In einem Fallbericht für die Zeitschrift Endodontie 3/19 beschreiben die Autoren Dr. Lea Marey Müller und Prof. Michael Hülsmann das Vorgehen bei einer Pulpotomie an einem 6-Jahr-Molaren. Der Zahn war auf Grund einer Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation und resultierender Karies stark zerstört. Die Kontrolle 22 Monate postoperativ zeigte, dass eine Vitalerhaltung durch eine Pulpotomie erfolgreich war.

Fast jede zahnärztliche Maßnahme tangiert das endodontische System, und jährlich ca. zehn Millionen in Deutschland durchgeführte Wurzelkanalbehandlungen belegen den Stellenwert der Endodontie in der Zahnmedizin. Die Zeitschrift „Endodontie“ hält ihre Leser dazu „up to date“. Sie erscheint vier Mal im Jahr und bietet praxisrelevante Themen in Übersichtsartikeln, klinischen Fallschilderungen und wissenschaftlichen Studien. Auch neue Techniken und Materialien werden vorgestellt. Schwerpunkthefte zu praxisrelevanten Themen informieren detailliert über aktuelle Trends und ermöglichen eine umfassende Fortbildung. Die „Endodontie“ ist offizielle Zeitschrift der Deutschen Gesellschaft für Endodontologie und zahnärztliche Traumatologie (DGET), des Verbandes Deutscher Zertifizierter Endodontologen (VDZE) und der Österreichischen Gesellschaft für Endodontie (ÖGE). Abonnenten erhalten kostenlosen Zugang zur Online-Version (rückwirkend ab 2003 im Archiv) und zur App-Version. Mehr Informationen zur Zeitschrift, zum Abonnement und kostenlosen Probeexemplaren im Quintessenz-Shop.

Falldarstellung

Eine achtjährige Patientin stellte sich mit Überweisung des behandelnden Kieferorthopäden in der Kindersprechstunde vor. Der Zahn 46 sollte erhalten werden.

Anamnese

Bei der Patientin handelte es sich um ein gesundes Mädchen, welches weder regelmäßig Medikamente einnahm, noch Allergien hatte. Es fielen jedoch sowohl sprachliche als auch motorische Defizite auf. Die Frage nach Zahnschmerzen bejahte die Patientin.

Auf Grund einer ausgeprägten Klasse II-­Verzah­nung befand sich das Mädchen in kieferorthopädischer Behandlung. Regelmäßige zahnärztliche Kontrollen fanden nicht statt. Dem Kieferorthopäden war der stark zerstörte Zahn 46 aufgefallen und er bat per Überweisung um Erhalt und Vermeidung einer Extraktion, da ein spontaner Lückenschluss durch den Zahn 47 auf Grund des noch geringen Wurzelwachstums nicht möglich wäre.

Befunde

Der zahnärztliche Befund ergab ein Wechselgebiss mit bleibenden Frontzähnen und bleibenden ersten Molaren. Die 6-Jahr-Molaren und auch die Zähne 11 und 21 zeigten strukturelle Störungen mit dem Bild einer Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH), wobei der Zahn 46 zusätzlich kariös zerstört war (ICDAS 6). Palpation und Perkussionsprobe des Zahns 46 fielen negativ aus. Auf eine Vitalitätsprobe reagierte der Zahn verzögert positiv.

Zusätzlich zu den klinischen Befunden wurde ein Orthopantomogramm angefertigt (Abb. 1), das ein Wechselgebiss mit kariösen Läsionen der Zähne 26 und 46 zeigte, wobei die Karies an Zahn 46 pulpanah lokalisiert war.

Behandlungsablauf

Wegen der sehr schlechten Mundhygiene und auch zur Vertrauensbildung wurde mit der Mutter zunächst ein Termin zur Individualprophylaxe vereinbart. Anschließend sollte die Behandlung des Zahns 46 stattfinden. Die Mutter wurde über Maßnahmen der lokalen Schmerzausschaltung aufgeklärt und informiert, dass eine Pulpotomie durchgeführt werden sollte.

Abb. 2 Ansicht des hypomineralisierten Zahnes nach Anlegen von Kofferdam.

Abb. 3 Ansicht nach Amputation der Kronenpulpa und Blutstillung.

Abb. 4 Biodentine ist als Wundverband auf die Pulpastümpfe aufgebracht.

Abb. 5 Restauration mit Komposit.

Abb. 6 Postoperative Röntgenkontrolle.

Abb. 7 Röntgenkontrolle nach 22 Monaten: keine Anzeichen pathologischer Veränderungen. Das Wurzelwachstum ist deutlich weiter fortgeschritten.

