Wie viel Evidenz haben wir in der Implantologie für das, was noch neu ist? Mit diesem spannenden Thema befasste sich der Kongress der deutschen Sektion des ITI (International Team for Implantology) am 16. und 17. März 2018 in Bonn. Abgedeckt wurden dabei nicht nur reine Implantatthemen – auch das Weichgewebsmanagement, die Prothetik, Materialien und digitale Tools kamen nicht zu kurz.

Die wissenschaftliche Leitung des Kongresses oblag dem wissenschaftlichen Komitee um Prof. Dr. Dr. Johannes Kleinheinz, der auch Chairman der Deutschen ITI-Sektion ist. Er begrüßte die Teilnehmer zur Kongresseröffnung an einem ganz besonderen Ort: Unter der „fetten Henne“ (dem Spitznamen für den imposanten Bundesadler) im ehemaligen Plenarsaal des Deutschen Bundestags, der heute Teil des World Conference Centers Bonn ist.

Wie sich die ITI Sektion Deutschland aktuell aufgestellt hat und was das Besondere am ITI und am Bonner Kongress ist, fasst Chairman Prof. Dr. Dr. Johannes Kleinheinz, Direktor der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie am Uniklinikum Münster, im Video-Interview zusammen.

„Sie sind das Problem!“

Mit Prof. Bernd Raffelhüschen aus Freiburg sprach einer der bekanntesten und versiertesten Referenten zum Generationenvertrag, lustig, unterhaltsam und brutal-ehrlich zugleich. Das Problem sind die bevölkerungsstarken Jahrgänge der 60er und 70er-Jahre. Die aus der geringen Reproduktionsrate der „Babyboomer“ resultierende kommende Deckungslücke in den Sozialkassen hat nach Ansicht des Freiburger Hochschullehrers einen Wert, der dem doppelten jährlichen Bruttosozialprodukt Deutschlands entspricht! Einen Ausweg sieht er in der radikalen Umkehr im Konzept der Krankenversicherung weg vom einkommensbezogenen hin zu einem steuerunterstützten Prämienmodell und unter Herausnahme zahnmedizinischer Leistungen aus der GKV.

Erfolgsfaktoren für die Implantologie

Dr. Arndt Happe eröffnete mit „Schlüsselfaktoren für den Erfolg in der ästhetischen Zone“, die erste Session. Er definierte die korrekte dreidimensionale Position des Implantats, eine adäquate Knochenarchitektur und stabiles Knochenvolumen und das biologische Siegel (Weichgewebe) als unabdingbare Voraussetzungen für das Erzielen eines ästhetisch zufriedenstellenden Ergebnisses.

Erhebliches Verbesserungspotenzial sieht Happe bei der Implantatfreilegung, hier empfiehlt er die Split-finger-Technik nach Misch. Auch hier die Tipps aus der Praxis zum Beispiel für die Weichgewebsentnahme (die Tuberregion ist kollagenreicher als Prämolarenzone).

Ebenfalls komplexen ästhetischen Anforderungen widmete der in Würzburg niedergelassene Prof. Dr. Stefan Fickl seine Ausführungen und fragte „Die ästhetisch kritische Zone – Sofortimplantate oder verzögerte Verfahren?“ Gleich zu Beginn seiner Ausführungen stellte Fickl klar: „Die Herausforderungen für eine Sofortimplantation bezüglich Knochen und Weichgewebe müssen besser gegeben sein als bei einem natürlichen Zahn, wenn Sie mit einer Restauration ein stabiles und ästhetisch zufriedenstellendes Ergebnis erzielen wollen.“ Dies bedinge eine strikte Fallselektion – „im Zweifelsfalle eher verzögert!“, so seine Empfehlung. Findet diese Erkenntnis Beachtung, dann sieht der Würzburger Parodontologe in der Sofortimplantation ganz erhebliche Vorteile, dies ebenso unter betriebswirtschaftlichen Aspekten. Die Sofortimplantation sei ein einfaches und wirtschaftliches Verfahren, so das Fazit Fickls.

