Dr. Alexander Raff

Die Weiterentwicklung der fachlichen Grundlagen der Funktionsdiagnostik betrifft auch die Einbindung und das Verweben dieses Fachbereiches mit Fragestellungen aus anderen medizinischen Bereichen wie beispielsweise Orthopädie oder Psychosomatik. Es existieren mittlerweile wissenschaftliche Untersuchungen, welche die Bedeutung entsprechender Tests zur Aufdeckung eventuell vorliegender Kofaktoren aus diesen medizinischen Fachbereichen betonen. 

Die in der deutschen Gebührenordnung für Zahnärzte aufgeführten Leistungen sind 2012 bei der GOZ-Reform im Bereich der Funktionsdiagnostik im Vergleich mit der Vorgängerversion aus dem Jahr 1988 fast unverändert geblieben. Da andererseits Zahnärzte in Deutschland nach dem Zahnheilkundegesetz verpflichtet sind, die Zahnheilkunde nach aktuellem Stand der Wissenschaft auszuüben, wäre das allein mit den in der mithin inhaltlich veralteten Gebührenordnung katalogisierten Leistungen nicht möglich. Der Gesetzgeber hat dafür in der neuen GOZ die Möglichkeit verankert, nicht im Leistungskatalog enthaltene selbstständige Leistungen entsprechend nach Art, Kosten- und Zeitaufwand und Schwierigkeit vergleichbarer Leistungen abzurechnen („Analogleistungen“). Der vorliegende Beitrag schildert am Beispiel der Tests zur Aufdeckung orthopädischer Kofaktoren einer Funktionsstörung des stomatognathen Systems die rechtlichen und fachlichen Hintergründe sowie die Konsequenzen für die Umsetzung in der Praxis.

Dieser Beitrag stammt aus der „Zeitschrift für Kraniomandibuläre Funktion“ der Quintessenz Verlags-GmbH. Die Zeitschrift berichtet bilingual in Deutsch und Englisch über neue Entwicklungen in Klinik und Forschung. Sie nimmt aktuelle Original- und Übersichtsarbeiten, klinische Fallberichte, interessante Studienergebnisse, Tipps für die Praxis, Tagungsberichte sowie Berichte aus der praktischen Arbeit aus der gesamten Funktionsdiagnostik und -therapie auf. Vierteljährlich informiert sie über Neuigkeiten aus den Fachgesellschaften und bringt aktuelle Kongressinformationen und Buchbesprechungen. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Einleitung

Die Reform der deutschen Gebührenordnung 2012 hat nur in wenigen Bereichen der Zahnheilkunde die neuen Entwicklungen der jeweiligen Fachgebiete wirklich berücksichtigt. In praktisch jedem Bereich der Zahnheilkunde finden sich neue Behandlungsmaßnahmen, die von den Gebührenziffern der GOZ 2012 nicht abgedeckt sind. Besonders auffällig ist die Diskrepanz zwischen der fachlichen Weiterentwicklung einerseits und deren Abbildung im Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung im Bereich der zahnärztlichen Funktionsdiagnostik und -therapie andererseits; hier wurde der Fortschritt des Wissens und die daraus resultierenden klinischen sowie apparativen Techniken fast komplett ignoriert. In einem früheren Beitrag wurde dieser Umstand exemplarisch anhand der manuellen Strukturanalyse erläutert. In diesem Beitrag nun werden die Tests zur Aufdeckung orthopädischer Kofaktoren und deren Berechnungsmodus gemäß § 6,1 GOZ analog erläutert, da auch diese Tests in den Leistungsbeschreibungen der Gebührennummern der GOZ 2012 fehlen.

Tests zur Aufdeckung orthopädischer Kofaktoren

Auch orthopädische Kofaktoren können bei der Entstehung kraniomandibulärer Dysfunktionen mitwirken. Mittlerweile existiert hierfür eine große Anzahl von wissenschaftlichen Publikationen unterschiedlicher Evidenzstufen. Dazu gehören einerseits Fallberichte^1,2, andererseits aber auch klinische Studien^3-10. Im Rahmen einer Untersuchung zur Ermittlung des damit erreichten Evidenzstandes konnte die Baseler Arbeitsgruppe um Türp in einer Dissertation 359 relevante Publikationen zu dem Thema nachweisen¹¹. 

Hintergrund

Ein typischer Mechanismus der Einwirkung besteht darin, dass eine Insuffizienz der tiefen stabilisierenden Muskulatur zu einer suboptimalen Körperhaltung führt, die von der normalen Körperstatik abweicht. So fand die Arbeitsgruppe um Okeson in einer Studie bei Patienten mit kraniomandibulären Dysfunktionen weiter vorverlagerte Kopfhaltungen³. In diesem Zusammenhang kann es zu veränderten muskulären Ansteuerungen kommen^7,12, aber auch zu direkten Kraftübertragungen¹³. Im Zusammenhang mit der veränderten Stellung des Kopfes über der Halswirbelsäule wird dadurch auch die Unterkieferposition relativ zum Oberkiefer und zum Kiefergelenk beeinflusst¹⁴. 

