Mit der Exocad Software Smile Creator, exoplan und DentalCAD können Nutzer zuverlässig in einem konsistenten digitalen Workflow arbeiten. Priv.-Doz. Dr. Alexey Unkovskiy, Funktionsoberarzt in der Abteilung für Zahnärztliche Prothetik, Alterszahnmedizin und Funktionslehre an der Charité Berlin, nutzt die exocad Softwarelösungen, um einfache bis komplexe (implantat-)prothetische Fälle vorhersagbar planen und umsetzen zu können. Das zeigt auch das Beispiel einer Oberkieferrehabilitation mittels einer implantat- und zahngetragenen Teleskopprothese mit Doppelkronentechnik („German Crowns“). In einem Interview im Auftrag von Exocad schildert er den Ablauf eines digitalen Workflows mit den Softwarelösungen von Exocad.

Herr Doktor Unkovskiy, seit wann arbeiten Sie mit der Exocad Software?

Dr. Alexey Unkovskiy: Begonnen habe ich 2017 mit der Laborsoftware DentalCAD. Meine ersten digitalen Designs waren Aufbissschienen. Virtuelle Designs von Set-ups und Wax-ups kamen später dazu. Dass wir Zahnärzte einfachere zahntechnische Arbeiten digital erledigen, war mit den Zahntechnikern, damals noch an der Universität Tübingen, abgesprochen und von ihrer Seite willkommen. Die Implantatplanungssoftware exoplan nutze ich, seitdem diese auf dem Markt ist.

In welchen Fällen nutzen Sie Smile Creator?

Unkovskiy: Smile Creator ist ein relativ einfach zu handhabendes Tool, mit dem die Umsetzung prothetischer Designs vorhersagbar wird. Mit den einfachen 2-D-Portrait-Fotos oder mit einem Gesichtsscan erhalte ich in Smile Creator zugleich eine dreidimensionale Zahnaufstellung und kann beurteilen, ob sich die geplante Prothetik tatsächlich umsetzen lässt. Daher nutze ich dieses Modul für die Planung aller implantatprothetischen Arbeiten von Einzelimplantaten im Frontzahngebiet über Kombi-Zahnersatz bis zu All-on-4-/All-on-6-Versorgungen.

Wie reagieren Patienten auf Smile Creator?

Unkovskiy: Bei den meisten Patienten kommt die virtuelle Vorschau mit dem geplanten Zahnersatz sehr gut an − einige sind geradezu fasziniert. Digital affinen Patienten können wir die Ansicht mit der simulierten Restauration zusenden, weil sich über die digitale Kommunikation mit virtuellen Mock-ups auf deren Smartphones Termine für die Einprobe analoger Mock-ups in manchen Fällen reduzieren lassen. Was ich auch bemerke: Mit Smile Creator wird die Planungsarbeit für die Patienten transparent. Sie verstehen die Arbeitsschritte besser, die hinter ihrem Zahnersatz stehen. Damit erhält die Arbeit von Zahnarzt und Zahntechniker eine höhere Wertigkeit.

Lässt sich mit DentalCAD, exoplan und Smile Creator ein nahtloser digitaler Workflow realisieren?

Unkovskiy: Ja, wir können mit der xocad Software durchgängig digital arbeiten. Zum Beispiel lässt sich die 3-D-Szene aus Smile Creator in DentalCAD und exoplan importieren, sodass ich diese dann als Basis für die Umsetzung der Prothetik und/oder für eine Implantatplanung nutzen kann. Implantatgetragener Zahnersatz lässt sich virtuell im Backward Planning von Smile Creator über exoplan bis zur Umsetzung der geplanten Prothetik in DentalCAD realisieren. Beispielsweise lassen sich Implantatpositionen von exoplan in DentalCAD für die „digitale Sofortbelastung“ importieren und andersherum beispielsweise ein Wax-up von DentalCAD in exoplan − das gibt mir viel Flexibilität.

Backward Planning mit Smile Design – Patientenfall

Der folgende Fall einer Angstpatientin, die 2020 zu uns kam, beschreibt einen kontinuierlichen digitalen Arbeitsablauf mit Smile Creator, exoplan und DentalCAD. Geplant und umgesetzt wurde eine herausnehmbare, gaumenfreie zahn- und implantatgetragene Teleskopprothese (Doppelkronen) im Oberkiefer.

