Die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität (MLQ) ist ein Konzept, das die Mundgesundheit eines Patienten aus seiner eigenen, subjektiven Sichtweise erfasst und quantifiziert. Neben den objektiven, durch den Behandler erhobenen Befunden sollen mithilfe der MLQ die subjektiv vom Patienten wahrgenommenen Beeinträchtigungen der Mundgesundheit erkannt und in die Behandlungsplanung einbezogen werden. Innerhalb der vergangenen Jahre wurde bereits eine Vielzahl an Studien bezüglich des Zusammenhangs zwischen Zahn- und Kieferfehlstellungen und der MLQ publiziert. Ziel des Artikels von PD Dr. Felix Kunz und Prof. Dr. Angelika Stellzig-Eisenhauer für die Quintessenz Zahnmedizin 4/2022 ist es, den Leser mit dem Konzept der MLQ zur Erfassung der subjektiven Wahrnehmung der Lebensqualität eines Patienten vertraut zu machen und die bisher in der Literatur beschriebenen Zusammenhänge zwischen der MLQ und kieferorthopädischen Anomalien aufzuzeigen. Hierdurch soll der Leser insbesondere auf diejenigen Malokklusionen sensibilisiert werden, die in erhöhtem Maße mit Einschränkungen der subjektiv erlebten Lebensqualität des Patienten assoziiert sind. Betroffene Patienten sollen dadurch zukünftig besser erkannt und ihre subjektive Wahrnehmung gezielt in der Beratung und Behandlungsplanung berücksichtigt werden.

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Einleitung

Im Jahr 1946 wurde der Begriff „Gesundheit“ in der Verfassung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als „Zustand vollständigen körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Freisein von Krankheit oder Gebrechen“ definiert²¹. Bereits diese Definition hatte den Anspruch, zur Beurteilung der Gesundheit eines Patienten sowohl das objektive körperliche Wohlergehen als auch die subjektive Wahrnehmung der eigenen Gesundheit zu berücksichtigen.

„Lebensqualität“ wird seitens der WHO wiederum als „die subjektive Wahrnehmung einer Person über ihre Stellung im Leben in Relation zur Kultur und den Wertsystemen, in denen sie lebt, und in Bezug auf ihre Ziele, Erwartungen, Standards und Anliegen” definiert¹⁰. Somit handelt es sich bei der Lebensqualität um ein multidimensionales Konstrukt, welches eine Vielzahl materieller und immate­rieller Aspekte beinhaltet, wobei die Gesundheit einen wesent­lichen Teilbereich der Lebensqualität ausmacht. Gleichzeitig gewinnt die Lebensqualität zunehmend an Bedeu­tung in der Medizin^23,48, sodass von einer wichtigen Wechselwirkung zwischen der Gesundheit einerseits und der Lebensqualität andererseits auszugehen ist.

Um das Zusammenspiel zwischen der körperlichen Gesundheit und der subjektiv empfundenen Lebensqualität beurteilen zu können, wurde die sogenannte gesundheitsbezogene Lebensqualität (GLQ) eingeführt. Ziel war es, körper­liche, emotionale, mentale, soziale und verhalt­ens­bezogene Komponenten des Wohlbefindens und der Funktions­fähigkeit abzubilden und beschreiben zu können^{6,20,23,26,30,54}. Infolge dieses erweiterten Verständnisses von Gesundheit hat sich in den vergangenen Jahren ein Wandel im medizinischen Bewusstsein vollzogen. Die Verbesserung der Lebensqualität galt zwar schon immer als Ziel der ärztlichen Versorgung, jedoch wurde der Erfolg der Therapie stets an messbaren Parametern bewertet, sodass beispielsweise eine rückläufige Mortalitätsrate als alleiniges Erfolgskriterium für eine onkologische Therapie angesehen wurde^14,30. Dieser lediglich auf das „Fehlen von Krankheit“ konzentrierte Ansatz erfüllte jedoch nur teilweise die WHO-Gesundheitsdefinition. Daher wurden insbesondere in den vergangenen Jahren vermehrt Gesundheitsstudien durchgeführt, die neben der körperlichen Gesundheit auf die Lebensqualität der Patienten fokussierten^23,48.

Das Konzept der MLQ

In der Zahnheilkunde gewinnt die subjektiv empfundene Lebensqualität der Patienten ebenfalls an Bedeutung^29,32. In Anlehnung an die GLQ wurde die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität (MLQ) eingeführt und ist als ein integraler Bestandteil der GLQ zu sehen³⁰. Zwischen der MLQ und der GLQ konnte bereits eine hohe Wechselwirkung nachgewiesen werden^30,43,60. Das stomatognathe System sollte also nicht als isoliertes Aufgabenfeld betrachtet werden, da die orale Gesundheit auch maßgeblich mit dem allgemeinen Wohlbefinden zusammenhängt⁴⁹.

