Für die Prognose eines avulsierten bleibenden Zahns ist das Verhalten am Unfallort entscheidend. In ihrem Beitrag für die Quintessenz Zahnmedizin 9/19 beschreiben die Autoren Dr. Andrea Zürcher und Prof. Dr. Andreas Filippi die Replantation avulsierter Zähne von der Bergung bis zur Nachbehandlung. Schon die Art und Dauer der extraoralen Lagerung bis zur Replantation des Zahns beeinflussen das Überleben der parodontalen Zellen auf der Wurzeloberfläche sowie die Wahrscheinlichkeit einer Revaskularisation der Pulpa bei einem wurzelunreifen Zahn mit weit offenem Foramen apicale (> 2 mm). Um das Überleben der parodontalen Zellen über einen längeren Zeitraum (bis zu 24 Stunden) zu gewährleisten, sollte der avulsierte Zahn umgehend in das Organtransplantationsmedium einer Zahnrettungsbox gelegt werden.
Die Behandlung eines avulsierten bleibenden Zahns ist in der Praxis ein Notfall. Da am häufigsten Kinder und Jugendliche betroffen sind, ist die Replantation des Zahns die Therapie der Wahl. Zahlreiche Faktoren wie Rettungskette, Zustand des Zahns, Durchmesser des Foramen apicale, intraorale Begleitverletzungen und Alter des Patienten haben Einfluss auf das genaue Vorgehen. Mit Hilfe lokaler und systemischer medikamentöser Interventionen können im Sinne einer antiresorptiven regenerativen Therapie die parodontale Heilung und beim wurzelunreifen Zahn die Wahrscheinlichkeit einer Revaskularisation positiv beeinflusst werden. Bei Zähnen mit abgeschlossenem Wurzelwachstum verhindert eine zeitnahe Wurzelkanalbehandlung das Auftreten einer schnell fortschreitenden infektionsbedingten Wurzelresorption.

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Einleitung

Bei einer Avulsion hat der Zahn die Alveole und meist auch den Mund vollständig verlassen. Sowohl die Pulpa als auch das Parodont sind abgerissen und intraoral eventuell Begleitverletzungen des Knochens und des Weichgewebes oder Zahnfrakturen vorhanden⁵. Deshalb ist aus Sicht aller Beteiligten die Avulsion der wohl spektakulärste Zahnunfall. Avulsionen gehören zu den Dislokationsverletzungen, die von Frakturverletzungen bzw. kombinierten Fraktur- und Dislokationsverletzungen unterschieden werden²⁶. Sie kommen deutlich seltener vor als Lockerungen oder laterale und extrusive Dislokationsverletzungen⁴.

Für die Prognose eines avulsierten Zahns spielt die extraorale Lagerung (Medium und Zeitdauer) eine wichtige Rolle. Aber auch die Replantation und die anschließende Stabilisierung mit einer Titan-Trauma-Schiene sowie die endodontische Therapie haben einen Einfluss auf die Heilung^12,19. Im Milch­gebiss wird die Replantation eines avulsierten Zahnes nicht empfohlen, wohingegen es im blei­benden Gebiss gerade bei Kindern und Jugendlichen im wachsenden Kiefer keine besseren Alter­nativen gibt.

Abb. 1 Lagerung eines avulsierten Zahnes in der Zahnrettungsbox.

Abb. 2 Zahntrauma-Poster des Zahnunfallzentrums Basel.

Verhalten am Unfallort

Ein avulsierter Zahn sollte umgehend in eine Zahnrettungsbox (Dentosafe, Medice, oder miradent SOS Zahnbox, Hager & Werken) gelegt werden (Abb. 1). In dem darin enthal­tenen Organtransplantationsmedium können die parodontalen Zellen auf der Wurzeloberfläche mindestens 24 Stunden bei Zimmertemperatur extraoral überleben²⁴. Als kurzfristige Alternative zur Zahnrettungsbox lassen sich nur Milch oder Frischhaltfolie empfehlen, in denen die Zellen maximal 2 Stunden überleben^1,7,29.