Implantieren in den ersten zwei Monaten nach Extraktion

Der amtierende ITI-Präsident Dr. Stephen Chen ließ es sich nicht nehmen, einen Beitrag zum wissenschaftlichen Programm beizusteuern; der ITI Weltpräsident sprach über „Post-extraction ridge alteration“. Untersuchungen zum Heilungsverhalten nach Extraktion bildeten den Auftakt zum Vortrag. Vor allem der Verlust der bukkalen Lamelle in den ersten drei Monaten nach Zahnverlust sei eine der größten Herausforderungen. Eine Voraussage, ob die Alveole intakt bleibt oder sich eine Dehiszenz ausbildet, ist nicht möglich, was die Entscheidungsfindung nicht erleichtere, so Chen.

Die kritische Zeit indes, ab der erhebliche horizontale und vertikale Knochenverluste nach Extraktion wahrscheinlich werde, konnte ITI-Präsident Chen eindeutig definieren – die Zwei-Monats-Marke! Klare Take-home-message Chens: Lassen Sie nicht mehr als zwei Monate nach Extraktion verstreichen, bevor Sie mit der Insertion der zahnersetzenden Implantate starten!

Wie ist das ITI international aufgestellt? Und was trennt oder verbindet Zahnärzte weltweit in der Implantologie und der Zahnmedizin allgemein? ITI-Präsdident Dr. Stephen Chen gab dazu am Rande des ITI-Kongresses in Bonn Auskunft im Video-Interview.

Kaum ein Wissenschaftler hat das ITI so beeinflusst wie Prof. Dr. Dr. Dieter Weingart (Stuttgart), der auch viele Jahre Präsident des ITI war. Aus diesen guten dreieinhalb Jahrzehnten hervorragender Wissenschaft konnte er ein schier nicht enden wollendes Feuerwerk wissenschaftlicher Daten und Falldokumentationen abfeuern, in dem er das Problemfeld „Implantatverlust mit Defektsituation: Erneute Implantation oder Alternativtherapie“ hinterfragte.

Risikofaktoren für den Implantatverlust

„Wer hier im Saal sitzt und sagt, dass er keine implantologischen Komplikationen verursacht hat, der hat einfach noch nicht genug implantiert!“, so Weingarts ehrliche Ansage. Ausgehend von einer eigenen Untersuchung mit weit über 100 Patienten, bei denen nicht erhaltungswürdige Implantate entfernt wurden, definierte Weingart Rauchen und fehlende Augmentation als Risiken für das Scheitern von Implantaten, was in den meisten Fällen im ersten und dann wieder ab dem sechsten Jahr nach Insertion erfolgte. Der Hauptgrund indes für die Entfernung der künstlichen Zahnpfeiler indes war das Ausbilden einer Periimplantitis.

Immerhin die Hälfte der Patienten entschied sich für eine erneute Implantation trotz der gemachten schlechten Ersterfahrung. Sie nahmen hierfür in der Regel eine aufwendige Augmentation in Kauf, konnten dafür bei guter Compliance auf eine hervorragende Langzeiterfolgsrate zurückgreifen.

Keramikimplantate und klinische Evidenz

„Keramikimplantate – wissenschaftliche Grundlagen und klinische Evidenz“ – ein Vortragsthema, welches PD Dr. Stefan Röhling (Basel) wie auf den Leib geschnitten war. Der Arbeitsgruppe um Röhling verdanken wir die wesentlichen Arbeiten zu Keramikimplantaten und deren klinischen Einsatz. Röhling wies darauf hin, dass die Diskussion „Keramik versus Titan“ weniger auf der wissenschaftlichen, als mehr auf der emotionalen Ebene diskutiert werde.

Trotz der zweifelsfrei nachgewiesenen Bewährtheit von Titanimplantaten müssen mit dieser Versorgungsform dennoch Komplikationen verzeichnet werden. Hier sieht der Referent Keramikimplantate im klaren Vorteil, die er als sehr bewährtes Verfahren definierte. Sowohl ein-, als auch zweiteilige Implantate aus Zirkonoxid haben wissenschaftlich unter Beweis gestellt, dass mit ihnen zuverlässig und voraussagbar klinische Langzeiterfolge erzielen lassen. Vor allem die Entwicklung neuer, wesentlich rauerer Zirkoniumdioxid-Implantatoberflächen haben hier entsprechende Fortschritte ermöglicht, ebenso ist die Wahrscheinlichkeit des Ausbildens einer Periimplantitis laut Röhling wesentlich weniger ausgeprägt.

