Die klinische Funktionsanalyse ist bereits in Lehrbüchern aus den 1950er- bis 1970er-Jahren beschrieben. Es handelt sich dabei um ein definiertes Konvolut von Einzelbefunden, die allesamt keine aufwendigen technischen Instrumente erfordern. Die Bezeichnung „klinisch“ ist dabei als Gegensatz zur „instrumentell“ zu verstehen.

Indikation und Ziel

Gegenstand der „Klinischen Funktionsanalyse“ ist das Erfassen und Bewerten des Funktionszustands des craniomandibulären Systems. Die Indikation ergibt sich aus der Anamnese oder einem positiven Ergebnis des CMD-Screenings. Das Ziel der klinischen Funktionsanalyse ist dabei das Bereitstellen von Informationen zur Entscheidung über die Indikation weiterführender Untersuchungen (unter anderem Verfahren der instrumentellen Funktionsanalyse, bildgebende sowie andere konsiliarische Verfahren) und über geeignete Therapien. Diese klinische Funktionsanalyse ist dafür als grundlegend anzusehen.

Woher kommt der „Klinische Funktionsstatus“?

Zugunsten der Übersichtlichkeit werden die verschiedenen Einzelbefunde der Untersuchung in einem Befundbogen „Klinischer Funktionsstatus“ erfasst. Dessen erste Fassung von der AGF – Vorgängerin der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie (DGFDT) – stammt aus dem Jahr 1985 und bildete 1988 die Grundlage der Leistung 800 „Befunderhebung des stomatognathen Systems nach vorgeschriebenem Formblatt“ in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Das Bundesgesundheitsministerium präzisierte später auf Nachfrage der DGFDT, dass auch andere geeignete Formblätter verwendbar seien. Dies hat seither den Wettbewerb um die beste Lösung ermöglicht. Parallel dazu hat die DGFDT als verantwortliche Fachgesellschaft immer wieder ihren „Klinischen Funktionsstatus“ aktualisiert, zuletzt Ende 2011.

Ausweitung des Leistungsinhalts nach GOZ 8000 um die Diagnose

Bei der Aktualisierung der GOZ 2012 hat der Gesetzgeber die Leistung 800 nicht nur zur 8000 gewandelt, sondern zudem die Leistung in „Klinische Funktionsanalyse“ umbenannt. Deren Untersuchungsumfang ist weiterhin identisch beschrieben; die Leistung schließt nun aber die Auswertung durch eine Diagnose ein. (In der Vergangenheit wurden nur die Befunde erfasst; eine Bewertung erfolgte erst nach zusätzlichen instrumentell-funktionsanalytischen und gegebenenfalls weiteren Untersuchungen.) Zu diesem Zeitpunkt eine strukturierte Initialdiagnose zu stellen ist sehr hilfreich, weil dies erst eine begründete Weichenstellung für das individuelle weitere Vorgehen ermöglicht, je nachdem, ob und inwieweit Myopathien, Arthopathien und Okklusopathien im Einzelfall eine Rolle spielen.

Untersuchungsinhalte

Grundlagen der späteren Auswertung sind zunächst die Funktionsbefunde. Diese werden im Rahmen der klinischen Funktionsanalyse mittels verschiedener Untersuchungstechniken erhoben.

• Mittels Palpation werden zahlreiche Muskeln durch Palpieren (Abtasten) untersucht. In den 1990er-Jahren kam zeitweilig die Frage auf, ob nicht isometrische Belastungsprüfungen hierfür eine Alternative sein könnten. In der Folge entstanden einerseits zahlreiche Studien, die zeigten, dass die Reliabilität der Palpation bei entsprechender Kalibration sehr gut ist. Andererseits zeigten die „Hamburger Bauarbeiterstudie“ aus der Arbeitsgruppe des Autors sowie zahlreiche hochkarätige Studien aus den Niederlanden, dass die Palpation sich aufgrund ihrer höheren Sensitivität besser als Teil der klinischen Funktionsanalyse eignet. Durch Palpation werden dabei auch die Kiefergelenke untersucht.

• Eine Auskultation der Kiefergelenke liefert zusätzlich Informationen über Kiefergelenkgeräusche sowie deren Art und Zeitpunkt in Bezug auf die Öffnungs- und Schließbewegung.

