Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 05/1993

Auf dem Gebiet der diagnostischen Radiologie hat der Gebrauch des spezifisch-kernspintomographischen Kontrastmittels Gadolinium (Gd)-DTPA sowohl im Bereich des Zentralnervensystems als auch im Bereich des muskuloskelettalen Systems an Bedeutung gewonnen. Im Rahmen einer Pilotstudie wurden bei 14 Personen mit Verdacht auf intraartikuläre Störungen bzw. zur Ausschlußdiagnostik Kernspintomogramme vor und nach i.v. Injektion von Gd-DTPA erstellt und nach einem Auswertungssystem beurteilt. Gd-DTPA vermag die Signalintensität in Randbereichen diskusartiger Strukturen ebenso wie im retrodiskalen und intrakondylären Bereich zu verändern, so daß unter Anwendung spezieller Pulssequenztechniken eine verstärkte Kontrastierung und Differenzierung der Gelenkstrukturen erzielbar ist. Unterschiedliches Signalverhalten in einzelnen Gelenkbereichen bei Personen mit und ihne intraartikuläre Störungen scheinen nach Gd-DTPA-Applikation zu bestehen.

Zur Objektivierung der unterschiedlichen Formen von Knackgeräuschen wird ein Meßplatz zur simultanen kontaktlosen Aufzeichnung von Unterkieferöffnungs- und Schließbewegungen und hörbaren Knackgeräuschen der Kiefergelenke vorgestellt. Mittels unterschiedlicher Leuchtdioden, die durch paraokklusale Schienen an den Zähnen befestigt sind, werden die Bewegungsbahnen des Unterkiefers in zwei Ebenen auf normiertem Dokumentationspapier photographisch dargestellt. Die Geräusche werden über Kontaktmikrophone aufgenommen, wobei die akustischen Signale über ein Verstärkersystem und Leuchtdioden ebenfalls in optische Signale umgewandelt und gleichzeitig parallel zur Bewegungsbahn aufgezeichnet werden. Die gewonnenen Registrate ermöglichen Aussagen über Geschwindigkeit, Geschwindigkeitsänderungen und Deviationen der Unterkieferbewegungen in der Phase des Auftretens von Knackgeräuschen.

In der vorliegenden Übersicht wird die aktuelle Literatur über allergische Erscheinungen auf Latexprodukte (z.B. Kofferdam bzw. Gummihandschuhe) vorgestellt. Aus einem Fallbericht, in dem die typischen Symptome einer Kofferdam-Allergie beschrieben werden, ergeben sich wichtige Hinweise für die Praxis: Bei Vorliegen einer Überempfindlichkeit gegenüber Latex ist die Anwendung von Ersatzmaterialien indiziert.

An 77 symptomfreien Personen wurden Kondylenbewegungen bei Protrusion, Mediotrusion, Kauen und Mundöffnung mit dem Meßsystem MT 1602 aufgezeichnet. Um die Kondylenbewegung möglichst körperhaft zu beurteilen, wurden die Bahnen an den Knotenpunkten von quadratischen Gittern mit 1 bis 8 mm Rasterweite, die um den Scharnierachspunkt zentriert waren, untersucht. Bei allen Personen waren Protrusions- und Mediotrusionsspuren der Rasterpunkte deckungsgleich und über einen Bereich von 2 x 2 cm kaum unterschiedlich. Dagegen variierten die Bahnen von Öffnungs- und Kaubewegungen deutlich in Form und Richtung und waren weder zueinander noch zu den Pro- und Mediotrusionsspuren kongruent. Jedoch fand sich bei jeder Person ein Punkt, dessen Spuren bei allen vier Unterkieferbewegungen optimal deckungsgleich waren. Diese Punkte bester Bahnkongruenz bewegten sich wie die Zentren von ideal kugelförmigen Kondylen, lagen aber in der Mehrzahl bis zu zwei Zentimeter ventrokranial des Scharnierachspunktes.