Blick auf Bonn vom Kongresshotel am WCCB (Foto: Bach/ITI)

Festredner Professores Raffelhüschen und Prof. Dr. Dr. Johannes Kleinheinz. (Foto: Bach/ITI)

Leadershipteam der Deutschen ITI Sektion mit ITI-Präsident Dr. Stephen Chen (Foto: ITI)

Prof. Dr. Adrian Kasaj diskutierte die Optionen des Weichgewebsmanagements (Foto: Quintessenz)

ITI Pastpräsident Prof. Dr. Dr. Dieter Weingart, Julia Weingart und Prof. Dr. Gerhard Wahl (von links) (Foto: Bach/ITI)

Prof. Dr. Dr. Peer Kämmerer war auch Gewinner des Posterpreises (Foto: Quintessenz)

V.l.n.r.: Dr. Julia Bauer, Professor Dr. Werner Götz und Dr. Marcus O. Klein (Foto: Bach/ITI)

Diskussionsrunde im Plenum (Foto: Quintessenz)

Keramikimplantate im Streitgespräch

Keramikimplantate waren dann auch das Thema des Streitgesprächs zum Kongressabschluss. Hier ging es den Diskutanten Dr. Michael Gahlert (pro)und Prof. Dr. Dr. Knut Grötz (contra) weniger um die Kontroverse als vielmehr um die Darstellung der individuellen Vor- und Nachteile der jeweiligen Versorgungsphilosophie.

Und dies gelang – unter der souveränen Moderation von Professor Andreas Schlegel – salomonisch auch das Fazit dieser interessanten Diskussionsrunde: Sowohl Keramik- als auch Titanimplantate haben ihre Berechtigung seit längerem unter Beweis gestellt. So gründe die Wahl des Implantatmaterials längst nicht mehr auf einer „implantatphilosophischen“ Fragestellung, sondern eher auf der Lokalisation des geplanten Implantats (Front- oder Seitenzahnbereich), beziehungsweise auf patientenspezifischen Gegebenheiten. Der Arbeitsgruppe Gahlert/Röhling sind auch wesentliche Arbeiten zu verdanken, die die Einführung dieses Materials in die Implantologie auf evidenzbasierter Basis ermöglicht.

Grötz wies darauf hin, dass bei aller Begeisterung für dieses neue Material und seiner Optionen auf vielen Gebieten noch Grundlagenforschungen erforderlich sind und auch die Erarbeitung von Leitlinien geboten sei.

ITI-Fellows auf der Vortragsbühne

Eine Besonderheit deutscher ITI-Kongresse sind die Referate der Fellows zu relevanten Themen der Implantologie. Die Resonanz darauf war auch in Bonn erneut sehr groß, was nicht zuletzt in den aktuellen Themen wie anatomischen Fallstricken, Implantationen bei vestibulärem Knochendefizit, extrem durchmesserreduzierten Implantaten und einem Vergleich Intraoral-Scan zu Abformung begründet sein dürfte. Die „Take-home-messages“ der vornehmlich in eigener Praxis tätigen ITI-Fellows kurz zusammengefasst:

• Prof. Dr. Werner Götz (Bonn): „Beachten Sie die unglaubliche Variationsbreite des Verlaufs des Unterkiefernervens und des Foramen mentale! Diese können auch ethnisch bedingt variieren und mitunter doppelt und dreifach angelegt sein! Nutzen Sie die neuen bildgebenden Verfahren, die Sie auf die sichere Seite bringen können.“
• PD Dr. Dr. Marcus O. Klein (Düsseldorf): „Im ästhetisch relevanten Bereich ist ein vestibulärer Knochenpuffer von zwei bis drei Millimetern zur Erzielung eines langfristig sicheren Ergebnisses erforderlich! Gegebenenfalls bietet sich auch die Verwendung eines durchmesserreduzierten Implantates an.“
• Dr. Dr. Andreas Hentschel (Kieferchirurg aus Zwickau): „Zum Ersatz oberer, seitlicher Schneidezähne und zum Ersatz sämtlicher Unterkieferinzisiven mit deren sehr geringen mesio-distalen Dimensionen stellen 2,9-mm-Durchmesser-Implantate eine echte Alternative dar!“
• ZTM Christian Müller, ZTM Urs Volz und Dr. Johannes Röckl: „Digitale Techniken sind in der Zahnmedizin und Zahntechnik längst Alltag – es ist lediglich eine Frage an welcher Stelle man einsteigt! Diese Entscheidungsfindung kann nur individuell erfolgen!“