Ausgangssituation

Die Patientin hatte ein adultes Lückengebiss mit großer Lücke von 14 bis 24 und eine Freiendsituation im zweiten Quadranten (Abb. 1 bis 2). Sie zeigte keine funktionellen Störungen im Kausystem. Die Mitfünfzigerin hatte in der Aufnahme eine konventionell gefertigte Interimsprothese erhalten, die jedoch keine gute Ästhetik aufwies. Sie hat einen zervikalen Lachtyp. Ihr Wunsch war die Wiederherstellung der Funktion mit einem ästhetisch ansprechenden Zahnersatz.

Behandlungsoptionen

Zunächst wurde der Patientin ein festsitzender implantatgetragener Zahnersatz auf drei Implantaten im Frontzahnbereich und zwei Implantaten in regio 25, 26 vorgeschlagen. Diese Behandlungsoption lehnte die Angstpatientin ab, weil ein chirurgischer Eingriff mit der Insertion mehrerer Implantate für sie eine unüberwindbare psychische und nicht zuletzt finanzielle Belastung darstellte. Alternativ wurde mit ihr die Regelversorgung (medizinische Leistungen in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung, die allen gesetzlich Krankenversicherten zustehen) diskutiert: eine herausnehmbare Modellgussprothese. Diese lehnte die Patientin aus ästhetischen Gründen und wegen der Gaumenbedeckung ab.

Abb. 1 Die klinische Ausgangsituation der Patientin.
Bild: Unkovskiy

Abb. 2 Die Mittfünfzigerin ist Angstpatientin mit adultem Lückengebiss mit großer Lücke von 14 bis 24 und eine Freiendsituation im zweiten Quadranten.
Bild: Unkovskiy

Abb. 3 2-D-Patientenfoto für das Smile Design mit Smile Creator.
Bild: Unkovskiy

Abb. 4 3-D-Zahnaufstellung in Smile Creator
Bild: Unkovskiy

Abb. 5 Datenmatch von DVT …
Bild: Unkovskiy

Abb. 6 … und Intraoralscan in exoplan.

Abb. 7 Die optimale Implantatposition aus prothetischer Sicht, konstruiert in exoplan.
Bild: Unkovskiy

Abb. 8 Design der Bohrschablone in exoplan.
Bild: Unkovskiy

Abb. 9 Design der Bohrschablone
Bild: Unkovskiy

Als weitere Möglichkeit im Sinne einer Kompromisslösung kam eine gaumenfreie herausnehmbare Hybridkonstruktion in Betracht, die auf einem Implantat in der Front sowie auf den noch vorhandenen Zähnen 14, 15 und 24, 25 abgestützt werden sollte. Zu den Vorteilen dieser Versorgung gehören ein hoher Tragekomfort, einfache Pflege, adäquate Ästhetik, Langlebigkeit und dass sich die Prothese relativ einfach erweitern lässt, wenn weitere Zähne extrahiert werden müssen. Diese Aspekte waren für die Patientin die ausschlaggebenden Entscheidungskriterien.

Die Teleskopprothese mit Doppelkronen („German Crowns“) ist eine zahntechnisch anspruchsvolle Technik, die sich vor allem in Deutschland, Österreich, Schweiz und einigen weiteren Ländern seit Jahrzehnten bewährt hat und aufgrund ihres Tragekomforts (als Kombi-Zahnersatz) eine solide Versorgungslösung ist.

Interimsprothese als Wax-up für Implantatplanung

Die Behandlung hat mit Smile Creator angefangen. Zwei Patientenfotos und je ein Intraoralscan der Ausgangssituation mit und ohne Interimsprothese dienten als initiales Set-up, anhand derer das neue Wax-up in der DentalCAD Software mithilfe von Smile Creator entworfen wurde (Abb. 3 und 4).

