Die Versorgung subgingivaler Zahnläsionen stellt eine Herausforderung im klinischen Alltag dar. Neben der Durchführung einer chirurgischen oder kieferorthopädischen Kronenverlängerung existiert die Technik der sogenannten Stufenhebung, die Tobias Steffen et al. in ihrem Beitrag für die Parodontologie 1/2023 vorstellen. Hierbei wird unter relativer Trockenlegung Komposit appliziert und der Rand des Defekts in den supragingivalen Bereich gehoben. Anschließend wird der supragingivale Anteil mit einer direkten oder indirekten Restauration versorgt. Trotz der Verletzung der biologischen Breite wird der tiefe Füllungsrand bei einer gewissenhaften Überschussentfernung und guten Mundhygiene des Patienten vom Parodont toleriert. Die Durchführung der Stufenhebung ist techniksensitiv und Erfolge sind nur bei einer sorgfältigen Anwendung der Adhäsivtechnik zu erzielen. Unter diesen Voraussetzungen stellt die Stufenhebung eine konservative Behandlungsalternative zur Kronenverlängerung dar.

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Stufenhebung (Boxelevation)

Das Legen von Kompositfüllungen gehört zu den am häufigsten durchgeführten Behandlungen im zahnärztlichen Alltag¹. Stellen sich jedoch Patienten mit tief subgingivalen Zahnläsionen vor, stößt das konventionelle Vorgehen an Grenzen. Eine etablierte Variante bei der Restauration solch subgingivaler Defekte ist die Kronenverlängerung, bei welcher chirurgisch oder kieferorthopädisch die Defektgrenze auf ein supragingivales Niveau verschoben wird. Hierbei handelt es sich um invasive Eingriffe, bei welchen mit der definitiven Versorgung meist mehrere Monate gewartet werden muss, um auf mögliche Weichgewebereaktionen reagieren zu können². Eine andere Variante, welche rein konservativ erfolgt, ist die sogenannte Stufenhebung. Hierbei wird der Defektrand, welcher abzudichten ist, nicht wie bei der Kronenverlängerung verlegt, sondern der primäre Defekt wird mit einer Kompositfüllung in supragingivale Bereiche gehoben.

Um erfolgreich eine adhäsive Kompositrestauration an der Zahnhartsubstanz anzubringen, ist eine absolute Trockenlegung hilfreich³. Die absolute Trockenlegung mittels Kofferdam ist in tief subgingivalen Bereichen jedoch häufig nicht möglich. Daher wird bei der Stufenelevation in einem ersten Schritt unter relativer Trockenlegung und optimaler Kontaminationskontrolle aus dem subgingivalen Defekt ein supragingivaler Defekt geschaffen. Nach der Kariesexkavation ist bei solch tiefen Defekten häufig kaum mehr ein Sulkus sondierbar, in welchen eine Matrize gelegt werden könnte. Dies verunmöglicht das Setzen eines Teilmatrizensystems mit Interdentalkeil und Spannring. Abbildung 1 zeigt, wie stattdessen der Defekt mit einer zahnumfassenden Matrize zervikal abgedichtet werden kann. Die relative Trockenlegung ermöglichte adhäsives Arbeiten unter trockenen Verhältnissen. Der Defektrand konnte mit Komposit in supragingivale Bereiche verlegt werden (= Stufenhebung)⁴. Zur besseren zervikalen Abdichtung können im Einzelfall ein Individualisieren der Matrize oder die Verwendung spezieller Matrizensysteme zur Stufenhebung eine gute Hilfe sein. Diese Matrizen sollten so angepasst werden, dass sie lokalisiert den Defekt abdichten und weder Zugang noch Sicht behindern. Abbildung 2 zeigt die gehobene Stufe vor der Ausarbeitung. Aufgrund der optimalen Zugänglichkeit wurde bereits bei diesem Schritt die verwendete Matrize entfernt und die Kompositstufe ausgearbeitet. Zwischen Zahnhartsubstanz und Kompositrestauration ist ein optimaler Übergang zu schaffen, um eine spätere Plaqueakkumulation in diesem kritischen Bereich zu verhindern⁵. Dazu eignen sich insbesondere einseitig belegte Feilensysteme, die in Hubwinkelstücken eingesetzt werden.