Young ITI – der Nachwuchs präsentiert seine Ergebnisse

Auch das Young-ITI ist eine Erfolgsgeschichte der deutschen ITI-Sektion. Nicht nur dass bereits 10 Young-ITI-Symposien stattgefunden haben, auf denen frisch, unkonventionell und mitunter auch kontrovers diskutiert wurde und ganz aktuelle Forschungsergebnisse junger Nachwuchswissenschaftler dargestellt wurden, nein – es hat sich auch eine überaus aktive Young-ITI-Gruppe gebildet, welches überaus erfolgreich „netzwerkt“.

Aus dieser Gruppierung heraus berichteten Dr. Kai Fischer („Weichgewebsmanagement“) und Prof. Dr. Dr. Peer Kämmerer („allogener Knochenersatz“) über ihre Forschungsgebiete und präsentierten interessante Ergebnisse. Beide Referenten legten Ihren Schwerpunkt auf allogene Materialien, hier stellten Fischer die dermale Matrix als Alternative zum Bindegewebstransplantat und Kämmerer den allogenen Knochen als Alternative zu Knochenersatzmaterialien und als Alternative zum autologen Knochen dar. Beide konstatierten auch, dass es noch an klinischen Studien zum Langzeiterfolg der Präparate fehle. Allogene Blöcke benötigten zudem eine sechsmonatige Einheilzeit bis zur Implantation. Kämmerer verwies auf die gute Handhabbarkeit der defektorientiert präfabrizierten Blöcke, zudem entfalle gegenüber autologem Knochen die Entnahmezeit und Morbidität. Zu bedenken seien aber die höheren Kosten, die Aufklärung der Patienten über die Art des Materials und die höhere Resorption gegenüber autologem Knochen.

Weichgewebemanagement und Prothetik

Mehr und mehr rückt der Fokus auch in der Implantologie auf das Weichgewebe – dieser Entwicklung wurde mit einer eigenen Session zu diesem Themengebiet Rechnung getragen. Dabei geht der Trend ganz klar zu minimal-invasiven Verfahren und zu einer gewebeschonenden Schnittführung und in Abhängigkeit von der Augmentationsgröße ausreichende Mobilisation der Lappen, um möglichst keinen Zug auf das zu augmentierende Gebiet beziehungsweise die periimplantäre Mukosa zu erzeugen. Das erläuterte Dr. Jochen Tunkel im Vortrag über „indikationsbezogene Techniken“ in der Weichgewebschirurgie. Wegen der Blutversorgung seien im zahnlosen Kieferkamm krestale Schnittführungen zu bevorzugen, Entlastungsschnitte sollten mindesten eineinhalb Zahnbreiten (sulkuläre Schnittführung) Abstand zur OP-Region haben und niemals in der Front erfolgen. Zuvor stellte Kämmerer seine Forschungsergebnisse zur Vestibulumplastik vor, mit der der Mainzer Kieferchirurg den Posterpreis gewonnen hatte. Dabei erwies sich das patienteneigene Gaumentransplantat gegenüber der Spalthaut und einer porcinen azellulären dermalen Kollagenmatrix als bestes Material, auch wenn letzteres ästhetisch am besten abschnitt. Es sei nach wie vor ungeklärt, ob und wie viel keratinisierte Gingiva/Mukosa vor allem an Implantaten nötig oder wünschenswert sei, so Kämmererund Tunkel.

Prof. Dr. Adrian Kasaj maß den Weichgewebersatzmaterialien hohe Wertigkeit in der plastisch-ästhetischen Parodontalchirurgie zu und stellte umfassend die geeigneten OP-Techniken vor. Er erinnerte an grundlegende biologische Aspekte wie die ausreichende Vaskularisation des Decklappens. Viele neuere Verfahren wie die Kombination mit Kollagenmatrizes und Schmelzmatrixproteinen seien zudem techniksensitiv.