Für die Implantatplanung wurde dieses Wax-up in exoplan importiert (Abb. 5 und 6). Bei der Planung der Implantatposition kam es darauf an, das Implantat nicht zu sehr nach mesial zu kippen, sondern im Hinblick auf die Abstützung der Brücke in die Position eines natürlichen Zahns 21 zu bringen (Abb. 7). Zudem brauchen die Teleskopkronen vestibulär und okklusal viel Platz für alle Konstruktionselemente. Dieser Platzbedarf konnte bereits bei der virtuellen Planung der Implantatposition berücksichtigt werden. Anschließend wurde mit exoplan die Bohrschablone konstruiert (Abb. 8 und 9) und inhouse mit einem 3-D-Drucker (VocoCuxhaven, Deutschland) gedruckt.

Chirurgischer Eingriff

Trotz Bohrschablone (Abb. 10) wurde der Knochen in regio 21 mit einem kurzen, krestalen Schnitt freigelegt und der Mucoperiostlappen vestibulär und leicht palatinal präpariert. Ich klappe grundsätzlich auf, um den Knochen und die Tiefe der Implantatplattform kontrollieren zu können. Mithilfe der Bohrschablone konnte das Implantat exakt wie geplant Regio 11 zur optimalen Abstützung der Prothetik primärstabil verankert werden. Danach wurde das Implantat mit einem Gingivaformer für eine offene Einheilung verschlossen. So konnten wir mit Rücksicht auf die Angstpatientin die Freilegungsprozedur des Implantats umgehen. Die Interimsbrücke wurde etwas ausgeschliffen, um einen direkten Kontakt zum Gingivaformer zu vermeiden, und zudem weich unterfüttert.

Definitive Prothetik

Für die definitive Prothese wurden die Zähne 14, 15, 24, 25 als Pfeilerzähne für die Zahn-Implantatgetragene Teleskopprothese, und eine Auflage bei den Zähnen 16, 17 präpariert (Abb. 11). Aufgrund der komplexen prothetischen Arbeit erfolgte noch eine analoge Abformung der Oberkiefersituation, die dann an das Dental Labor Rübeling & Klar (Berlin) versandt wurde. Die zahntechnischen Herausforderungen lagen darin, die Teleskopprothese spannungsfrei auf Zähnen und Implantat zu befestigen (modifiziertes Weigl-Konzept) und das „Passive fit“ vom tertiären Gerüst mit eingeklebten Sekundärkronen auf den Primärkronen („German Crowns“) zu gewährleisten.

Das zahntechnische Konzept mit Doppelkronen ist anspruchsvoll: Die Primärteile wurden in Form von Käppchen digital konstruiert, danach gefräst und anschließend fest auf die beschliffenen Zähne zementiert und das Implantat-Abutment verschraubt. Die Sekundärkronen wurden präzise an die Primärkronen angepasst. Die Sekundärkronen und das tertiäre Prothesengerüst wurden intraoral verklebt, damit sich beide Teile für einen perfekten und spannungsfreien Prothesenhalt ineinander schieben lassen.

Abb. 10 Bohrschablone im Patientenmund, während der Implantatinsertion abgestützt auf die Restbezahnung
Bild: Unkovskiy

Abb. 11 Situation unmittelbar vor der Präzisionsabformung mit eingeschraubtem Abformpfosten.
Bild: Unkovskiy

Abb. 12 Eingeklebte Sekundärkronen in das bereits verblendete Tertiärgerüst auf dem Arbeitsmodell.
Bild: Unkovskiy

Abb. 13 und 14 Die sehr zufriedene Patientin mit der fertigen Teleskopprothese.
Bild: Unkovskiy

Abb. 15 Detailansicht
Bild: Unkovskiy

Fazit

Mithilfe des angewandten digitalen Workflows konnten wir ein exaktes „Backward Planning“ durchführen und das Implantat prothetisch korrekt positionieren. Die Zahn- und Implantatgetragene Teleskopprothese mit Doppelkronentechnik wurde teilweise digital konstruiert (Primärkronen, Tertiärgerüst). Smile Creator als zusätzliches Planungstool für die Prothetik hat sich in diesem Fall bewährt. Die Kontinuität von exoplan zu DentalCAD und andersherum ist gegeben.“