Zudem hat der Tonus der Nackenmuskulatur vielfach auch einen Einfluss auf den Tonus der Muskulatur im Kauorgan. Dieses liegt daran, dass die Muskulatur des Kauorgans Teil der anterioren Funktionskette ist, während die Muskulatur im Nackenbereich Teil der posterioren Funktionskette ist. Beide Muskelgruppen und beide Funktionsketten stehen zueinander in einem Antagonismus, sodass die Erhöhung des Muskeltonus der einen Funktionskette einen kompensatorischen Ausgleich der anderen Funktionskette erfordert. Einschränkungen in der Beweglichkeit der Halswirbelsäule (HWS) bewirken dabei typischerweise Veränderungen des Muskeltonus der posterioren Funktionskette und wirken insofern ebenfalls indirekt in die Kaumuskulatur ein¹⁵.

Abb. 1 Untersuchung der Beweglichkeit der Halswirbelsäule zur Aufdeckung von Blockierungen, wobei der Zahnarzt nur die Anzeichen für solche feststellt und deren Bestätigung und Behandlung in die Hände von Orthopäden und Physiotherapeuten gibt (umgezeichnet nach Boisserée, Schupp²²).

Bei der Suche nach Fehlfunktionen der HWS steht die Prüfung der Rotationssymmetrie der HWS in mehreren Funktionsstellungen zur Aufdeckung von Blockierungen im Fokus^15,16. Zahnärztlich ist dies unmittelbar relevant, weil derartige Blockierungen wiederum Überlastungen der benachbarten Muskulatur in der hinteren Funktionskette verursachen, die einen Ausgleich in den Überlastungen der Muskulatur der anterioren Funktionskette finden – dabei handelt es sich um die Kaumuskulatur im engeren Sinne (Abb. 1).

In diesen Fällen können vor zahnärztlich-funktionstherapeutischen Behandlungen orthopädisch-physiotherapeutische Vorbehandlungen erforderlich sein^8,17. Danach erfolgt eine erneute zahnärztlich-funktionsanalytische Untersuchung, um zu überprüfen, ob die Voraussetzungen sich jetzt gebessert haben, und um festzustellen, ob die zahnärztlich-funktionstherapeutische Behandlung jetzt noch erforderlich ist.

Umgekehrt sind auch Fallkonstellationen in anerkannten wissenschaftlichen Journalen publiziert, in denen erst nach Korrektur einer zahnärztlichen Fehlfunktion zuvor mit orthopädischen Mitteln primär nicht erfolgreich behandelbare körperliche Probleme erfolgreich therapiert wurden¹⁵.

Praktische Umsetzung

Abb. 2 Zusammenhang zwischen der Stellung der oberen Kopfgelenke und der Kieferposition sowie der Okklusion (aus Danner¹⁵; Bild: dentaConcept).

Vor diesem Hintergrund kann es sinnvoll und erforderlich sein, den Einfluss derartiger orthopädischer Kofaktoren innerhalb der Funktionen des kraniomandibulären Systems zu erfassen. Die entsprechenden Untersuchungen sind nicht Teil der klassischen klinischen Funktionsanalyse, sondern stellen ergänzende Untersuchungen dar, die auch entsprechende Kenntnisse vonseiten des Zahnarztes in den anzuwendenden Handgriffen, ihrer Befundung und Auswertung erfordern. Dies betrifft die Erfassung von Fehlhaltungen sowie Fehlfunktionen der HWS und des Kopfes, ihre Einwirkung in den Muskeltonus des kraniomandibulären Systems und ihren Okklusionsbezug (Abb. 2) sowie einer übermäßigen ligamentären Laxizität (Bänderlockerung). 

Vom Geltungsbereich des Zahnheilkundegesetzes sind diese Untersuchungen gedeckt, weil sie darauf abzielen, Einwirkungen in die Funktion des Kauorgans aus funktionell unmittelbar damit verbundenen Bereichen zu prüfen. Zudem dienen die Tests der Aufdeckung entsprechender Einflüsse im Einzelfall und resultieren ggf. in einer Überweisung in eine fachärztliche orthopädische bzw. physiotherapeutische Mitbehandlung.