Wie die GLQ hat auch die MLQ einen multidimensionalen Charakter^31,38,47. Sie beinhaltet sowohl Aspekte der Mundgesundheit (Schmerzen, Zahnfleischbluten, Malokklusionen), der Funktion (Mastikation, Phonetik), der orofazialen Erscheinung (dentofaziale Ästhetik), des psychosozialen Status (Angst, Depression, Selbstwertgefühl) und der sozialen Umgebung (Familie, Schule, Arbeit, Status). Somit erfasst die MLQ den Gesundheitszustand eines Patienten aus seiner eigenen subjektiven Sichtweise anhand verschiedener physischer und psychosozialer Faktoren⁶³. Mithilfe der MLQ können die zahnmedizinischen Behandlungsziele nicht nur anhand objektiver Kriterien, sondern auch unter Berücksichtigung der subjektiven Wahrnehmung des Patienten angemessen definiert werden¹⁹. Somit nimmt der Patient eine aktive Rolle in der therapeutischen Entscheidungsfindung ein⁶³. Die Erfassung der MLQ unterstützt damit den Paradigmenwechsel hin zu einer patientenzentrierten Behandlungsplanung⁶³.

Zur Erfassung der verschiedenen Dimensionen der MLQ werden standardisierte Fragebogeninstrumente verwendet. Dabei werden spezifische Fragen – die sogenannten Items – meist in mehrstufigen ordinalen Likert-Skalen beantwortet. Diese werden anschließend inhaltlich zu Subskalen zusammengefasst, um die einzelnen Dimensionen unabhängig voneinander beurteilen und statistisch auswerten zu können. Die Gesamtheit aller Subskalen ergibt einen Index, welcher die MLQ quantitativ abbildet. Die Bearbeitung der Fragebögen sollte – je nach Konzeption des Messinstruments – entweder durch den Patienten selbst ausgefüllt oder mithilfe eines geschulten Interviewers durchgeführt werden. Bei Kindern, die sich selbst noch nicht ausreichend differenziert artikulieren können oder noch nicht über ausreichende Lesekenntnisse verfügen, ist auch eine Beantwortung durch die Eltern denkbar, da im Allgemeinen von einer hohen Korrelation zwischen der Einschätzung von Eltern und ihren Kindern auszugehen ist⁶⁶.

Um vergleichbare und reproduzierbare Auswertungen zu erhalten, ist die Verwendung standardisierter, validierter und reliabler Fragenbogeninstrumente unumgänglich. Dabei ist zu beachten, dass die MLQ eine große Altersabhängigkeit aufweist und insbesondere für die Befragung von Kindern und Jugendlichen spezialisierte Fragebögen verwendet werden sollten, die an die sozialen, kognitiven, emotionalen und sprachlichen Fähigkeiten angepasst sind^13,29,38,43. Für eine internationale Vergleichbarkeit von Studienergebnissen müssen die verwendeten Messinstrumente für die jeweiligen Sprachen validiert sein³⁴.

Einfluss von Zahn- und Kieferfehlstellungen auf die MLQ

In der Kieferorthopädie wird der Einfluss von Zahn- und Kieferfehlstellungen auf die MLQ zunehmend thematisiert und erforscht. Ziel ist es, neben der kieferorthopädischen Anomalie bislang unberücksichtigte psychosoziale Komponenten der Mundgesundheit in die Therapieplanung miteinzubeziehen²⁹.

Die Mehrheit der bislang durchgeführten Studien zeigt, dass Zahn- und Kieferfehlstellungen, insbesondere bei Beeinträchtigung der dentofazialen Ästhetik, mit einer eingeschränkten MLQ assoziiert sind^25,40,46. Die Studien zeigen, dass besonders eine vergrößerte sagittale Frontzahnstufe oder ein frontaler Kreuzbiss, Anomalien der sagittalen Kieferlageanomalien, ein unphysiologischer Lippenschluss sowie Lücken oder Engstände im Bereich der Frontzähne die subjektiv empfundene Lebensqualität beeinträchtigen^{11,27,44,51,60}. Auch Abweichungen eines regelrechten Overbites führen zu einer eingeschränkten MLQ: So konnte sowohl für offene Bisse als auch für Tiefbisse ein signifikanter negativer Einfluss auf die MLQ festgestellt werden, wobei die Arbeitsgruppe um Sierwald et al. den Zusammenhang zwischen einem vergrößertem Overbite und der MLQ nicht bestätigte^{9,44,55,61,62}. Einige Studien wiesen zudem einen Zusammenhang zwischen der MLQ und dem kieferorthopädischen Behandlungsbedarf nach, welcher anhand standardisierter Indizes wie dem „Index of orthodontic treatment need“ (IOTN) oder dem „Dental aesthetic index“ (DAI) erfasst wird, wobei diese Ergebnisse in der Literatur kontrovers diskutiert werden^{12,20,25,36,42,43,52}.

