International Journal of Esthetic Dentistry (DE), 03/2015

In diesem zweiteiligen Fallbericht werden die prothetischen Herausforderungen beschrieben, die beim Komplikationsmanagement nach einer unzureichenden ästhetischen Risikobewertung, Behandlungsplanung und Implantatpositionierung im Oberkiefer-Frontzahnbereich entstehen. Im ersten Teil wird eine 50-jährige Patientin vorgestellt, die nach einer unsachgemäß ausgeführten Sofortimplantation überwiesen wurde. Verschiedene restaurative Behandlungsoptionen werden vorgeschlagen, die ohne umfangreiche chirurgische Maßnahmen auskommen. Im zweiten Teil dieses Berichts werden die Vor- und Nachteile der verschiedenen prothetischen Optionen diskutiert und die gewählte Behandlung vorgestellt. Ziel dieses ersten Teils ist es, die Wichtigkeit einer angemessenen Behandlungsplanung herauszustellen, denn die Korrektur eines ästhetischen Implantatmisserfolgs führt regelmäßig zu einem eingeschränkten Ergebnis verglichen mit dem, was in der Ausgangssituation möglich gewesen wäre.

Die Diagnostik ist entscheidend für den vorhersagbaren Erfolg einer restaurativen Therapie. Hierbei müssen sich Patient und Zahnarzt vor der Anfertigung der definitiven Restauration auf ein gemeinsames Behandlungsziel einigen, um später Enttäuschungen zu vermeiden. Allerdings ist kann es schwierig sein, die Patientenwünsche vollständig zu erfassen. Ein nützliches Hilfsmittel zur Lösung dieses Problems sind das diagnostische Wax-up und Mock-up: Vor der Behandlung wird ein mögliches Behandlungsziel in Wachs modelliert und mithilfe von Silikonschlüsseln und selbsthärtendem Kunststoff in den Mund des Patienten übertragen, um dessen Zustimmung zu erhalten. Allerdings wird mit diesem zeitaufwendigen Verfahren nur eine einzige Variante des möglichen Behandlungsergebnisses visualisiert, die für den Patienten und das Behandlungsteam unbefriedigend sein kann. Die moderne Digitaltechnik bietet nützliche Funktionen, die bei diesem diagnostischen Schritt zu einer Entscheidungsfindung beitragen können. Im vorliegende Beitrag werden die Möglichkeiten der Digitaltechnik für die prothetische Diagnostik erörtert und die Verfahren anhand von Patientenfällen beschrieben.

In Teil II dieser Serie werden ein evidenzbasiertes Update der klinischen Protokolle gegeben und Techniken für die Kavitätenpräparation und Restaurationswahl für adhäsive Inlays und Onlays vorgestellt. Mittlerweile ist das Prinzip des Substanzerhalts mehr als je zuvor die Basis der Präparationskonzepte, obwohl bei allen Restaurationsmaterialien noch immer minimale Verluste unvermeidlich sind. Bei schwerem Bruxismus oder Schwächung der Zahnsubstanz werden häufig CAD/CAM-gefertigte Komposit- oder Lithiumdisilikat-Keramikrestaurationen empfohlen, obwohl diese Wahl auf wenigen In-vitro-Untersuchungen basiert und mittel- bis langfristige klinische Daten fehlen. Die Entscheidung, ob ein Höcker abgedeckt werden soll oder nicht, kann erst nach einer multifaktoriellen Analyse getroffen werden. Dabei sollten die Kavitätendimensionen und der resultierende biomechanische Zustand des Zahns sowie okklusale und ästhetische Faktoren berücksichtigt werden. Die klinische Bedeutung der in Teil I vorgestellten Behandlungskonzepte, Duales Bonding (Dual Bonding, DB)/sofortige Dentinversiegelung (Immediate Dentin Sealing, IDS), Kavitätenoptimierung (Cavity Design Optimization, CDO), Verlegung zervikaler Ränder (Cervical Margin Relocation, CMR) wird im Detail beschrieben und auf der Basis vorhandener klinischer und wissenschaftlicher Evidenz für einfachere, besser vorhersagbare und längerfristige Ergebnisse diskutiert. Unabhängig vom restaurativen Material (Komposit oder Keramik) und der Technik (klassisch oder CAD/ CAM) sollte die Kavität für eine indirekte Restauration vor der Abformung fünf objektive Kriterien erfüllen.