Zwei grundsätzlich unterschiedliche Verfahren zur Bestimmung der sagittalen Kondylenbahnneigung wurden miteinander verglichen. Durch einen speziellen Untersuchungsablauf war es möglich, die intra- und extraoral ermittelten Werte direkt metrisch miteinander zu vergleichen. An 40 vollbezahnten und nicht funktionsgestörten Probanden wurde die sagittale Kondylenbahnneigung sowohl intra- als auch extraoral simultan bestimmt. Intraoral geschah dies mit Hilfe von Protrusionsregistraten aus thermoplastischer Masse, die unter Führung eines zentralen Stützstiftes hergestellt wurden. Extraoral wurde die Kondylenbahn mittels paraokklusaler mechanischer Axiographie - ebenfalls stützstiftgeführt - aufgezeichnet. Bei jedem Probanden wurden beide Registrierungen dreimal wiederholt. Die Reproduzierbarkeit des intraoralen Verfahrens betrug mittelwertig rechts 2,2° und links 2,0°. Extraoral wurde eine Reproduzierbarkeit von rechts 1,6° und links 1,4° ermittelt. Die mittelwertigen Gelenkbahnneigungen unserer Probanden betrugen rechts 51,4° und links 50,4° intraoral, sowie rechts 49,7° und links 49,1° extraoral bestimmt. Der Vergleich beider Verfahren ergab keine einheitliche Tendenz zu steileren respektive flacheren Kondylenbahnneigungen. Die Differenzen beider Verfahren betrugen im intraindividuellen Vergleich mittelwertig rechts 4,8° und links 4,4°.

Mit In-vitro-Experimenten wurde die erosive Wirkung von Acetylsalicylsäure (ASS) im Vergleich zu Zitronensäure an Zahnschmelz und Dentin untersucht. Auf den Schmelz- und Dentinproben konnten rasterelektronenoptisch erosive Veränderungen festgestellt werden, deren Ausmaß von der Einwirkzeit und Konzentration der Säure abhängig war. Die quantitative Oberflächenanalyse von Schmelzproben mit Hilfe eines opto-elektronischen Lasermeßsystems zeigte, daß Zitronensäure in höheren Konzentrationen und bei längerer Einwirkung ein ausgeprägteres erosives Potential als ASS besitzt. Durch den Zusatz von Calciumcarbonat als Puffersubstanz zur ASS ließen sich die erosiven Oberflächenveränderungen sowohl am Zahnschmelz wie auch am Dentin nahezu vollständig verhindern.

Bei einer gelenknahen Registrierung der Bewegungsdynamik der Kiefergelenke, projiziert in drei Ebenen, ist eine direkte Beurteilung des artikulären Bewegungsablaufs und der artikulären Bezugspositionen möglich. Verzeichnungseffekte, die bei der mechanischen Pantographie, auch bei gelenknaher Registrierung, nicht auszuschließen sind, werden bei elektronischen Registrierverfahren in Verbindung mit einer computergestützten Auswertung kompensiert. Für die instrumentelle Funktionsanalyse ergeben sich diagnostische und therapeutische Indikationen für eine rotutinemäßige Anwendung in der Praxis.

Elektronische Meßsysteme verbessern die größengleiche Erfassung der dreidimensionalen Unterkieferbewegung. Inwieweit die wiedergegebenen Werte der tatsächlichen Bewegung entsprechen, hängt in starkem Maß von der Meßgenauigkeit des Systems, vom Ort der Meßwerterfassung und der Projektionsfehlerkorrektur (PFK) ab. Die Aufzeichnungen unkorrigierter Bennettbewegungen würden vor allem bei extrem asymmetrischen Protrusionen erheblich von den tatsächlichen Bewegungen abweichen. Die nicht unproblematische PFK für die Bennettbewegung, die in früheren Veröffentlichungen nicht befriedigend gelöst werden konnte, wird durch die vorgestellten Korrekturgleichungen mit höchster Genauigkeit erreicht. Die mathematische Darstellung der Gleichungen konnte so weit vereinfacht werden, daß eine Echtzeitberechnung der Korrekturen während des Meßvorgangs möglich ist.

