Langzeiterfolg von Doppelkronenversorgungen auf Zähnen, hergestellt in studentischen Behandlungskursen

Das Ziel der retrospektiven Studie von Dr. Daniel Weber et al., die in der Quintessenz Zahnmedizin 11/21 erschien, war die Evaluation des Langzeiterfolges von Doppelkronen­versorgungen auf Zähnen, hergestellt in studentischen Behandlungskursen. Weiterhin wurden die beeinflussenden Faktoren des Langzeiterfolges sowie Art und Anzahl anfallender Reparatur- und Nachsorgemaßnahmen während der Beobachtungszeit ermittelt. Die Studie basiert auf den Daten von 559 Patienten, die im Zeitraum von 1990 bis 2016 im Rahmen der studentischen Ausbildung (8. und 9. Fachsemester) mit 759 Doppelkronenversorgungen auf 2.145 Zähnen versorgt wurden. Die Überlebensrate der prothetischen Versorgungen und Pfeilerzähne wurde anhand der Kaplan-Meier-Analyse untersucht. Der Einfluss von Alter und Geschlecht des Patienten, Kieferlokalisation und Pfeileranzahl der Prothese sowie Topografie und endodontischer Zustand der Pfeilerzähne wurde mit dem Log-Rank-Test und der multivariablen Cox-Regression analysiert. Die in studentischen Behandlungskursen hergestellten Doppelkronenversorgungen wiesen eine gute Überlebensrate auf. Der Langzeiterfolg wurde vom Patientenalter und der Pfeileranzahl beeinflusst. Als Nachsorge- beziehungsweise Reparaturmaßnahmen waren Druckstellenentfernungen, okklusale Korrekturen, indirekte Unter­fütterungen sowie Rezementierungen gelöster Primärkronen am häufigsten.

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Einleitung

Die strategische Entscheidung für eine prothetische Versorgung hängt unter anderem von der Anzahl der verbleibenden Zähne, der Pfeilerverteilung, -wertigkeit und -prognose ab. Bei kleineren Schaltlücken ist ein festsitzender zahn- und/oder implantatgetragener Zahnersatz indiziert. Der Verlust vieler Zähne erschwert unter Umständen die Entscheidungsfindung hinsichtlich einer festsitzenden oder herausnehmbaren prothetischen Versorgung.

Bei Patientinnen und Patienten mit nur wenigen Zähnen haben sich in klinischen Langzeitstudien herausnehmbare Doppel­kronenversorgungen bewährt²⁷. Je nach Retentionsmechanismus können Doppelkronenversorgungen in drei Untergruppen eingeteilt werden: Tele­skop-, Konus- und Doppelkronen mit zusätzlichem Retentionselement. Ins­besondere das Marburger Doppelkronenkonzept, welches sich unter anderem durch eine Spiel­passung zwischen Primär- und Sekundärkrone und einem zusätzlichen Retentionselement zur Verbesserung der Prothesenretention auszeichnet, eignet sich für die prothetische Versorgung bei multiplen Zahnverlusten^29,30. In klinischen Langzeit­studien zeigte das Marburger Doppelkronenkonzept auch in Kombination mit dentalen Implantaten sehr gute Langzeiterfolge^7,16–19.

Die Grundvoraussetzung für einen langfristigen Erfolg von Doppelkronenversorgungen sind neben den patientenindividuellen Gegebenheiten die Fertig­keiten und Erfahrungen der Behandlerinnen und Zahntechniker, da die klinischen beziehungsweise labortechnischen Behandlungs- und Fertigungsabläufe anspruchsvoll sind.

Das Ziel dieser retrospektiven Langzeitstudie war die Evaluation des Langzeiterfolgs von Doppelkronenversorgungen auf Zähnen, hergestellt in studentischen Behandlungskursen. Weiterhin wurden die beeinflussenden Faktoren des Langzeiterfolgs sowie Art und Anzahl anfallender Reparatur- und Nachsorgemaßnahmen während der Beobachtungszeit ermittelt.