• Die Inspektion des Bewegungsverlaufs bei der Kieferöffnung und beim Kieferschluss sowie der Bewegungsweite in der Horizontalen gibt Aufschluss über Bewegungseinschränkungen und deren Verteilung, was wiederum Rückschlüsse auf die Ursache zulässt. Per Inspektion werden zudem die Zahnkontakte in Statik und Dynamik untersucht sowie Auffälligkeiten, die auf das Vorliegen übermäßiger dysfunktioneller („parafunktioneller“) Aktivitäten schließen lassen.

• Nach der GOZ zählen zudem zwei Reaktionstests zur klinischen Funktionsanalyse: der Provokationstest nach Krogh-Poulsen und der Resilienztest nach Gerber.

Die Einzelbefunde auf einem Befundbogen zu erfassen, braucht die GOZ nicht mehr vorzuschreiben, weil dies sich ohnehin durchgesetzt hat. Neben Formblättern aus Papier kommen dabei zunehmend digitale Befundbögen in zur Anwendung, die später bei Bedarf ausgedruckt werden.

Anleitung zum Erheben der Palpationsbefunde in der Software CMDfact (Foto: Ahlers)

Schnelles Dokumentieren der Palpationsbefunde (Foto: Ahlers)

Erfassung von Gelenkgeräuschen in einem speziellen Format, das für den Zahnarzt unmittelbar den Bezug auch zur instrumentellen Funktionsanalyse herstellt. (Foto: Ahlers)

Anleitung zur Einordnung von Kiefergelenkgeräuschen mit einer visuellen Erläuterung der Entstehungsursachen; die Trickfilme hat PD Dr. Runter, Universität Münster, entwickelt. (Foto: Ahlers)

Erfassung der Mobilität der Kieferbewegung in der Frontalebene, abgestimmt auf die Erfassung der Öffnungsbewegung mit dem CMDmeter. (Foto: Ahlers)

Auswertung der Einzelbefunde und Initialdiagnose

Die Einzelbefunde allein helfen Zahnärzten und Patienten wenig ohne eine inhaltliche Auswertung. Als Grundlage hierfür haben Wissenschaftler mehrerer deutscher Universitäten ein Diagnoseschema entwickelt, dass die DGFDT mittlerweile übernommen hat. Dieses unterscheidet die CMD in verschiedene Hauptgruppen: die Myopathie, die Arthropathie und die Okklusopathie. Diese wiederum werden weiter untergliedert in die verschiedenen Einzeldiagnosen. Das Diagnoseschema und die zugeordneten Einzelbefunde wurden im Lehrbuch „Klinische Funktionsanalyse – manuelle Strukturanalyse – interdisziplinäre Diagnostik“ (Ahlers/Jakstat) publiziert. Dies ermöglicht Zahnärzten das Nachschlagen als Grundlage des traditionellen Vorgehens bei der Zuordnung der Einzelbefunde zu den verschiedenen Diagnosen: im Kopf.

Neue Möglichkeiten durch Digitalisierung

Eine Erleichterung entsteht hier durch die Digitalisierung: Digital erfasste Befunde lassen sich mit entsprechender Software auch inhaltlich auswerten. Der Autor hat als Teil der Arbeitsgruppe aus Hamburg und Leipzig eine solche Software CMDfact seit Jahren entwickelt. Diese enthält im Programmmodul „CMDstatus“ einen besonders effektiv zu bearbeitenden „Klinischen Funktionsstatus“ sowie eine Anleitung. Diese stellt zu allen Einzelbefunden Schulungsvideos bereit, die jeweils per Mausklick erreichbar sind.

Zur Auswertung der Befunde enthält CMDfact einen Diagnose-Pilot. Darin werden die gerade eben erhobenen Einzelbefunde den verschiedenen möglichen Diagnosen automatisch inhaltlich zugeordnet und zudem gewichtet:

• „Leitsymptome“ sind besonders prägend für die jeweilige Diagnose

• „passende Befunde“ unterstützen die fragliche Diagnose

• „Nicht passende Befunde“ signalisieren dem Zahnarzt in der neueste Version CMDfact 4, dass der Befund möglichweise gegen die fragliche Diagnose spricht.

Diese Informationen gleicht der Diagnose-Pilot automatisch im Hintergrund ab. Wichtig: Die Entscheidung über die Diagnosen bleibt nach wie vor allein beim Zahnarzt: er muss die zutreffenden Diagnosen anklicken.