„Versorgungskonzepte im zahnlosen Kiefer (OK und UK)“ war das Thema, das sich Dr. Barbara Michel und Dr. Christian Naujoks vorgenommen hatten. Hier lag den Referenten unter anderem die Würdigung des Versorgungskonzeptes eines festsitzenden Zahnersatzes auf vier Implantaten, wobei die distalen sehr anguliert inseriert werden, am Herzen. Prof. Dr. Irena Sailer (Genf) gab in ihrem fulminanten Vortrag „Welches Material in welcher Situation?“ einen Überblick über die Fülle heute zugänglicher Materialien und Varianten für die prothetische Rehabilitation auf Implantaten.

Erneut gab es auf dem deutschen ITI-Kongress am Samstagmorgen einen eigenen Vortragsblock für Zahntechniker unter der Leitung von ZTM Andreas Kunz (ein eigener Bericht hierzu folgt).

Industrieforen im Vorfeld mit aktuellen Themen

Im Vorfeld des Kongresses fanden zwei vielbeachtete Foren statt, zum einen am Kongressvortag das vornehmlich von ITI-Industriepartner Straumann gestaltete Forum Markt und Strategie und am Vormittag des ersten Kongresstages das Innovationsforum der Industrie, in welchem namhafte Referentinnen und Referenten den Blick auf implantologische Zukunftsthemen legten.

Im Mittelpunkt des erstmals gestalteten Forums „Markt und Strategie“ standen die Darstellung der gravierenden Veränderungen auf dem implantologischen Markt und die daraus resultierenden Veränderungen, dann aber auch die Würdigung der einmaligen, symbiotischen Beziehung zwischen dem Internationalen Team für Implantologie und dessen Industriepartner Straumann.

Beim Innovationsforum der Industrie am Freitag steuerte Industriepartner Pluradent einen Beitrag zum Praxisrelaunch bei. ITI-Partner Straumann fokussierte auf den digitalen Wandel in der Zahnmedizin und griff die Bereiche Bildgebung und Symbiose zwischen dentaler Chirurgie und Dentallabor heraus. Dabei gaben die Referentinnen Tabea Flügge und Katja Nelson in ihrem Vortrag zu digitalen Bilddaten als Grundlage für den digitalen Workflow wertvolle Praxistipps: Beim Matchen des Oberflächenmodells mit den CT-Daten komme es häufig zur Darstellung von Strukturen, die die Zähne und den Kiefer überlagern. Hier helfe es, das Grauwertfenster manuell zu verkleinern. Abweichungen bei Intraoralscans entstehen vornehmlich im Molarenbereich und an den Fazialseiten der Frontzähne. Auch die Anzahl vorhandener und vor allem metallischer Restaurationen erhöhe das Risiko für Artefakte. Die manuelle Segmentation biete mehr Chancen als die automatische. Klinischer Sachverstand sei nach wie vor unerlässlich. Bei Grenzfällen wie Augmentationen, Nervnähe, schmalen Lücken empfehle sich weiterhin der „open flap“.

Prof. Dr. Stephen Chen und Prof. Dr. Dr. Johannes Kleinheinz im Kreis der Fachpresse auf der Pressekonferenz (Foto: Bach/ITI)

ITI-Präsident würdigt deutsche Sektion

Den hohen Stellenwert, den die deutsche Sektion im globalen Netzwerk ITI genießt, betonte der eigens zum Kongress aus Australien angereiste ITI-Präsident Dr. Stephen Chen, der im Rahmen der Pressekonferenz ausführte: „Die ITI Sektion Deutschland ist eine der am besten aufgestellten und mit ihrer Arbeit und ihren neu entwickelten Formaten tonangebend in unserer globalen Fachgesellschaft!“ Besondere Erwähnung fanden hier das deutsche ITI-Curriculum, das nun als Blaupause für das internationale Curriculum dienen wird, sowie das von der Deutschen Sektion konzipierte Online-Symposium „ITI Kontrovers“.

Insgesamt waren fast 800 Teilnehmer nach Bonn gekommen, die – darauf wies Kleinheinz deutlich hin – erstmals ihren Tagungsbeitrag ohne Industriesponsoring alleine trugen. Das breite und vielfach exzellente Vortragsangebot war es vielen offensichtlich auch wert.

Dr. Georg Bach, ITI/Quintessence News