Material und Methode

Patienten und Patientinnen

Die Langzeitstudie basiert auf den Daten von Pa­tientinnen (n = 559) mit Doppelkronenversorgungen (n = 759) auf Pfeilerzähnen (n = 2.145), die min­destens ein Jahr prothetisch versorgt waren (Abb. 1 und 2 sowie Tab. 1 und 2). Das durchschnittliche Patientenalter zum Zeitpunkt der Eingliederung des Zahnersatzes betrug 63,9 ± 10,7 Jahre (25–92 Jahre) und die Geschlechterverteilung war nahezu identisch (männlich = 278, weiblich = 281). Vor Behandlungsbeginn wurden alle Patientinnen klinisch, radiologisch und anamnestisch untersucht. Die Patienten durften keine Tumorerkrankung, gravierende psychische Erkrankungen (zum Beispiel Alzheimer), Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenabusus aufweisen. Alle Patientinnen wiesen multiple Zahnverluste auf und waren ohne zusätzliche Implantationen aufgrund der Pfeilerkonstellationen nicht mit festsit­zendem Zahnersatz prothetisch zu versorgen. Nach intensiver Aufklärung über alternative Behandlungsmöglichkeiten (zum Beispiel Implantate) entschieden sich die Pa­tienten für eine herausnehmbare Doppelkronenversorgung.

Abb. 1 Anzahl der Doppelkronen­versorgungen nach Pfeileranzahl und Kieferlokalisation (OK = Ober- ­kiefer, blau; UK = Unterkiefer, grau).

Abb. 2 Pfeilerzähne aufgeteilt nach Zahngruppen (C = Eckzahn; F = Frontzahn; P = Prämolar; M = Molar).

Tab. 1 Anzahl der Doppelkronenversorgung nach Pfeileranzahl und Kieferlokalisation.

Tab. 2 Anzahl der Doppelkronenversorgungen nach Beobachtungszeitraum (Jahre).

Prothetische Versorgung

Die Patientenbehandlung erfolgte im Zeitraum von 1990 bis 2016 durch Studierende der Kurse der Zahnersatzkunde I und II (Sommersemester 1990 – Sommersemester 2016) in der Abteilung für Oro­faziale Prothetik und Funktionslehre an der Philipps-Universität Marburg/Lahn. Die studentischen Behandlungen erfolgten unter Aufsicht und Anleitung erfahrener Zahnärztinnen. Es wurden auf 2.145 Pfeilerzähnen insgesamt 759 Doppelkronenversorgungen angefertigt. Je nach Pfeilerwertigkeit und -konstellation kamen Teleskop- oder Doppelkronen nach dem Marburger Konzept zum Einsatz³⁰ (Abb. 3a bis k). Charakteristisch für alle Versorgungen war, dass sowohl Primär- und Sekundärkronen als auch die Sekundärgerüste im Einstückgussverfahren aus einer Kobalt-Chrom-Molybdän-Legierung hergestellt wurden. Ersatzzähne sowie Verblendungen der Sekundärkronen bestanden aus Kunststoff. Das TK-Snap-System (Si-tec) kam bei Bedarf als zusätzliches Halteelement zum Einsatz. Bei statischer und prothesenkinematisch günstiger Pfeilerverteilung wurde im Oberkiefer eine Gaumenfreiheit angestrebt. Abhängig von der Anzahl und Verteilung der Pfeilerzähne wurde entweder das dynamische Konzept der Eckzahnführung oder bei subtotalem Zahnverlust eine bilateral balancierte Okklusion im Sinne einer Coverdenture-Versorgung adjustiert.

Die Herstellung der Doppelkronenversorgungen erfolgte im hauseigenen zahntechnischen Dental­labor oder in anderen Laboren, die in dieser Technik geschult wurden.