Den Verlust parodontaler Strukturen empfinden viele Patienten als ästhetisches Problem, insbesondere wenn die ästhetische Zone betroffen ist. Eine mögliche Lösung ist in dieser Situation die Verwendung von Kompositen. Diese Behandlung ist substanzschonend, muss aber vom Zahnarzt präzise ausgeführt werden und braucht eine langfristige strikte Nachsorge1. Die betroffenen Zähne können auch mit Keramikveneers behandelt werden. Dieses Vorgehen ist jedoch an parodontal geschädigten Zähnen mit besonderen Schwierigkeiten verbunden, da Präparationen im Bereich der Wurzeln nötig sind2. In diesem Beitrag wird die Hybridtechnik vorgestellt. Sie kombiniert beide Verfahren und führt daher zu einer weniger aggressiven Behandlung mit präzisem Weichgewebsmanagement und ansprechendem ästhetischem Resultat. Die Hybridtechnik umfasst eine Vergrößerung des Wurzelabschnitts am betroffenen Zahn mittels Komposit, damit anschließend eine weniger aggressive Präparation möglich ist, und die Versorgung mit Keramikveneers.

Bei Rehabilitationen des gesamten Kiefers ist besonders die Phase der provisorischen Versorgung wichtig für die Bestimmung der korrekten individuellen Okklusion, Kieferrelation und Ästhetik des Patienten. Dabei ist es schwierig, diese Informationen auf die definitive Restauration zu übertragen. Es gibt bereits mehrere Techniken, mit denen die Informationen von festsitzenden zahnoder implantatgetragenen Provisorien auf definitive Restaurationen übertragen werden können. Im vorliegenden Beitrag wird der Vorschlag der Autoren für eine Technik beschrieben, mit deren Hilfe Informationen von herausnehmbaren Prothesen auf implantatgetragenen Zahnersatz übertragen werden können.

In aktuellen Studien werden die Vorteile einer Sofortimplantation ohne Lappenbildung für den Erhalt der Weichgewebsarchitektur (insbesondere der Papillen) nach Frontzahnextraktionen beschrieben. Dieser Fallbericht schildert das chirurgische Vorgehen beim Ersatz eines nicht erhaltungswürdigen zentralen Schneidezahns (21) mit Wurzelresorption neben einer implantatgetragenen Krone (11), deren Gingivarand 2 mm koronal zum Gingivaniveau an Zahn 21 lag. Nach der Extraktion von Zahn 21 erfolgte eine lappenfreie Sofortimplantation. Der Spalt zwischen Implantat und Knochen wurde mit Knochenersatzmaterial gefüllt. Zudem wurde ein sattelförmiges Bindegewebstransplantat eingebracht, das sich von apikal der Mukogingivalgrenze auf der labialen Seite über die Alveole hinweg bis 6 mm nach palatinal erstreckte und die Alveole abdichtete. Mit diesem Vorgehen wurden symmetrische Weichgewebsränder an beiden Implantaten (11 und 21) geschaffen und die interimplantäre Papille (11) erhalten.

Bei starken Rauchern ist aufgrund der verminderten parodontalen Vaskularisierung nach einer entsprechenden Intervention eine geringere Wurzeldeckung zu erwarten. Ziel dieser Studie war es, die Deckung großer gingivaler Rezessionen bei starken Rauchern mit zwei unterschiedlichen chirurgischen Techniken zu untersuchen. Hierzu wurden 20 starke Raucher ausgewählt, die beidseitig große Gingivarezessionen der Miller-Klasse I oder II (Kontrollgruppe: 3,30 ± 1,29 mm; Testgruppe: 3,45 ± 0,80 mm) an Nichtmolaren aufwiesen. In der Ausgangssituation und nach 12 Monaten wurden klinische Messungen der Sondierungstiefe, des klinischen Attachmentniveaus, der Rezessionshöhe sowie der Breite und Höhe der keratinisierten Mukosa durchgeführt. Auf einer Seite wurde ein koronaler Verschiebelappen, auf der Gegenseite eine Technik mit verbreitertem Lappen, beide in Verbindung mit einem subepithelialen Bindegewebstransplantat, durchgeführt. Zur Kontrolle der Nikotinexposition wurden in der Ausgangssituation und nach 12 Monaten Speichelproben zur Bestimmung der Cotinin-Werte genommen. Die Analyse innerhalb und zwischen den Gruppen ergab bei den untersuchten klinischen Parametern keine statistisch signifikanten Unterschiede. Die Patienten rauchten während des Untersuchungszeitraums in gleichbleibendem Umfang weiter. Beide Techniken führten zwar nur zu einer geringen Wurzeldeckung (koronaler Verschiebelappen: 48,60 %; erweiterter Lappen: 54,28 %), verringerten die gingivalen Rezessionen aber wirksam (p ≤ 0,01). Die Variablen Tabakrauchexposition, Wurzeldeckung sowie Höhe und Dicke des keratinisierten Gewebes wurden mit einer linearen Regressionsanalyse ausgewertet. Unabhängig von der angewendeten chirurgischen Technik schränkt starkes Rauchen besonders bei ausgedehnten Rezessionen die Wurzeldeckung deutlich ein.