Die Abbildungen 1 bis 8 zeigen beispielhaft Patienten mit typischen kieferorthopädischen Anomalien, die gemäß der oben dargestellten Studienlage mit einer eingeschränkten MLQ assoziiert sind.

Abb. 1a Lachaufnahmen von zwei Patientinnen mit einem vergrößertem Overjet von mehr als 9 mm: jugendliche Patientin.

Abb. 1b Lachaufnahmen von zwei Patientinnen mit einem vergrößertem Overjet von mehr als 9 mm: erwachsene Patientin.

Abb. 2 Lachaufnahme eines erwachsenen Patienten mit frontalem Kreuzbiss.

Abb. 3a Profilaufnahmen von zwei jugendlichen Patientinnen mit Anomalien der sagittalen Kieferlagerelation: ausgeprägte skelettale Klasse II.

Abb. 3b Profilaufnahmen von zwei jugendlichen Patientinnen mit Anomalien der sagittalen Kieferlagerelation: ausgeprägte skelettale Klasse III.

Weitere Einflussfaktoren auf die MLQ

Aufgrund der Komplexität, der Vielschichtigkeit und des multidimensionalen Charakters der MLQ muss davon ausgegangen werden, dass zusätzliche Faktoren außerhalb des kieferorthopädischen Fokus in Wechselwirkung mit der MLQ stehen und den Zusammenhang von Zahn- und Kieferfehlstellungen mit der MLQ beeinflussen. In diesem Kontext wurden bereits verschiedene psychologische und demografische Faktoren identifiziert^42,43.

Wie bereits erwähnt, steht die GLQ in direkter Wechselwirkung mit der MLQ, da diese als Teilbereich der GLQ anzusehen ist^30,43,60. Es ist daher zu erwarten, dass Beeinträchtigungen der MLQ auch zu einer Verschlechterung der GLQ führen^3,16,35. Umgekehrt ist ebenso anzunehmen, dass eine Verbesserung der MLQ auch zu einer verbesserten GLQ führt.

Nach aktueller Studienlage scheint auch das Selbstwertgefühl einen maßgeblichen Einfluss auf die MLQ zu haben^2,39,43. Attraktive Menschen beziehungsweise Menschen mit einem attraktiven Lächeln besitzen häufiger ein höheres Selbstwertgefühl^59,65. Dentofaziale Anomalien hingegen gehen mit einem reduzierten Selbstwertgefühl einher^28,39. Es konnte gezeigt werden, dass die kieferorthopädische Behandlung von Malokklusionen zu einer signifikanten Verbesserung des Selbstwertgefühls führt^33,53. Zudem wird einem positiven Selbstwertgefühl eine protektive Wirkung hinsichtlich der psychosozialen Auswirkungen dentofazialer Anomalien zugesprochen^2,15. Dentofaziale Anomalien wirken sich somit bei Patienten mit einem niedrigem Selbstwertgefühl negativer auf die MLQ aus als bei Patienten mit einem hohen Selbstwertgefühl²⁴. Die dentofaziale Ästhetik nimmt also Einfluss auf das Selbstwertgefühl und schlussendlich auch auf die Lebensqualität der Patienten²⁸.

Weiterhin konnte gezeigt werden, dass bei Kindern und Jugendlichen ein hochsignifikanter Zusammenhang zwischen der MLQ und Verhaltensauffälligkeiten besteht⁴³. Hierzu zählen Hyperaktivität, Probleme im Umgang mit Gleichaltrigen oder im sozialen Verhalten sowie in emotionaler Hinsicht. Ein gesteigertes Maß an Verhaltensauffälligkeiten ist gemäß erster Studien mit einer reduzierten MLQ assoziiert.

Abb. 4a Extraorale Fotos eines jungen Patienten mit potenziell kompetentem Lippenschluss aufgrund einer vergrößerten sagittalen Frontzahnstufe: Norma frontalis.

Abb. 4b Extraorale Fotos eines jungen Patienten mit potenziell kompetentem Lippenschluss aufgrund einer vergrößerten sagittalen Frontzahnstufe: Lachaufnahme.

Abb. 5a Lachaufnahmen von zwei erwachsenen Patienten mit Lücken im Bereich der Oberkieferfrontzähne: Lückenbildung aufgrund eines ausgeprägten Labialstands der Oberkieferfrontzähne.