Abb. 1 Zustand nach subgingivaler Kariesexkavation an Zahn 47, Randpräparation und Anlegen der zahnumfassenden Automatrix. Nach zervikal wurde die Matrize mit einem Teflonband adaptiert und im Anschluss der Defekt abgedichtet. Nach dem Trocknen wurde die Kavität konditioniert und adhäsiv vorbehandelt.

Abb. 2 Zustand nach der Stufen­hebung mit fließfähigem Komposit (Filtek Flow, 3M jetzt Solventum). Der subgingivale Defektrand wurde nach supragingival verlagert. Mit oszillierenden Feilen wurde anschließend zervikal ein glatter Übergang zur Zahnhartsubstanz geschaffen. Die Kompositkante wurde gebrochen, um später einen besseren Übergang zur Teilmatrize zu ermöglichen.

Abb. 3 Zustand nach dem Aufbau der palatinalen Höcker und Legen des Teilmatrizensystems.

Abb. 4 Zustand nach Ausarbeitung und Politur der Kompositrestaura­tion.

Wie auf Abbildung 3 dargestellt, kann nach der Vorbehandlung und Konditionierung der gehobenen Stufe mit einem Teilmatrizensystem gearbeitet und routinemäßig eine Kompositfüllung mit Approximalkontakt gelegt werden⁶. Alternativ könnte der Zahn ab diesem Schritt auch indirekt versorgt werden. Abbildung 4 zeigt die fertiggestellte Kompositfüllung nach Ausarbeitung und Politur. Eine Materialliste der verwendeten Instrumente und Materialien ist der Tabelle 1 zu entnehmen.

Am beschriebenen Patientenfall wurde eine mögliche Vorgehensweise einer Stufenhebung (Defektrandhebung, Präparationsrandhebung, Boxelevation, Stufenelevation etc.) illustriert. Es existieren auch andere Techniken, mit welchen erfolgreich eine Stufenhebung durchgeführt werden kann. Alle Techniken zielen auf ein Verlegen des Defekts aus dem sub- in den supragingivalen Bereich ab.

Magne beschrieb 2021 die „M-i-M-Technik“⁷. Bei dieser Matrix-in-Matrix-Technik wird eine Tofflemire-Matrize zugeschnitten und so dicht wie möglich am Defekt adaptiert. Meist wird dadurch zervikal noch kein dichter Verschluss erreicht. Daher wird eine weitere Matrize verwendet. Diese zweite Matrize wird innerhalb der angelegten Tofflemire-Matrize in den subgingivalen Defekt geschoben und mit einem Teflonband zwischen den beiden Matrizen adaptiert. So wird eine zervikale Abdichtung geschaffen und eine erfolgreiche Stufenhebung ermöglicht.

Bei der sogenannten „R2-Technik“ wird unter relativer Trockenlegung die Gingiva mit einem Gingivaretraktionsfaden verdrängt und der Defektrand dargestellt⁸. Zur Blutungskontrolle wird ein Adstringens verwendet. Sobald eine adäquate Trockenlegung möglich ist, wird der Zahn konditioniert. Die Stufe wird mithilfe der „Schneepflugtechnik“ gehoben. Dabei wird ein stopfbares Kompositmaterial über einem nicht ausgehärteten, fließfähigen Komposit aufgebracht und adaptiert. Das fließfähige Komposit wird wie der Schnee vor einem Schneepflug hergeschoben und dadurch gewährleistet, dass schwierig zugängliche oder unterschüssige Bereiche mit dem fließfähigen Komposit aufgefüllt werden.

Bei allen beschriebenen Techniken wird nach Ausarbeitung der gehobenen Stufe Kofferdam zur absoluten Trockenlegung verwendet. Die Kompositstufe wird mit Aluminiumoxid abgestrahlt und für die Füllungslegung mittels Teilmatrizensystem oder die indirekte Versorgung vorbereitet.

Tab. 1 Materialliste der verwendeten Instrumente und Materialien.

