Im Zweifel lieber zu umfangreich dokumentieren

RA Dr. Wieland Schinnenburg zur Dokumentationspflicht und einem positiven Urteil des OLG Dresden zur Heilung von Dokumentationsmängeln

Wer seine Behandlungen nicht ausreichend dokumentiert, steht im Streitfall häufig schlecht da. Das Oberlandesgericht (OLG) Dresden hat nun ein für Zahnärzte und Ärzte positives Urteil gefällt: Mängel lassen sich auch durch eine sogenannte Parteivernehmung oder ständige Praxis heilen. Das sollte aber kein Anlass sein, bei der Dokumentation nachlässig zu werden, so Dr. Wieland Schinnenburg, Zahnarzt und Rechtsanwalt in Hamburg.

Was nicht aufgezeichnet ist …

Die meisten Zahnärzte wissen sicher, dass sich eine unzureichende Dokumentation für sie nachteilig auswirken kann. So bestimmt Paragraf 630 h Absatz 3 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB): „Hat der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis entgegen Paragraf 630f Absatz 1 oder Absatz 2 nicht in der Patientenakte aufgezeichnet oder hat er die Patientenakte entgegen Paragraf 630f Absatz 3 nicht aufbewahrt, wird vermutet, dass er diese Maßnahme nicht getroffen hat.“

Bis hin zur Beweislastumkehr

Diese Vermutung kann nach Paragraf 630h Absatz 5 BGB zu einer Umkehrung der Beweislast führen: Wenn vermutet wird, dass eine Maßnahme nicht getroffen wurde, wird unter bestimmten Voraussetzungen außerdem vermutet, dass diese Unterlassung die Ursache für die eingetretene Gesundheitsbeschädigung ist. Mit anderen Worten: Unterlässt ein Zahnarzt die Dokumentation einer „medizinisch gebotenen wesentlichen Maßnahme“, kann es passieren, dass er beweisen muss, dass seine Behandlung nicht die Ursache der Beschwerden des Patienten ist. Ein solcher Beweis ist sehr schwer zu führen.

Strenge Vorgaben beachten

Deshalb sollte jeder Zahnarzt seine Behandlung sorgfältig dokumentieren, das bloße Notieren von Abrechnungspositionen reicht nicht. Es sei auch noch daran erinnert, dass diese Dokumentation nach Paragraf 630f BGB „in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung“ erfolgen muss, dass Änderungen nur zulässig sind, wenn auch der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt, und dass die Patientenakte zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufbewahrt werden muss.

Parteivernehmung oder ständige Praxis

Das Oberlandesgericht Dresden (OLG) hat nun in einem Beschluss den (Zahn-)Ärzten in diesem Zusammenhang geholfen. Es hat entschieden, dass ein Mangel in der Dokumentation durch eine Parteivernehmung des Arztes geheilt werden kann. Dies sei sogar dann möglich, wenn der Arzt sich an die konkrete Behandlung nicht mehr erinnern kann. Es reiche, wenn er den Beweis führe, dass er eine ständige Praxis nachweise (Az.: 4 U 975/17). Das bedeutet: Wenn er in solchen Situationen immer eine bestimmte Maßnahme ergreife, wird vermutet, dass er dies auch im konkreten Falle getan hat. Das OLG überträgt damit eine ständige Rechtsprechung zur Aufklärungspflicht auf die Dokumentationspflicht.

Trotz dieser erfreulichen Entscheidung sollte jeder Zahnarzt eine sorgfältige und im Zweifel zu umfangreiche Dokumentation führen. Schließlich ist in vielen Fällen nicht klar, was eine „medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme“ ist, die dokumentiert werden muss.

Dr. Wieland Schinnenburg, Hamburg

Dr. Wieland Schinnenburg studierte Zahnmedizin und Jura und war bis Ende 2017 als Zahnarzt in eigener Praxis in Schleswig-Holstein tätig. Parallel arbeitete er als Rechtsanwalt und Mediator in Hamburg und ist in diesem Bereich weiter aktiv. Schinnenburg ist FDP-Mitglied und war unter anderem Vizepräsident der Hamburgischen Bürgerschaft. Seit der Bundestagswahl 2017 ist er Mitglied des Deutschen Bundestags. Er ist Mitglied des Gesundheits- und des Rechtsausschusses und Drogenpolitischer Sprecher der FDP-Bundestagsfraktion. Foto: Burgis Wehry/Schinnenburg