Quintessenz Zahnmedizin, 04/2004

Orale Antiseptika werden seit mehreren Jahrzehnten eingesetzt. Ihre Wirkung wurde meist mit mikrobiologischen Tests an einzelnen Bakterien überprüft. Allerdings erfolgten viele Untersuchungen bezüglich der notwendigen Konzentration zur "minimalen bakteriellen Hemmung" (MBI/MBH) und der bakteriellen Toxizität (MBT) nur in vitro. In der Zahnmedizin wurde erst seit ca. 1987 erkannt, dass die oralen Bakterien in vivo meist im Biofilm zu finden sind. Die Ökologie, der Stoffwechsel und vor allem die Hemmung oder gar Toxizität der Bakterien unterliegen im Biofilm drastischen Veränderungen. Dadurch sind Konzentrationen der Antiseptika (und Antibiotika) notwendig, welche wegen der Empfindlichkeit der oralen Gewebe kaum erreicht werden. Aus diesem Grund wird eine Vielzahl der oral angewandten Antiseptika hinsichtlich ihrer Wirksamkeit in der oralen Prävention und Therapie insbesondere von parodontalen Erkrankungen neu beurteilt. Der Umgang mit Antiseptika hat sich deshalb verändert. Auf der Grundlage einschlägiger Studien werden Empfehlungen für die tägliche Praxis gegeben. Keywords: Antiseptika, Parodontitisprävention, Biofilm, Plaquekontrolle, Entzündungshemmung

Bevor neue Behandlungskonzepte in die Praxis übernommen werden, ist die kritische Auseinandersetzung mit ihnen anhand der vorliegenden wissenschaftlichen Literatur notwendig. Das Behandlungskonzept der "Full-mouth Disinfection" (FMD) ist ein neues, als Alternative zur nichtchirurgischen Behandlung entzündlicher parodontaler Erkrankungen entwickeltes Verfahren, das zunehmende Verbreitung in der Praxis findet. Der Beitrag gibt eine kurze Übersicht und Bewertung der zurzeit vorliegenden wissenschaftlichen Untersuchungen zur FMD, deren Ziel die vollständige und gleichzeitige Elimination exogener pathogener Keime aus parodontalen Taschen und allen oralen Nischen ist. Unter FMD versteht man Scaling und Rootplaning, kombiniert mit einer adjuvanten Chlorhexidin-Gabe. Zusätzlich ist ein "Full-mouth Scaling" (FMS) zu nennen, welches ohne die adjuvante Chemotherapie auskommt. Für die vorliegende Übersicht wurden neun Originalarbeiten von klinischen Studien zum Thema analysiert, in denen insgesamt 118 Patienten mit einer chronischen oder aggressiven Parodontalerkrankung behandelt wurden. Die Sondierungsblutung, die Reduktion der Taschensondierung, die Veränderung des Attachmentniveaus und der Nachweis von Keimen wurden herangezogen, um die verschiedenen Behandlungsmethoden miteinander zu vergleichen. Anhand der analysierten Studien konnte nicht nachgewiesen werden, dass eine der zwei Behandlungsstrategien (FMD oder FMS) das Ergebnis einer Parodontalbehandlung im Vergleich zum konventionellen Scaling und Rootplaning verbessert. Die Voraussetzungen für einen Paradigmenwechsel von der konventionellen nichtchirurgischen Therapie zur FMD sind zurzeit nicht gegeben. Keywords: Parodontitis, Full-mouth Disinfection, nichtchirurgische Parodontalbehandlung, adjuvante Chemotherapie

Die überwiegende Mehrzahl der entzündlichen Parodontalerkrankungen werden durch Bakterien verursacht. In den weitaus meisten Fällen reicht eine mechanische Entfernung der bakteriellen Zahnbeläge durch den Patienten (individuelle Mundhygiene) und den Zahnarzt (professionelle Zahnreinigungen, antiinfektiöse Parodontitistherapie, Parodontalchirurgie) aus, um plaqueinduzierte Gingivitis und Parodontitis erfolgreich zu behandeln. Bei bestimmten Risikopatienten (z. B. mit erhöhtem Endokarditisrisiko) aber müssen parodontologische Maßnahmen, die mit transitorischen Bakteriämien einhergehen, von einer systemischen Antibiotikaprophylaxe begleitet werden. Bei schweren Verläufen muss die lokale Therapie bei nekrotisierender ulzerierender Gingivitis und Parodontitis durch systemische Antibiotika ergänzt werden. Aggressive und generalisierte schwere chronische Parodontitiden, bei denen eine Infektion mit bestimmten Parodontalpathogenen, insbesondere Actinobacillus actinomycetemcomitans, vorliegt, lassen sich nur durch systemische Gabe von Antibiotika zusätzlich zur mechanischen antiinfektiösen Therapie erfolgreich therapieren. Die Behandlung vor allem von persistierenden Taschen in der unterstützenden Parodontitistherapie kann durch den Einsatz lokal subgingival zu applizierender Antibiotikamedikamententräger unterstützt werden. Keywords: Unterstützende systemische und lokale Antibiotikatherapie, Parodontitistherapie, Endokarditisprophylaxe, nekrotisierende ulzerierende Gingivitis, Parodontitis