Auswertung der Befunde und Initial-Diagnose über den Diagnose Pilot (Foto: Ahlers)

Das DiagnoseCinema im Diagnosepilot macht Patienten die erhobenen Befunde und die Diagnose verständlicher (Foto: Ahlers)

Wenn die Software nun „weiß“, welche Diagnose der Zahnarzt gestellt hat, kann sie den Zahnarzt auch noch dabei unterstützen, den Patienten ins Boot zu holen. Hierfür stellt das „Diagnose Cinema“ zu jeder gestellten Diagnose je eine kurze Animation bereit, mit deren Hilfe der Zahnarzt dem Patienten erklären kann, was er bei der Klinischen Funktionsanalyse herausgefunden hat.

Auswirkungen auf die Qualität der Diagnosen

Die aktuelle Studie des Hamburger Nachwuchswissenschaftlers Kai Becker zeigte nun das überraschende Ergebnis, dass die mithilfe des CMDfact Diagnose-Pilot gestellten Diagnosen nicht nur gleichwertig, sondern besser sind als auf traditionelle Weise gestellte Diagnosen: In der Studie mit angehenden Zahnärzten stimmen die computerassistiert gestellten Diagnosen sowohl untereinander als auch mit der Musterlösung besser überein als die mit dem Befundbogen allein gestellten Diagnosen. Die Studie erscheint in Kürze im International Journal of Computerized Dentistry.

Dieses Beispiel zeigt, dass die Digitalisierung mittlerweile auch die Funktionsdiagnostik erreicht und in der Auswertung der klinischen Funktionsanalyse Zahnärzten hilft, für ihre Patienten bessere Diagnosen zu stellen. Wenn Sie das Thema anspricht, sollten Sie die Jahrestagung der DGFDT im November in Bad Homburg besuchen – dort gibt es mehr dazu und zudem 2018 ein neues Forum für die Auswertung der ergänzenden instrumentellen Funktionsanalyse. Ich freue mich, Sie dort zu treffen und berichte bis dahin auch in dieser Serie darüber.

PD Dr. Oliver Ahlers, Hamburg

Lesen Sie zum Thema Klinische Funktionsanalyse auch die Beiträge „CMD-Screening vor der Verordnung von Physiotherapie“; „CMD-Screening vor der Anfertigung von Zahnersatz ein Muss“, „CMD-Screening mit dem CMD-Kurzbefund“ und „Erfassung psychischer Kofaktoren bei Patienten mit schmerzhaften kraniomandibulären Dysfunktionen“.

PD Dr. Oliver Ahlers, Hamburg, studierte von1982 bis 1988 Zahnmedizin in Hamburg und schloss das Studium mit Staatsexamen und Approbation ab. Ab 1989 war er Wissenschaftlicher Mitarbeiter der Poliklinik für Zahnerhaltung am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKA), später Oberarzt und stellvertretender Direktor der Poliklinik, 1992 erfolge die Promotion. Seine Arbeitsgebiete sind die Zahnärztliche Funktionsdiagnostik und -therapie sowie funktionelle und ästhetische Restaurationen.
Seit 1992 leitet Ahlers den Arbeitskreis CMD und chronische Schmerzen der Zahnärztekammer Hamburg, im selben Jahr übernahm er auch die Leitung der Dysfunktions-Sprechstunde der ZMK-Klinik (zusammen mit Dr. Jakstat). Seit 2001 ist er Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und –therapie (DGFDT).
Nach seiner Habilitation im Jahr 2004 gründete er 2005 das CMD-Centrum Hamburg-Eppendorf, dessen ärztliche Leitung er innehat und das 2010 als erste postgraduierte Ausbildungsstätte für „Spezialisten für Funktionsdiagnostik und -therapie (DGFDT)“ zertifiziert wurde. 2005 wurde er zum Spezialisten für Funktionsdiagnostik und -therapie der DGFDT ernannt, seit 2008 ist er Mitglied der Redaktion des zweisprachigen „Journals of CranioMandibular Function (CMF)“.
Ahlers ist vielfach mit wissenschaftlichen Preisen ausgezeichnet, so mit Tagungsbestpreisen der DGFDT in den Jahren 1996, 2001, 2008, 2009 und 2011, sowie mit dem Alex-Motsch-Preis der DGFDT für die beste wissenschaftliche Publikation des Jahres im Journal for Craniomandibular Function (CMF) in den Jahren 2015, 2016 und 2017.
Von ihm liegen zahlreiche Zeitschriftenpublikationen und mehrere Lehrbücher vor. Er ist zudem in der Entwicklung von Software für die zahnärztliche Funktionsanalyse sowie zahlreicher Medizinprodukte aktiv. (Foto: Reetz)

Titelbild: Prüfung der Palpations­empfindlichkeit, hier des M. masseter (Foto: dentaConcept/Ahlers)