Abb. 3 a Klinische Ausgangssituation: Bestehende Doppelkronenversorgung im OK und im UK nicht erhaltbare Zähne.

Abb. 3 b Okklusale UK-Ansicht zeigt nicht erhaltbare Zähne 37, 36, 31, 32, 41, 42, 43 und 46.

Abb. 3 c Klinische Situation 6 Jahre nach Eingliederung der Doppelkronenversorgung im UK und zahntechnischer Aufarbeitung der OK-Prothetik.

Abb. 3 d Okklusale UK-Ansicht 6 Jahre nach Eingliederung der Doppelkronenversorgung.

Abb. 3 e Frontale UK-Ansicht 6 Jahre nach Eingliederung der Doppelkronenversorgung.

Abb. 3 f Okklusale UK-Ansicht mit Primärkronen 6 Jahre nach Eingliederung der Doppelkronenversorgung.

Abb. 3 g Primärkronen 45 und 44 ohne Entzündungszeichen 6 Jahre nach Eingliederung der Doppelkronenversorgung.

Abb. 3 h Primärkronen 33, 34 und 35 ohne Entzündungszeichen 6 Jahre nach Eingliederung der Doppelkronenversorgung.

Abb. 3 i-k Zahnfilme 6 Jahre nach Doppelkronenversorgung der Zähne 47, 45, 44, 33, 34 und 35.

Abb. 3 i-k Zahnfilme 6 Jahre nach Doppelkronenversorgung der Zähne 47, 45, 44, 33, 34 und 35.

Abb. 3 i-k Zahnfilme 6 Jahre nach Doppelkronenversorgung der Zähne 47, 45, 44, 33, 34 und 35.

Recall

Nach Eingliederung der Doppelkronenversorgung wurde allen Patienten ein regelmäßiger, halbjährlicher Recall empfohlen und angeboten. Auch die Nachsorgeuntersuchungen wurden durch Studierende unter Aufsicht erfahrener Zahnärzte und Zahnärztinnen durchgeführt. Es wurde eine Anamnese sowie eine dentale, parodontale und stomatologische Befundung durchgeführt. Der Zahnersatz wurde auf seine prothetische Suffizienz intra- und extraoral bewertet. Weiterhin erfolgte eine supra- und subgingivale Zahnreinigung mit Scalern, Küretten und Ultraschallgeräten und bei Bedarf eine Reinigung des Zahnersatzes im Labor. Vorhandene Zähne beziehungsweise Primärkronen wurden mit einem Gummikelch und nichtabrasiver Polierpaste gereinigt und anschließend fluoridiert. Abschließend erfolgte eine Mo­tivation und Instruktion zur häuslichen Zahn- und Prothesenpflege. Reparaturen, Unterfütterungen der Prothesenbasis und radiologische Aufnahmen erfolgten bei Bedarf.

Statistische Analyse

Die Überlebensraten der prothetischen Versor­gungen und deren Pfeilerzähne wurden anhand der Kaplan-Meier-Analyse ermittelt¹⁵. Als Verlust der prothetischen Sekundärversorgung wurde die Notwendigkeit einer Neuversorgung, die Umfunktionierung in eine Totalprothese sowie die Versorgung des letzten Pfeilerzahns mit einem Druckknopf­anker unter Erhalt der Suprakonstruktion festgelegt. Für die Pfeilerzähne wurde die Extraktion als Ziel­ereignis des Überlebens definiert.

Die Überlebensrate in Bezug auf das Patientenalter und -geschlecht, die Kieferlokalisation sowie die Anzahl und der endodontische Zustand der Pfeilerzähne wurden statistisch mit dem Log-Rank-Test verglichen. Das Signifikanzniveau wurde mit „p“ bezeichnet. Für seine Werte galt: p > 0,05 nicht statistisch signifikant; p ≤ 0,05 statistisch signifikant.