Zahlreiche epidemiologische Studien, Fall-Kontroll-Studien und tierexperimentelle Untersuchungen haben gezeigt, dass eine pathogenetische Beziehung zwischen marginaler Parodontitis und Herz-Kreislauf-Erkrankungen, insbesondere koronarer Herzkrankheit, Schlaganfall und peripheren arteriellen Durchblutungsstörungen, besteht. Ursache für diese Beziehung ist einerseits die Tatsache, dass Parodontitis und Arteriosklerose gleiche Risikofaktoren haben, wie z. B. Diabetes mellitus, Rauchen, Alter, männliches Geschlecht und sozioökonomische Faktoren. Andererseits beeinflusst eine Parodontitis als chronische Infektionskrankheit die Entstehung arteriosklerotischer Gefäßwandveränderungen. Zu den systemischen Auswirkungen einer Parodontitis zählen sowohl eine direkte Infektion von Gefäßwandbereichen durch die die Parodontitis auslösenden Keime als auch die Bildung von Entzündungsmediatoren (Akute-Phase-Proteine), die sich im entzündeten Parodont sowie im Blut nachweisen lassen und die ursächlich in den Pathomechanismus der Arteriosklerose eingreifen. Keywords: Akute-Phase-Reaktion, Arteriosklerose, Infektion, Pathomechanismen, Risikofaktoren

Wie bei vielen anderen multifaktoriell bedingten Krankheiten sind auch parodontale Erkrankungen von dem ewigen Streit "nature" versus "nurture" betroffen. Mit anderen Worten ist es die Frage, ob der Verlauf von Parodontalerkrankungen von angeborenen und vermeintlich unabänderlich vorgegebenen Faktoren bestimmt wird oder ob er überwiegend durch menschliches Verhalten und Umwelt ausgelöst und beeinflusst wird. Im Gefolge der Fortschritte gentechnischer Methoden und der Entzifferung des genetischen Codes scheint gegenwärtig die Suche nach genetischen Risikofaktoren für Parodontalerkrankungen Vorrang zu haben und zu einer gewissen Vernachlässigung der Umweltfaktoren zu führen. Von den zahlreichen Studien zu genetischen Faktoren sind bisher lediglich die Polymorphismen des Interleukin-1-Clusters, der Fcg-Rezeptoren für IgG und der Myeloperoxidase methodisch ausreichend belegt. Diese Übersicht fasst den gegenwärtigen Stand der Forschungen zu genetischen Faktoren der Parodontitis zusammen, wobei insbesondere auf die Wechselwirkungen zwischen angeborenen, verhaltensbedingten und umweltbedingten Risikofaktoren eingegangen wird. Keywords: Parodontitis, Risikofaktoren, Genetik, Polymorphismus

Plaque- und Zahnsteinentfernung stellen wesentliche Bestandteile der Parodontitistherapie dar. Durch die Entwicklung neuer Instrumentenspitzen wurde der Indikationsbereich der hierfür verwendbaren Schall- und Ultraschallscaler auf den subgingivalen Bereich erweitert. Die für Patient und Behandler angenehmere Anwendung oszillierender Scaler ermöglicht bei richtiger Handhabung die gleichen Therapieerfolge, wie sie unter Verwendung von Handinstrumenten erzielt werden. Voraussetzung für den erfolgreichen wie auch sicheren Einsatz dieser neuen Instrumentenansätze sind jedoch genaue Kenntnisse über die Wirkungsweise und Anwendung dieser sich von der Handinstrumentierung unterscheidenden Scalingtechnik. Keywords: Parodontitistherapie, Wurzeloberflächenbearbeitung, Schallscaler, Ultraschallscaler, Handinstrumentierung, Arbeitssystematik

Bei einer Behandlungsstrategie, deren Ziel es ist, strategisch wichtige Zähne mit weit fortgeschrittenem Attachmentverlust zu erhalten, um mögliche Komplikationen bei einer prothetischen Versorgung zu umgehen, müssen alle klinisch relevanten therapeutischen Möglichkeiten genutzt werden. Im Mittelpunkt steht die Behandlung von Zähnen mit horizontalem Knochenabbau bis zum apikalen Wurzeldrittel mit tiefen, oft nur einwandigen vertikalen Knocheneinbrüchen, durchgängigen Furkationen mit großer Defekthöhe sowie kombinierten parodontalen und endodontischen Entzündungen. An Behandlungsbeispielen soll gezeigt werden, dass es möglich ist, kritische Zähne über viele Jahre zu erhalten, ohne dass der Knochenabbau progressiv voranschreitet, dass aber Komplikationen durch endodontische Ursachen, Furkationskaries und Wurzelfrakturen den Langzeiterfolg gefährden können. Die Umsetzung dieser Behandlungsstrategie erfordert deshalb eine aktive Erhaltungstherapie, um diese Komplikationen zu beherrschen. Am Beispiel eines Patientenfalls wird die erfolgreiche parodontale Behandlung einer fortgeschrittenen generalisierten chronischen Parodontitis dargestellt, diskutiert und über einen Verlauf von 13 Jahren verfolgt. Keywords: Behandlungsstrategie, Parodontitis, Knochenabbau, kritische Zähne, Zahnersatz