Bis zum 16. Lebensjahr passieren etwa 80 Prozent aller Zahnunfälle in einem Radius von 100 Metern um das Zuhause und die Schule²⁰. Deshalb sollten Aufsichtspersonen (Eltern und Lehrer) über das optimale Verhal­ten am Unfallort informiert sein. Das Zahn­unfallzentrum Basel hat immer wieder Informationsplakate für öffentliche Einrichtungen publiziert (Abb. 2), die zusammen mit einer Zahnrettungsbox überall dort verfügbar sein sollten, wo häufig Zahn­unfälle passieren, also zum Beispiel in Grundschulen, Sporthallen und Schwimmbädern¹⁰.

Klinisches Vorgehen

Die Behandlung eines avulsierten bleibenden Zahns ist ein zahnärztlicher Notfall und muss in der Praxis umgehend durchgeführt werden. Als Erstes wird die Lagerung des Zahns überprüft: Liegt dieser nicht im Nährmedium einer Zahnrettungsbox, erfolgt eine Umlagerung.

Anamnese

Neben der allgemeinen Anamnese, die unter anderem Erkrankungen, Medikamenteneinnahmen und Allergien erfasst, ist es wichtig, auch traumarelevante Aspekte zum Unfallhergang zu erheben. Schwerwiegende Verletzungen im Kopf-Hals-Bereich müssen ausgeschlossen werden. Wenn Symptome wie Amnesie, Übelkeit beziehungsweise Erbrechen vorhanden sind oder der Verdacht auf ein Schädel-Hirn-Trauma besteht, wird der Patient umgehend an eine Fachklinik überwiesen. Auch der Status der Tetanusimmunisierung ist abzuklären^1,5,19,27.

Klinische und radiologische Diagnostik

Um einen Überblick über das Ausmaß der Verletzungen zu erhalten, erfolgt eine extra- und intraorale Befundaufnahme. Intraoral sollten die fünf möglicherweise verletzten Gewebe nach der sogenannten ZEPAG-Klassifikation unabhängig voneinander beurteilt werden: Zahnhartsubstanz, Endodont, Parodont, Alveolarknochen und Gingiva^9,13,27.

Abb. 3 Der Zahnfilm Regio 11 zeigt die leere Alveole.

Abb. 4 Intraorale Situation nach Avulsion des Zahnes 11 bei einer 10-jährigen Patientin.

Von allen unfallverletzten Zähnen und der leeren Alveole wird ein intraoraler Zahnfilm angefertigt (Abb. 3). Eine weiterführende Diagnostik mit einer Panoramaschichtaufnahme  oder einer digitalen Volumentomographie ist nur in besonderen Fällen indiziert (zum Beispiel bei Verdacht auf eine Kieferfraktur)²⁷. Zur Dokumentation und aus forensischen Gründen werden sämtliche verletzten Gewebe aus zwei Ebenen (bukkal und okklusal) fotografisch festgehalten^19,27 (Abb. 4).

Abb. 5 Extraorale Inspektion der Wurzel: Das Wurzel-wachstum des Zahnes 11 ist noch nicht abgeschlossen, das Foramen apicale jedoch kleiner als 2 mm.

Abb. 6 Applikation von Emdogain aufgrund der sub­optimalen Zahnrettung.

Vorbehandlung des avulsierten Zahns

Der avulsierte Zahn wird zunächst extraoral inspiziert und kontrolliert, ob das Foramen apicale noch weit offen (> 2 mm) oder das Wurzelwachstum abgeschlossen ist (Abb. 5). Es erfolgt eine Untersuchung des Zahns auf eventuell vorhandene Frakturen. Ist die Wurzeloberfläche sichtbar verschmutzt, wird sie zur Reinigung mit steriler isotoner Kochsalzlösung abgespült^1,19. Dabei darf die Wurzeloberfläche nicht mechanisch verletzt werden. Im Sinne der anti­resorp­tiven regenerativen Therapie (ART) wird der Zahn in der Flüssigkeit der Zahnrettungsbox ge­lagert. Das Organtransplantationsmedium schützt die lebenden und unterstützt die Regeneration der geschädigten Zellen. Außerdem werden Bakterien oder Toxine sowie Gewebszerfallsprodukte von der Wurzel­ober­fläche weggeschwemmt. Hierfür muss der Zahn mindestens 30 Minuten im Nährmedium liegen. Damit sich die Toxine von der Wurzelober­fläche lösen und keine Diffusionsbrücken entstehen, sollte die Flüssigkeit ab und zu geschwenkt werden. Zusätzlich wird der Inhalt einer NoResorb-Kapsel (Medcem) in die Flüssigkeit gegeben^22,23. Die Wurzeloberfläche und der abge­rissene Pulpa­stumpf werden so medikamentös vorbe­handelt. Der antibiotika- und steroidhaltige Zusatz unterstützt die parodontale Heilung und die Wahrscheinlichkeit einer Revaskularisation von Zähnen mit einem noch weit offenen Foramen apicale (> 2 mm)^8,22,23,25. Die Medikamente sollten mindestens 10 Minuten auf den Zahn einwirken. Wenn die Rettungskette nicht optimal war, kann ein Schmelz-Matrix-Protein (Emdogain, Straumann) auf die Wurzeloberfläche appliziert werden (Abb. 6). Dieses ist in der Lage, kleinflächige Zementdefekte zu reparieren¹⁵. Wird davon ausgegangen, dass durch die unphysiologische Zahnrettung alle Zellen auf der Wurzeloberfläche abgestorben sind (> 60 Minuten trocken oder in einem unphysiologischen Medium gelagert), ist der Einsatz von Emdogain nicht indiziert.