Der Einfluss des Patientinnen- und Patientenalters, der Geschlechterverteilung, Kieferlokalisation der Prothese sowie Anzahl, Topografie und endodontischer Zustand der Pfeilerzähne auf die Überlebensdauer der prothetischen Versorgungen wurde zusätzlich mit einer multivariablen Cox-Regression analysiert⁴.

Ergebnisse

Patientinnen und Patienten

Die empfohlene halbjährliche Nachsorgeunter­suchung wurde von 43 % der Patienten wahr­ge­nommen, alle anderen Patientinnen wurden in unregelmäßigen Abständen – meist auf patientenseitige Eigeninitiative – nachuntersucht.

Überlebensrate der Doppelkronenversorgungen und Pfeilerzähne

Die Überlebensrate des herausnehmbaren Anteils der Doppelkronenversorgungen betrug nach 5 Jahren 88 %, nach 10 Jahren 64 % und nach 20 Jahren 15 %. Einen statistisch signifikanten Einfluss auf die Überlebensrate zeigte ein höheres Patientenalter (p = 0,015) sowie eine geringere Pfeileranzahl (p < 0,001; Abb. 4 und 5).

Die Überlebensrate der Pfeilerzähne betrug nach 5 Jahren 92 %, nach 10 Jahren 80 % und nach 20 Jahren 71 % (Abb. 6). Als häufigster Grund einer Extraktion wurden parodontale Erkrankungen (61,9 %), Zahnfrakturen (24,7 %) und Karies (11,3 %) ermittelt. Einen statistisch signifikanten Einfluss auf die Überlebensrate zeigte ein höheres Patientinnenalter (p = 0,003) sowie eine geringere Pfeileranzahl (p < 0,001). Weiterhin wiesen endodontisch be­handelte Pfeilerzähne eine statistisch signifikant geringere Überlebensrate (p < 0,001) auf. Die Zahngruppen (p = 0,562) und das Geschlecht (p = 0,226) wiesen keinen signifikanten Einfluss auf.

Abb. 4 Über­lebens­rate der Doppelkronen­versorgungen nach Patientenalter.

Abb. 5 Überlebensrate der Doppelkronenversorgungen nach Pfeileranzahl.

Abb. 6 Überlebensrate der Pfeilerzähne nach endodontischem Zustand.

Tab. 3 Nachsorge- und Reparaturmaßnahmen.

Nachsorge- und Reparaturmaßnahmen

An 569 Doppelkronenversorgungen (74,9 Prozent) waren Nachsorge- beziehungsweise Reparaturmaßnahmen mindestens einmal im Beobachtungszeitraum notwendig (Tab. 3). Insgesamt wurden an den Prothesen 2.141 Maßnahmen durchgeführt, wobei am häufigsten Druckstellenentfernungen, okklusale Korrekturen und direkte beziehungsweise indirekte Unterfütterungen notwendig waren. An den Pfeilerzähnen wurden insgesamt 501 Behandlungen durchgeführt, wobei am häufigsten Rezementierungen gelöster Primärkronen notwendig waren.

Diskussion

Die im Rahmen der studentischen Ausbildung angefertigten Doppelkronenversorgungen zeigten eine 5-jährige Überlebensrate von 88 Prozent. Nach 10 Jahren betrug sie 64 Prozent. Dies entspricht den Ergebnissen aus anderen Langzeitstudien, die in zahnärztlichen Praxen und universitären Kliniken durchgeführt wurden^{2,6,8,10,13,31}. Die Verschlechterung der Überlebensrate nach 15 und 20 Jahren könnte darin begründet sein, dass als Zielereignis neben dem Eingliedern einer neuen Doppelkronenversorgung und der Umfunktionierung in eine Totalprothese zusätzlich die Versorgung des letzten Pfeilerzahnes mit einem Druckknopfanker festgelegt wurde. Weiterhin sind die über 15-jährigen Langzeitergebnisse nur eingeschränkt aussagekräftig, da die Patientenanzahl gering ist.