Am Behandlungstag wurde eine Leitungsanästhesie des Nervus alveolaris inferior durchgeführt. Zunächst musste der stark zerstörte Zahn 46 mit Komposit (Venus, Kulzer) aufgebaut werden, um das Anlegen des Kofferdams zu ermöglichen (Abb. 2). Nach Trepanation des Zahns wurde die Kronenpulpa partiell entfernt und die pulpale Blutung mit Eisen-III-Sulfat gestillt (Abb. 3). Als Dentinwundverband wurde Biodentine (Septodont) aufgetragen (Abb. 4). Nach Reinigung der Kavität wurde ein Glasinomerzement (Ketac Universal, 3M Deutschland GmbH) appliziert, um das Biodentine zu schützen. Dentin und Schmelz wurden mit Phosphorsäure geätzt und die Kavität mit einer Aufbaufüllung aus Komposit definitiv verschlossen. Um den Zahn nicht unnötig zu belasten, wurde die Okklusion so weit reduziert, dass kein Kontakt zum Antagonisten bestand (Abb. 5).

Zur Kontrolle der Pulpotomie wurde eine Einzelzahnaufnahme angefertigt (Abb. 6). Da Biodentine nicht röntgenopak ist, lässt sich nur erahnen, dass dieses auf die Wurzelkanaleingänge aufgebracht wurde.

Die erste Kontrolle fand 22 Monate postoperativ statt. Die Patientin war seit der Behandlung schmerzfrei. Palpation und Perkussionsprobe des Zahns 46 fielen, ebenso wie die Sensibilitätsprobe, negativ aus.

Die Einzelzahnaufnahme zum Zeitpunkt der Kontrolle 22 Monate postoperativ zeigte keinerlei Auffälligkeiten (Abb. 7). Das Wurzelwachstum des Zahnes 46 war vorangeschritten und zum Zeitpunkt der Kontrolle abgeschlossen. Die Patientin befand sich mittlerweile in der zweiten Wechselgebissphase. Der Zahn 47 stand kurz vor seinem physiologischen Durchbruch, sodass der Zeitpunkt für eine mögliche Extraktion des Zahnes 46 mit spontanem Lückenschluss durch den Zahn 47 fast erreicht war. Ob eine Extraktion vom Kieferorthopäden für sinnvoll und notwendig erachtet und geplant wurde, war nicht bekannt. Der bislang uneingeschränkt positive Verlauf mit weiterem Wurzelwachstum ohne Auftreten klinischer und röntgenologischer Hinweise auf pathologische Veränderungen ließ eine Extraktion nicht notwendig erscheinen.

Epikrise

Bei der MIH handelt es sich um eine Strukturanomalie des Zahnschmelzes, welche überwiegend die bleibenden ersten Molaren sowie die Frontzähne betrifft. Die genaue Ätiologie der MIH ist derzeit noch nicht geklärt. Diverse Ursachen wie Antibiotikagabe, Krankheiten, Geburtskomplikationen oder Umweltfaktoren werden diskutiert¹. Die Prävalenz von 3 bis 25 % zeigt, dass es sich hierbei um ein sehr häufig auftretendes Problem handelt. Die Erscheinungsformen der MIH können stark variieren: es können einzelne sowie alle Zähne betroffen sein. Die erkrankten Regionen zeigen gelbliche oder bräunliche Opazitäten des Zahnschmelzes, zum Teil geht der Schmelz auf Grund seiner porösen Struktur in Gänze verloren. Differenzialdiagnostisch ist die MIH von einer Karies abzugrenzen.

Insbesondere betroffene Molaren sind oft ab dem Zeitpunkt des Zahndurchbruchs stark kälteempfindlich. Der poröse Zahnschmelz begünstigt das Entstehen einer Karies, welche oftmals sehr schnell pulpanah in das Dentin hineinreicht².

In dem beschriebenen Fall handelt es sich um einen Zahn mit MIH. Als alternative Behandlung zur Pulpotomie wäre eine alleinige Kariesexkavation mit anschließender Füllungstherapie denkbar gewesen. Auf Grund der Schmerzanamnese der Patientin konnte eine irreversible Pulpitis jedoch nicht ausgeschlossen werden. Hätte sich auf Grund der unzureichenden Pulpatherapie eine Pulpanekrose entwickelt, wäre eine konventionelle Wurzelkanalbehandlung auf Grund des nicht abgeschlossenen Wurzelwachstums mit offenem Apex nur schwer durchzuführen.