Abb. 5 Schematische Darstellung der biologischen Breite gemäß Gargiulo et al.10. Die biologische Breite setzt sich aus dem epithelialen (0,97 mm) sowie dem binde­gewebigen (1,07 mm) Attachment zusammen. Sie beträgt durchschnittlich 2,04 mm.

Biologische Breite

Ektodermale Gewebe dienen dem Körper als Schutz gegenüber äußeren Einflüssen wie beispielsweise Bakterien und deren Stoffwechselprodukten. Diese Gewebe bilden eine physikalische Isolation um die Zähne und trennen den Alveolarknochen von der Mundhöhle ab⁹. Die biologische Breite wird als der Teil des Weichgewebes definiert, welcher koronal des höchsten Punktes des Alveolarkamms am Zahn befestigt ist und beschreibt ein Verhältnis unterschiedlicher Gewebe zueinander. Die biologische Breite wurde bereits 1961 von Gargiulo et al.¹⁰ in einer Kadaverstudie am Menschen als Summe des epithelialen und bindegewebigen Attachments beschrieben. Durchschnittlich wurde eine Breite von 2,04 mm ermittelt. Klinisch ist die biologische Breite intra- sowie interindividuell sehr heterogen und nicht vollständig messbar, da die Höhe des Sulkus in vivo nicht bestimmbar ist.

Nevins et al.¹¹ beschrieben die biologische Breite als Komplex des epithelialen und des bindegewebigen Attachments sowie der Sulkusbreite. Dadurch wurde aus der biologischen Breite ein klinisch messbarer Begriff. Die biologische Breite wird auf Abbildung 5 illustriert. Im Rahmen der neuen Klassifikation der parodontalen und periimplantären Erkrankungen und Zustände aus dem Jahr 2018 wurde der Begriff „biologische Breite“ durch den Begriff „suprakrestales Gewebeattachment“ ersetzt¹². Es besteht aus der Summe des suprakrestalen Bindegewebes und Saumepithels.

Koronal des Alveolarknochens beginnt das suprakrestale bindegewebige Attachment, welches mit Kollagenfasern im supraalveolären Zement und in der Gingiva inseriert.

Direkt oberhalb findet das epitheliale Attachment mit seinen Saumepithelzellen statt, welche über Hemidesmosomen am Zahnschmelz befestigt sind und sich zirkulär um die Zähne legen. Es sorgt in diesem kritischen Bereich für die immunologische Abwehr gegen Mikroorganismen und erhält die Homöostase im umliegenden Gewebe¹³. Im Rahmen ihrer Belastung schilfern die abgestorbenen Saumepithelzellen in den Sulkus ab, wo sie vom Speichelstrom abtransportiert werden. Die Umwandlung des Saumepithels zu Taschenepithel wird als Zeichen der Progression einer Gingivitis zur Parodontitis gesehen¹⁴.

Der Sulkus ist der koronalste Teil der biologischen Breite. Er wird von Sulkusepithel bedeckt, welches nahtlos ins darunterliegende Gingivaepithel übergeht¹⁵.

Die Einhaltung der biologischen Breite ist Voraussetzung parodontaler Gesundheit¹⁶. Wird die biologische Breite durch zahnärztliche Eingriffe (zum Beispiel chirurgische Kronenverlängerung, tief subgingivaler Kronenrand) verletzt, etabliert sie sich nach drei bis sechs Monaten wieder. Hierfür zieht sich der Alveolarknochen zurück und das Saumepithel legt sich weiter apikal wieder als physikalische Barriere gegenüber der Mundhöhle um den Zahn¹⁷.

Reaktion des Parodonts

Subgingivale Defekte verletzen aufgrund ihrer Ausdehnung häufig die biologische Breite. Bei der Kariesexkavation und der darauffolgenden Präparation wird zusätzliche Zahnhartsubstanz geopfert. Da folglich auch der Abstand vom Alveolarknochen zum Restaurationsrand die biologische Breite unterschreitet, führt dies zu einer Schädigung des Parodonts¹⁸.