Die Pfeilerzähne in der vorliegenden Studie wiesen eine gute Überlebensrate nach 5 und 10 Jahren (92 bzw. 80 Prozent) auf. Dies entspricht Ergebnissen aus anderen Langzeitstudien^{3,20,21,24,26,30,31}. Dies trifft auch auf den positiven Einfluss einer hohen Pfeileranzahl auf die Überlebensrate der Doppelkronenversorgung zu^{6,11,14,20,23,26,28,31}. Weiterhin wird der signifi­kante Einfluss des Patientinnenalters auf die Überlebensrate der Pfeilerzähne und Doppel­kronen­versorgungen auch in anderen Studien bestätigt^6,23,28,31.

Der signifikante Einfluss des endodontischen Zustandes der Pfeilerzähne auf die Überlebensrate zeigte sich auch in anderen Studien^5,9,25,26. Die Häufigkeit einer Pfeilerfraktur (6,3 Prozent) war ähnlich hoch wie in anderen Studien, wobei Zähne mit endodontischer Behandlung am häufigsten frakturierten^5,9. Das Einbeziehen von endodontisch behandelten Zähnen in die prothetische Versorgung wird trotz ihres höheren Verlustrisikos jedoch als sinnvoll betrachtet, da sich eine größere Pfeileranzahl positiv auf die Überlebensrate der Doppelkronenversorgung auswirkt und die Versorgung nach einem Pfeilerverlust leicht und schnell erweiterbar ist.

Als Nachsorge- beziehungsweise Reparaturmaßnahmen waren am häufigsten Druckstellenentfernungen, okklusale Korrekturen, indirekte Unterfütterungen und Repara­turen von Verblendungen notwendig. Die Rezementierung von gelösten Primärkronen als häufigste Reparaturmaßnahme an den Pfeiler­zähnen bestätigt Ergebnisse aus anderen Lang­zeitstudien^2,9,21,23. Die Ursachen für den häufigen Haftverlust können eine hohe Friktion zwischen Primär- und Sekundärkrone oder eine unzureichende Zementierung in Bezug zur Pfeilergeometrie der Primärkronen sein.

Insgesamt konnten die Nachsorge- beziehungsweise Reparaturmaßnahmen ohne zeitaufwendige Behandlungen sowie zahntechnische Arbeiten im Labor durchgeführt werden. Dies verdeutlicht den Vorteil von herausnehmbaren prothetischen Versorgungen. Ein weiterer Vorteil besteht darin, dass Zähne mit Attachmentverlusten durch die Anpassung der Retentions- und Abstützkräfte erhalten und als Pfeilerzähne genutzt werden können. Der Erhalt von parodontal kompromittierten Zähnen ist neben der psychologischen Entlastung des Patienten zur Wahrung der taktilen desmodontalen Kompetenz effektvoll. Ein weiterer praktischer Vorteil von Doppelkronenversorgungen ist die gute Hygienefähigkeit der Pfeilerzähne nach Abnahme des Zahnersatzes. Die erleichterte Pflege ist besonders für ältere Patientinnen von Vorteil, da manuelle Fähigkeiten und Sehvermögen mit zunehmendem Alter abnehmen.

Schlussfolgerung

Die in studentischen Behandlungskursen hergestellten Doppelkronenversorgungen wiesen eine gute Überlebensrate auf und entsprechen den Ergebnissen aus Langzeitstudien von erfahrenen Behandlern. Der Langzeiterfolg wurde vom Patientenalter und der Pfeileranzahl beeinflusst. Als Nachsorge- beziehungsweise Reparaturmaßnahmen waren Druckstellenentfernungen, okklusale Korrekturen, indirekte Unterfü­t­terungen sowie Rezementierungen gelöster Pri­märkronen am häufigsten.

Ein Beitrag von Dr. Daniel Weber, Dr. Hassina Aryobsei, Prof. Dr. Reiner Mengel, Marburg

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de