Abb. 5b Lachaufnahmen von zwei erwachsenen Patienten mit Lücken im Bereich der Oberkieferfrontzähne: Lückenbildung aufgrund von Nichtanlagen der seitlichen Schneidezähne im Oberkiefer.

Abb. 6a Lachaufnahmen von zwei Patientinnen mit ausgeprägten frontalen Engständen: jugendliche Patientin.

Abb. 6b Lachaufnahmen von zwei Patientinnen mit ausgeprägten frontalen Engständen: erwachsene Patientin.

Abb. 7 Lachaufnahme einer erwachsenen Patientin mit einem ausgeprägten Tiefbiss (Deckbiss).

Abb. 8 Lachaufnahme eines erwachsenen Patienten mit einem frontal offenen Biss aufgrund einer starken Zungenfehlfunktion.

Neben den genannten psychologischen Einflussfaktoren wurde auch für einige demografische Parameter eine Wechselwirkung mit der MLQ nachgewiesen. So konnte von einigen Autoren beobachtet werden, dass sich kieferorthopädische Anomalien beim weiblichen Geschlecht in höherem Maße auf die MLQ auswirken^11,52,62. Die Ergebnisse zu geschlechtsspezifischen Unterschieden auf die MLQ sind in der Literatur jedoch inkonsistent: Während einige Autoren einen signifikanten Zusammenhang zwischen dem Geschlecht und der MLQ nachweisen konnten, wurde dieser in anderen Studien nicht festgestellt^{41,43,45,50,52}. Insbesondere bei jugendlichen Patienten scheint auch das Alter die subjektive Wahrnehmung der Mundgesundheit zu beeinflussen⁴³. Sozioökonomische Faktoren konnten ebenfalls als wichtige Einflussfaktoren auf die MLQ identifiziert werden: Es zeigte sich, dass sowohl die Schulbildung, das Haushaltseinkommen, ein möglicher Migrationshintergrund beziehungsweise kulturelle und ethnische Unterschiede sowie das familiäre und soziale Umfeld in Wechselwirkung mit der MLQ stehen. Insgesamt führen Benachteiligungen im Bereich des sozioökonomischen Status zu Einschränkungen in der MLQ^{1,4,5,8,17,18,37,42,48,52,56–58,64,67}. Weiterhin machen bisherige Studien deutlich, dass ein erhöhter Body-Mass-Index zu einer Reduktion der MLQ führt^7,22.

Schlussfolgerung

Die Motivation sowohl für Kinder und Jugendliche als auch erwachsene Patienten, sich einer kieferorthopädischen Behandlung zu unterziehen, sind vielfältig. Während aus kieferorthopädischer Sicht die funktionellen Aspekte, das heißt die Einstellung einer eugnathen Okklusion und einer physiologischen Frontzahnstufe unter Berücksichtigung der umgebenden Weichgewebe, im Vordergrund stehen, spielen für den Patienten selbst häufig besonders ästhetische Aspekte eine wichtige Rolle.

Wie in diesem Übersichtsartikel dargestellt, zeigt die Mehrheit der bislang durchgeführten Studien, dass Zahn- und Kieferfehlstellungen, insbesondere bei Beeinträchtigung der dentofaialen Ästhetik, mit einer eingeschränkten MLQ assoziiert sind^25,40,46. Somit ist der Wunsch des Patienten nach Verbesserung der dentofazialen Ästhetik kein vernachlässigbarer Parameter, sondern besitzt durch die Verbindung mit der Lebensqualität einen wesentlichen Gesundheitsaspekt. Da Zahn- und Kieferfehlstellungen ebenfalls mit einem geringen Selbstwertgefühl assoziiert sein können, haben diese einen direkten Einfluss auf das psychische Wohlbefinden. Im Umkehrschluss ist davon auszugehen, dass die kieferorthopädische Korrektur dieser Malokklusionen, insbesondere im Hinblick auf die subjektiv erlebte Gesundheit, das Selbstwertgefühl und das psychische Wohlbefinden, einen eindeutigen medizinischen Nutzen für betroffene Patienten hat. Sowohl die MLQ als auch die GLQ zeigen sich in diesem Zusammenhang als hilfreiche Parameter, um die bestehenden Zusammenhänge quantifizieren und schlussendlich die subjektive Sichtweise des Patienten in die therapeutische Entscheidungsfindung einbeziehen zu können. Damit wird der Paradigmenwechsel hin zu einer patientenzentrierten Behandlungsplanung weiter vorangetrieben.

Ein Beitrag von Priv.-Doz. Dr. Felix Kunz und Prof. Dr. Angelika Stellzig-Eisenhauer, Würzburg

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de