Ziel: In dieser Studie wurde das Verschleißverhalten von Zirkonoxidsubstraten mit unterschiedlichen Oberflächenrauheiten gegenüber Prüfkörpern aus unterschiedlichen Materialien untersucht. Methode: Halbkugelförmige Proben (Durchmesser 5 mm) aus verschiedenen Materialien (VM9, Vintage ZR, IPS e.max Press, menschlicher Zahnschmelz) dienten als Gegenprüfkörper zu Scheiben aus drei unterschiedlichen Zirkonoxidmaterialien (P-NanoZr, Cercon HT, Zenostar) mit jeweils drei verschiedenen Rauheiten (glatt: Ra = 0,01 μm; mäßig rau Ra = 0,1 μm; rau: Ra = 1 μm). Jede Gruppe (n = 7) wurde äquivalent zu fünf Jahren klinischer Funktion in einem Kausimulator thermomechanisch ermüdet. Anschließend wurden alle Proben mit einem Laserscanner gescannt und der Volumenverlust quantitativ erfasst. Das Verschleißmuster wurden mithilfe eines Rasterelektronenmikroskops (REM) ausgewertet. Die Bestimmung der Kristalleigenschaften der Zirkonoxidproben erfolgte mittels Raman-Spektroskopie. Ergebnisse: Auf der Zirkonoxidseite wurde der geringste Volumenverlust bei glattem P-NanoZr gegenüber Schmelz-Gegenprüfkörpern gemessen (0,002 ± 0,002 mm3), während der größte Verlust an rauem Cercon HT gegenüber Vintage-Gegenprüfkörpern auftrat (0,37 ± 0,14 mm3). Glattes Zenostar verursachte am Schmelz-Gegenprüfkörper den geringsten Volumenverlust (0,03 ± 0,02 mm3), während raues Zenostar an den VM9-Gegenprüfkörpern den größten Volumenverlust verursachte (2,67 ± 0,35 mm3). Zwischen der Oberflächenrauheit der Zirkonoxidproben und dem Volumenverlust der Zirkonoxid- und Gegenprüfkörper fand sich eine positive Korrelation. P-NanoZr zeigte verglichen mit den anderen Zirkonoxidmaterialien den geringsten Verschleiß. Die verschiedenen Proben wiesen ein vergleichbares Verschleißmuster auf. Die künstliche Alterung beeinflusste die Verteilung der tetragonalen und der monoklinen Phase in den verschiedenen Zirkonoxidmaterialien nicht. Schlussfolgerung: Die Mikrostruktur von Zirkonoxid hat einen relativ geringen, die Oberflächenrauheit den größten Einfluss auf den Eigenverschleiß und den Verschleiß von Gegenmaterialien.

Ziel: In der täglichen Praxis ist die Kommunikation mit dem Patienten und die Selbstreflexion des behandelnden Zahnarztes eine besondere Herausforderung, wenn Behandlungsziele und -modalitäten festgelegt werden. Misserfolge aufgrund von missverständlicher Kommunikation sind häufig, vor allem in der ästhetischen Zahnmedizin. In dieser Studie wurde untersucht, welchen Einfluss die zahnärztliche Ausbildung von Studierenden und Zahnärzten auf ihre ästhetische Bewertung des dentalen Erscheinungsbilds der Patienten hat. Material und Methode: Auf der Grundlage international anerkannter Leitlinien zur dentalen Ästhetik wurde ein Fragebogen zur Bewertung des "Dentalen Erscheinungsbilds" (FDE) entwickelt. 11 Items definierten einen FDE-Score (0 = "vollkommen unzufrieden", 100 = "vollkommen zufrieden"). Der FDE wurde von 29 Patienten (21 Frauen, acht Männern) vor und nach einer vollständigen oralen Rehabilitation mit Restauration der Frontzähne ausgefüllt. Insgesamt 95 Zahnmedizinstudierende (1., 5. und 10. Semester) und 30 Zahnärzte bewerteten die Ästhetik der Patienten vor und nach der Rehabilitation auf einer visuellen Analogskala (0 = "vollkommen unästhetisch", 100 = "vollkommen ästhetisch"). Ergebnisse: Studierende und Zahnärzte kamen gleichermaßen zu der Bewertung, dass die Ästhetik nach der Behandlung signifikant verbessert war (p ≤ 0,0001). Signifikante Unterschiede fanden sich beim Vergleich der Bewertungen der Studierenden und Zahnärzte mit der Selbstbewertung der Patienten (p ≤ 0,05). Schlussfolgerung: Da Studierende das dentale Erscheinungsbild offenbar anders bewerten als die Patienten in der Selbstbewertung, sollte bei der Vermittlung ästhetischer Regeln an der Universität auch der Aspekt der Abstimmung mit dem Patienten berücksichtigt werden, um Missverständnissen vorzubeugen.