In einer Fallbeschreibung wurde die R2-Technik der Stufenhebung über zwölf Monate dokumentiert⁸. Während der Untersuchungszeit zeigten sich trotz der Verletzung der biologischen Breite durch die subgingivale Kompositrestauration klinisch keine Entzündungszeichen, was auf eine einwandfreie subgingivale Randgestaltung der Restauration zurückgeführt wurde. Trotz eines Abstands der Kompositrestauration zum Alveolarknochen von unter 1 mm wurde nach einem Jahr röntgenologisch kaum Knochenverlust festgestellt.

Aufgrund ihrer subgingivalen Ausdehnung kommen Kompositmaterialien bei der Stufenelevation in direkten Kontakt mit gingivalem Weichgewebe. Ein kontrollierter Versuch über zwölf Monate konnte am Menschen zeigen, dass subgingivale Kompositrestaurationen kompatibel mit parodontaler Gesundheit sind¹⁹. Trotzdem wurde ein erhöhtes Bluten auf Sondieren (BoP) beobachtet, wenn der Füllungsrand weniger als 2 mm vom Alveolarknochen entfernt war. Die Stufenhebung ist sehr techniksensitiv und das Ergebnis wird mit zunehmender Defekttiefe schwieriger vorhersehbar. Dies stellt eine Limitation der Stufenhebung dar. Grundsätzlich kann die hier beschriebene Technik unabhängig vom Abstand des Defektrands zum Knochen durchgeführt werden. Ist ein Abdichten des Defekts mit einer Matrize und somit eine kontaminationsfreie Stufenhebung unmöglich, sollte auf eine chirurgische oder kieferorthopädische Kronenverlängerung ausgewichen werden.

Eine Übersichtsarbeit von Ercoli et al.²⁰ untersuchte die Auswirkungen von Prothesen sowie zahnbezogenen Faktoren auf die Progression einer Gingivitis beziehungsweise Parodontitis. Es wurde gezeigt, dass eine gingivale Entzündung signifikant häufiger bei sub- als bei supragingivalen Füllungsrändern auftritt. Bei Füllungsüberschüssen von mehr als 0,2 mm konnte bereits ein Verlust des Alveolarknochens festgestellt werden. Die Progression der Entzündungszeichen und des alveolären Knochenverlusts korrelierten mit dem Ausmaß des Überschusses. Durch eine Überschussentfernung im Rahmen der Eliminierung iatrogener Reize während der Parodontaltherapie konnten jedoch gingivale Entzündungszeichen beseitigt werden.

Eine Schwachstelle von Kompositfüllungen ist der Restaurationsrand. Daher kommt es dort bei ungenügender Mundhygiene oder überschüssigem Restaurationsrand häufig zu Sekundärkaries beziehungsweise parodontalen Problemen. Neben der Techniksensitivität durch den Behandler spielt für den Langzeiterfolg auch die Compliance des Patienten eine große Rolle. Patienten müssen nach der Stufenhebung über die Wichtigkeit einer optimalen Mundhygiene informiert und über passende Reinigungstechniken instruiert werden. Interdentalbürstchen in der passenden Größe eignen sich für die Reinigung nach approximaler Stufenhebung.

Schlussfolgerung

Die Stufenhebung stellt eine adäquate Alternative zur chirurgischen oder kieferorthopädischen Kronenverlängerung bei der Versorgung tief subgingivaler Zahnhartsubstanzdefekte dar. Es existieren verschiedene Techniken, um eine erfolgreiche Stufenhebung durchzuführen. Eine individualisierte Matrizentechnik sowie die sorgfältige Umsetzung der Adhäsivtechnik sind von großer Bedeutung. Eine gewissenhafte Ausarbeitung der Stufenhebung ist Voraussetzung für den klinischen Langzeiterfolg. Bereits kleine Überschüsse reizen das Parodont und können für den Verlust von Alveolarknochen verantwortlich sein. Neben behandlerabhängigen Faktoren spielt auch die Patientenadhärenz eine wichtige Rolle. Patienten müssen über die Wichtigkeit einer technisch richtigen oralen Eigenhygiene aufgeklärt werden. Zudem muss die korrekte Anwendung von Interdentalbürstchen instruiert werden.

Ein Beitrag von Tobias Steffen, Prof. Dr. Thomas Attin und Prof. Dr. Tobias T. Tauböck, alle Zürich

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