemphigus vulgaris ist. Zu den Einschränkungen der Studie gehört die geringe Teilnehmerzahl und die angesichts einer lebenslangen Behandlung kurze Nachbeobachtungszeit von 52 Wochen, heißt es im Ärzteblatt.