Abb. 7 Entfernung des Koagulums durch Spülung.

Abb. 8 Replantation des Zahnes 11.

Abb. 9 Befestigung des replantierten Zahnes 11 an den unverletzten Nachbarzähnen mit einer Titan-Trauma-Schiene.

Abb. 10 Radiologische Kontrolle nach der Replantation.

Therapie

Das klinische Vorgehen hängt vom Zustand des Parodonts und vom Durchmesser des Foramen apicale ab¹. Nach suffizienter Lokalanästhesie wird das Ko­agulum mit einer Spülkanüle und steriler isotoner Kochsalzlösung aus der Alveole entfernt (Abb. 7). Liegt der Unfallzeitpunkt länger zurück, kann zusätzlich eine Kürettage notwendig sein. Es folgt eine Inspek­tion der Alveole. Diese muss leer sein, denn nur so kann der avulsierte Zahn möglichst gewebeschonend replantiert werden. Bei einer Fraktur der (bukkalen) Alveolenwand wird – gegebenenfalls mit Hilfe eines stumpfen Instruments – das noch am Periost fixierte Fragment reponiert. Nicht am Periost befestigte Stücke müssen entfernt werden^1,27.

Die Reposition des avulsierten Zahns erfolgt mit den Fingern langsam und unter wenig Druck (Abb. 8). Wird dies zu forciert durchgeführt, entstehen zusätzliche Schäden an der Wurzeloberfläche. Als Orientierung dienen die Nachbarzähne. Gerade im Wechselgebiss kann die Bestimmung der richtigen Position eines Zahns schwierig sein. Hier lohnt es sich, eventuell vorhandene aktuelle Fotos auf den Smartphones der Eltern anzuschauen. Weichgewebsverletzungen um die Alveole werden vor der Replantation mit dünnem, monofilem Nahtmaterial versorgt. Ein suffizienter dentogingivaler Verschluss ist Voraussetzung für eine parodontale Einheilung.

Der replantierte Zahn wird mit einer Titan-Trauma-Schiene an je einem unverletzten Nachbarzahn rechts und links adhäsiv befestigt^18,28 (Abb. 9). Zur Kontrolle erfolgt die Anfertigung eines Zahnfilms (Abb. 10). Dieser dient auch als Referenz für alle weiteren Kontrollen, wo es um die Früherkennung möglicher Wurzelresorptionen geht.

Medikation und postoperatives Verhalten

Bei allen schweren Dislokationsverletzungen (Avulsion, Intrusion und laterale Dislokation von deutlich mehr als 2 mm) erfolgt eine systemische Tetracyclingabe (Doxyclin, Spirig HealthCare) für maximal eine Woche. Die Dosierung richtet sich nach Alter und Körpergewicht des Patien­ten¹. Unter 8 Jahren wird der Einsatz von Tetra­cyclin nicht empfohlen. Auch die Gabe eines Analgetikums hängt vom Alter und vom Körper­gewicht sowie von möglichen Allergien ab.

Ist die Tetanusimmunität nicht gewährleistet oder unsicher, erfolgt eine Überweisung an den Hausarzt. Der Patient wird angewiesen, bereits ab dem ersten Tag mit einer weichen Zahnbürste eine möglichst gute Mundhygiene durchzuführen. In Abhängigkeit von möglichen Begleitverletzungen kann eine Mundspül­lösung die Plaquekontrolle chemisch unterstützen. Grundsätzlich ist eine normale Ernährung möglich, der Patient soll aber nichts Weiches und Klebriges essen.