Studien zur vollständigen Pulpotomie an bleibenden Zähnen weisen hohe Erfolgswahrscheinlichkeiten mit wenig postoperativen Beschwerden auf^3,4. Die hohen Erfolgswahrscheinlichkeiten ermöglichen sogar eine Diskussion über die Alternative einer Pulpotomie statt vollständiger Wurzelkanalbehandlung bei vitalen permanenten Zähnen^5,6. Der offene Apex und die damit verbundene bessere Blutzirkulation und Regenerationsfähigkeit der Pulpa beeinflussen die Prognose zusätzlich positiv⁷.

In einer systematischen Übersicht mit einer Meta-Analyse der verfügbaren Daten aus acht klinischen Studien zur Pulpotomie an bleibenden Zähnen mit irreversibler Pulpitis ergaben sich nach zwölfmonatiger Beobachtung klinische Erfolgsquoten von 97,4 % und röntgenologische Erfolgsquoten von 97,4 bzw. 95,4 %. Nach 36 Monaten war ein leichter Rückgang auf 94 % (klinisch) bzw. 88,4 % (röntgenologisch) zu beobachten⁸.

In einer zweiten Übersicht mit Meta-Analyse wurden 17 Studien ausgewertet, in denen es bei der Kariesexkavation zur Pulpaexposition kam. Dies wurde als Hinweis auf eine irreversible Pulpitis gewertet und der Zahn mit einer Pulpaamputation behandelt, die entweder mit MTA oder mit Kalziumhydroxid als Wundverband durchgeführt wurde. MTA zeigte sich unabhängig vom Stand des Wurzelwachstums über alle Untersuchungszeiträume (bis zu 5 Jahre) klinisch und radiologisch überlegen⁹. In einer klinischen Studie mit 55 permanenten Zähnen wurden nach Beobachtungszeiten von bis zu 60 Monaten Erfolgsquoten von 84 % (irreversible Pulpitis) bzw. 76 % (irreversible Pulpitis mit apikaler Läsion) ermittelt¹⁰.

Eine Übersicht über Studien zur Vitalerhaltung durch Pulpotomie gibt Tabelle 1¹¹.

Voraussetzung für den Erfolg ist eine vitale Pulpa. Klinisch und röntgenologisch konnte im vorliegenden Fall von erhaltener Pulpavitalität ausgegangen werden. Nach Amputation der Kronenpulpa muss eine vollständige Hämostase erfolgen. Dies kann zum Beispiel durch das Aufbringen von Kochsalzlösung¹² oder Natriumhypochlorit¹³ ermöglicht werden.

Es existieren einige Alternativen zu Biodentine zur Versorgung der Pulpastümpfe. Grewal et al.¹⁴ verglichen Biodentine mit Kalziumhydroxid. Die Bildung einer Dentinbrücke wurde von Biodentine häufiger induziert. Bakhtiar et al.¹⁵ berichteten, dass es bei Biodentine und MTA zu keinerlei postoperativen Hypersensibilitäten kam, wohingegen Patienten, bei denen eine Pulpotomie mit Theracal, einem Kalziumhydroxidpräparat, versorgt wurde, zu 20 % an postoperativen Schmerzen litten. In einem systematischen Review zur Pulpotomie an Milchzähnen wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede bei der Erfolgswahrscheinlichkeit zwischen MTA und Biodentine festgestellt, wobei hier nochmal explizit auf die schwierige Handhabung von MTA hingewiesen wird¹⁶. Die Verarbeitung von Biodentine in einfacher Kapselform ist hingegen wenig techniksensitiv. Ein weiterer Vorteil, insbesondere bei der Behandlung von Kindern, ist die Möglichkeit der sich direkt anschließenden definitiven koronalen Restauration, da keine längere Wartezeit bis zur vollständigen Aushärtung des Materials abzuwarten ist¹⁷.

Die Prognose des Zahns ist als gut einzuschätzen. Ob er erhalten bleibt oder eine kieferorthopädische Extraktion vorgenommen wird, bleibt der Planung des Kieferorthopäden vorbehalten.

Zusammenfassung

In Übereinstimmung mit jüngeren Stellungnahmen der European Society of Endodontology (ESE)¹⁸ und der DGET¹⁹ kann festgehalten werden, dass die Pulpotomie auch an bleibenden Zähnen mit irreversibler Pulpitis oder Pulpaexposition während der Kariesexkavation eine Therapieoption mit hoher Erfolgsaussicht (klinische und röntgenologische Symptomfreiheit, Fortschritt des Wurzelwachstums) darstellt. Berücksichtigt werden müssen hierbei aber die Einhaltung eines strikten Behandlungsprotokolls und das bisherige Fehlen eines hohen Evidenzgrades.

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de

Ein Beitrag von Dr. Lea Marey Müller, Templin, und Prof. Dr. Michael Hülsmann, Göttingen