Wie bei der klinischen Funktionsanalyse und der manuellen Strukturanalyse werden auch hier verschiedene Einzeltests miteinander kombiniert, gemeinsam bewertet und daher auch zu einer Leistung zusammengefasst. Diese Leistung kann typischerweise neben der klinischen Funktionsanalyse sowie der manuellen Strukturanalyse (und gegebenenfalls neben Tests zur Aufdeckung psychosomatischer Kofaktoren) erbracht werden, ist aber nicht Teil dieser Leistungen.

Abb. 3 Ortho-Screening, eingebettet in den Befundbogen „Klinischer Funktionsstatus“, incl. rechtlichem Hinweis, dass dieses eine gesonderte Untersuchung und nicht Teil der „klinischen Funktionsanalyse“ im Sinne der GOZ-Leistung Nr. 8000 ist¹⁹.

Abb. 4 Befundsoftware CMDfact 4, Modul CMDstatus 4, Abschnitt Ortho-Screening¹⁹.

In der Befundmatrix zum „Orthopädischen Screening“¹⁸ ist eine mögliche typische Kurzdokumentation der durch die verschiedenen klinisch-orthopädischen Tests erhobenen orthopädischen Befunde abgebildet (Abb. 3). Die gleiche Befundmatrix steht für die softwaregestützte Befunddokumentation in der Software CMDstatus 4 (Abb. 4). Diese Kurzdokumentation ist bei Ahlers und Jakstat redaktionell in deren Befundbogen „Klinischer Funktionsstatus“ (4. Auflage) integriert¹⁹. Die Autoren weisen in einer Seitennotiz auf dem Befundbogen darauf hin, dass diese Integration aus praxisrationellen und redaktionellen Gründen erfolgt ist. 

Zu betonen ist dabei aus gebührenrechtlicher Sicht, dass die orthopädischen Tests nicht zum Leistungsumfang der GOZ-Nr. 8000 Klinische Funktionsanalyse einschließlich Dokumentation gehören, da deren Leistungsumfang seit deren Einführung in die Gebührenordnung 1988 klar definiert ist: funktionsorientierte Anamneseerhebung; Befunde des Kiefergelenks (Auskultation und Palpation), der Kau(hilfs)muskeln, der Unterkiefermobilität; klinische Okklusionsprüfung, Erfassung parafunktioneller Befunde, zahngebundene Reaktionstests (nach Krogh Poulsen sowie nach Gerber) und deren Dokumentation. Entsprechende Kommentarwerke haben diesen gebührenrechtlichen Aspekt bereits aufgearbeitet²⁰.

Abrechnung

Sprachlich ist zu beachten, dass die Tests zur Aufdeckung orthopädischer Kofaktoren tatsächlich darauf abzielen, Zusammenhänge mit der Körperhaltung und der Funktion der HWS aufzudecken sowie die Einwirkung der allgemeinen körperlichen Laxizität (Gelenkschlaffheit) darzustellen. Davon zu unterscheiden sind die in der englischsprachigen Literatur sogenannten „orthopaedic tests“, bei denen es sich um Einzeluntersuchungen handelt, die zu einem Verfahren zusammengefasst sind. Dies wird in Deutschland als „Manuelle Strukturanalyse“ bezeichnet und wurde bereits in einer früheren Veröffentlichung der CMF unter gebührenrechtlichen Aspekten thematisiert²¹. 

Schlussfolgerung

Tests zur Aufdeckung orthopädischer Kofaktoren sind in der GOZ 2012 nicht beschrieben. Demnach ist die Berechnung über das Analogieverfahren nach § 6 Abs. 1 GOZ anzuwenden. Es handelt sich um eine selbstständige zahnärztliche Leistung. Es ist schwierig, geeignete Analog­nummern zu empfehlen, denn der tatsächlich gegebene Aufwand sollte dabei berücksichtigt werden. Insofern ist eher unter dem Aspekt des tatsächlich gegebenen Zeit- und Kostenaufwandes die Suche nach einer geeigneten, mit einem entsprechenden Punktwert versehenen Gebührennummer im Analogverfahren angezeigt. 

Auch wegen potenzieller Nachfragen von Kostenerstattern ist es sicherlich sinnvoll, die Ergebnisse der verwendeten Testverfahren, beispielsweise auf speziellen Dokumentationsbögen, gut dokumentiert zu haben.

Dr. med. Dr. med. dent. Alexander Raff, Stuttgart

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht. Zudem liegt kein Sponsoring durch Dritte in Form von Drittmitteln, Geräten und Ausstattung sowie Medikationen vor.

Weitere Beiträge von Dr. Dr. Alexander Raff zur Abrechnung

„Diagnostische Indikatorschienen zur visuellen Analyse okklusaler Parafunktionen berechnen“

„Berechnung funktionsanalytischer Leistungen: Manuelle Strukturanalyse“

„Berechnung funktionsanalytischer Leistungen: CMD-Screening“

Literatur

1. Donlon WC, Kaplan H, Javid B, et al. Multifactorial facial pain – differential diagnosis: a case report. J Am Dent Assoc 1990;120:315–320.