Nachkontrollen

Bei der Wahl des Recallintervalls spielen das Ausmaß der Verletzungen, der klinische und radio­logische Verlauf sowie das Alter des Patienten eine Rolle. Mögliche Spätfolgen müssen frühzeitig erkannt werden, so dass regelmäßige klinische und radiologische Kontrollen erforderlich sind. Bewährt haben sich Kontrollen nach 1, 3, 6 (Abb. 11) und 12 Monaten¹.

Wurzelkanalbehandlung ja oder nein?

Der Ablauf der Weiterbehandlung hängt vom Durchmesser des Foramen apicale und von der Qualität der Rettungskette ab: Wenn das Foramen apicale kleiner als 2 mm ist und/oder der Zahn unphysiologisch gelagert wurde, werden die Trepanation des Zahns und die Pulpaexstirpation zügig durchgeführt^1,5. Bereits in dieser Sitzung kann die definitive Wurzelkanalfüllung erfolgen. Wegen Weichgewebsschwellungen oder lokalen Beschwerden wird dies jedoch häufig auf einen späteren Zeitpunkt verschoben. Der Zahn erhält dann eine kortikoidhaltige Einlage­paste (Odontopaste, Australian Dental Manufacturing), welche mehrere Wochen belassen werden kann. Das Ziel ist nicht die Desinfektion des Wurzelkanals, denn dieser ist am zweiten Tag noch nicht kontaminiert, sondern die Unterstützung der parodontalen Heilung²¹. Als Folge der unfallbedingten Zementdefekte entsteht eine off­e­ne Verbindung zwischen Pulpa und Parodont, so dass die Kortikosteroide in das heilende Parodont gelangen. Zu diesem Zeitpunkt wäre eine Calcium­hydroxideinlage nicht indiziert, denn der hohe pH-Wert führt zu weiteren Schäden am Parodont²⁶.

Prognose

Bei einer Avulsion kommt es immer zu einer Schä­digung von Pulpa und Parodont. Wird eine Pulpa­nekrose nicht zeitnah erkannt und behandelt, kann eine infektionsbedingte Wurzelresorption resu­ltie­ren, die im wachsenden Kiefer innerhalb von Wochen zum Zahnverlust führt^1,5,11,14. Auch bei wur­zelunreifen Zähnen entsteht nicht selten eine Pulpanekrose³, so dass eine Revaskularisation oder Wurzelkanal­behand­lung notwendig ist.

Die Rettungskette, die der Zahn durchlaufen hat, bestimmt die Prognose des Parodonts^1,27. Wird der Zahn innerhalb von wenigen Minuten in eine Zahnrettungsbox gelegt, besteht die Möglichkeit der parodontalen Heilung. Meist werden die Zähne jedoch unphysiologisch gerettet, und es entstehen großflächige Zementdefekte. Der betroffene Zahn wird in die Umbauvorgänge des Kiefers einbezogen, wo­raufhin es zu einer Ankylose kommt. Bei Kindern und Jugendlichen führt dies zusätzlich zu einem Stopp des lokalen Kieferwachstums^2,6,9, und der avulsierte Zahn gerät im Vergleich zu den Nachbarzähnen in Infra­position. Nicht nur Hart- und Weichgewebe gehen verloren, sondern auch die Platzhalterfunktion des Zahnes^14,17. Um späteren ästhetisch kompromittierenden Gingivarezessionen und einem vertikalen Knochenverlust im sichtbaren Bereich vorzubeugen, ist es notwendig, Zähne im wachsenden Kiefer ab einer Infraposition von 1 mm konsequent zu entfernen. Bei Kindern und Jugendlichen werden ein kiefer­orthopädischer Lückenschluss oder eine autologe Zahntransplantation interdisziplinär diskutiert¹⁰. Beide Optionen weisen eine sehr gute Prognose auf. Da die Problematik einer Infraposition bei Erwach­senen mit abgeschlossenem Kieferwachs­tum nicht besteht, können ankylosierte Zähne hier viele Jahre erhalten bleiben⁹.

Ein Beitrag von Dr. Andrea Zürcher und Prof. Dr. Andreas Filippi, beide Basel, Schweiz

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de