2. Franks AS. Cervical spondylosis presenting as the facial pain of temporomandibular joint disorder. Ann Phys Med 1968;9:193–196.

3. Lee WY, Okeson JP, Lindroth J. The relationship between forward head posture and temporomandibular disorders. J Orofac Pain 1995;9:
161–167.

4. Lotzmann U. Der Einfluß der Okklusion auf die Kopfhaltung während anhaltender Preßphasen. Dtsch Zahnärztl Zeitschr 1989;44:162–164.

5. Lotzmann U. The effect of divergent positions of maximum intercuspation on head posture. J Gnathol 1991;10:63–68.

6. Lotzmann U, Steinberg JM. The influence of occlusal stability on postural sway behavior. J Gnathol 1993;12:7–13.

7. Nicolakis P, Piehslinger E, Nicolakis M, Vachuda M, Fialka-Moser V. Zusammenhänge zwischen Haltungsasymmetrien und dem Ruhetonus des M. masseter. Dtsch Zahnärztl Zeitschr 1998;53:608–612.

8. Wright EF, Domenech MA, Fischer JR Jr. Usefulness of posture training for patients with temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc 2000;131:202–210.

9. Bernhöft K, Klammt J. Untersuchungen über Beziehungen zwischen funktionellen Störungen an den Kiefergelenken und der Halswirbelsäule. Zahn-, Mund-, und Kieferheilkunde mit Zentralblatt 1988;76: 36–39.

10. De Laat A, Meulemann H, Stevens A, Verbeke G. Correlation between cervical spine and temporomandibular disorders. Clin Oral Investig 1998;2:54–57.

11. Hanke BA, Motschall E, Türp JC. Association between orthopedic and dental findings: what level of evidence is available? J Orofac Orthop 2007;68:91–107.

12. Kashima K, Maeda S, Higashinaka S, Watanabe N, Ogihara M, Sakoda S. Relationship between head position and the muscle hardness of the masseter and trapezius muscles: a pilot study. Cranio 2006;24:38–42.

13. Schindler HJ, Lenz J, Türp JC, Schweizerhof K, Rues S. Influence of neck rotation and neck lateroflexion on mandibular equilibrium. J Oral Rehabil 2010;37:329–335.

14. Hansson T, Honee W, Hesse J. Funktionsstörungen im Kausystem, ed 2. Heidelberg: Hüthig, 1990.

15. Danner HW. Orthopädische Einflüsse auf die Funktion des Kauorgans. In: Ahlers MO, Jakstat HA (eds). Klinische Funktionsanalyse • Manuelle Strukturanalyse • Interdisziplinäre Diagnostik. dentaConcept Arbeitsbücher, ed 4. Hamburg: dentaConcept, 2011:433–473.

16. Wolff H-D. Gestörte Halswirbelsäule mit Gesichts- und Kopfschmerzen – orthopädische manualmedizinische Aspekte. In: Siebert GK (ed). Gesichts- und Kopfschmerzen – Ein interdisziplinärer Überblick für Mediziner, Zahnmediziner und Psychologen. München: Hanser, 1992:316–346.

17. Nicolakis P, Erdogmus CB, Kollmitzer J, et al. Long-term outcome after treatment of temporomandibular joint osteoarthritis with exercise and manual therapy. Cranio 2002;20:23–27.

18. Ahlers MO, Jakstat HA (eds). Clinical Functional Analysis - Manual Structural Analysis - Interdisciplinary Diagnostics. dentaConcept Workbooks, ed 4. Hamburg: dentaConcept, 2011.

19. Ahlers MO, Jakstat HA. Klinische Funktionsanalyse. In: Ahlers MO, Jakstat HA (eds). Klinische Funktionsanalyse • Manuelle Strukturanalyse • Interdisziplinäre Diagnostik. dentaConcept Arbeitsbücher, ed 4. Hamburg: dentaConcept, 2011:171–284.

20. Liebold W, Raff A, Wissing P. DER Kommentar GOZ, Asgard-Verlag St. Augustin, 114. Ergänzungslieferung November 2016:15–18.

21. Raff A. Berechnung funktionsanalytischer Leistungen: Manuelle Strukturanalyse. J CranioMand Func 2016;8:339–349. 

22. Boisserée W, Schupp W. Kraniomandibuläres und Muskuloskelettales System. Berlin: Quintessenz Verlags-GmbH, 2012.

Titelbild: umgezeichnet nach Boisserée/Schupp[22], Quintessenz Verlag