In mehreren Versuchsserien wurde die Frage der Hysterese, der Wiederholgenauigkeit sowie der Streckentreue des von Edinger entwickelten Robotartikulationssystems ROSY geklärt. Diese Apparatur erlaubt durch elektronisch angesteuerte Schrittmotoren das genaue Nachfahren der physiologischen Kieferbewegungen eines Patienten zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken. Weitere Messungen überprüften den Einfluß einer simulierten Belastung durch ein Okklusionshindernis auf die wiedergegebenen Kieferbewegungen. Die Hysteresemessungen über alle Achsen ergaben eine Verschiebung von weniger als 0,03 mm zwischen Anfangs- und Endpunkt. Bei wiederholten Messungen kumulierte der Fehler nicht. Auch die Ergebnisse der Messungen zur Wegtreue, zur Wiederholgenauigkeit sowie zur Beeinflussung durch ein Gleithindernis zeigten Fehlerwerte in dieser Größenordnung, so daß ein praktischer Einsatz nicht durch eine zu hohe Ungenauigkeit des Robotsystems beeinflußt wird.

Manche Autoren sehen Dysgnathien als Ursache für das Auftreten von kraniomandibulären Funktionsstörungen (KF) bzw. machen kieferorthopädische Maßnahmen dafür verantwortlich. Nach dem momentanen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis gibt es für eine derartige Kausalität jedoch keine kompetenten Hinweise. Aufgrund der Prävalenz von KF muß der Kieferorthopäde jedoch oftmals nicht nur Dysgnathien behandeln, sondern ist zusätzlich mit Funktionsstörungen konfrontiert. Diese müssen in Diagnostik und Therapie mit berücksichtigt werden. Beim Jugendlichen steht neben der kieferorthopädischen Befunderhebung die "manuelle Funktionsanalyse" eindeutig im Vordergrund. Außerdem wird prätherapeutisch die Anfertigung eines Magnetresonanztomogramms empfohlen. Instrumentelle Maßnahmen sind nur ausnahmsweise erforderlich. Im Gegensatz dazu gehen der kieferorthopädischen Behandlung im Erwachsenenalter neben der klinischen Funktionsdiagnostik instrumentelle Maßnahmen voraus. Diese beinhalten eine Schienenvorbehandlung zur Erfassung der therapeutischen Unterkieferposition sowie eine instrumentelle Okklusionsanalyse. Auch hier hat die Magnetresonanztomographie einen hohen Stellenwert.

Es gibt inzwischen eine Vielzahl von Registriersystemen, die z.T. auf völlig verschiedenen technischen Prinzipien beruhen. Die Speicherung der Bewegungsdaten und Wiedergabe erfolgt ebenfalls unterschiedlich. Eine Vereinheitlichung dieses Datenformats ist aus diversen Gründen sinnvoll. Es sind allerdings bestimmte Voraussetzungen von den Registriersystemen zu erfüllen, damit eine Datennormierung grundsätzlich möglich ist. Diese Voraussetzungen werden im einzelnen beschrieben. Über diese prinzipiellen Forderungen hinaus erscheinen einige Konventionen sinnvoll, um die Datennormierung zu vereinfachen. Anhand der beiden Registriersysteme ROSY und der String-Condylocomp-LR3, die sich in ihren Ansätzen zur Datenerfassung nur wenig unterscheiden, werden erste Ansätze zur Datennormierung beschrieben.

In einer vergleichenden Untersuchung wurde zum einen die Haftfestigkeit keramischer Massen und zum anderen die Haftfestigkeit von Kunststoffen geprüft. Die Kunststoffe waren nach dem Silicoater#174-Verfahren und nach dem Sebond-MKV#174-System auf Titan bzw. CoCr-Legierungen aufgebracht. Sie wurden im Bruchbelastungstest und im Biegeversuch geprüft. Es zeigte sich, daß experimentell die Kunststoffverbundsysteme nach Lagerung im künstlichen Speichel sehr unterschiedliche Haftfestigkeitswerte aufwiesen: Im Biegeversuch wurden beim Sebond-MKV#174-System höhere Werte als beim Silicoater#174-Verfahren gefunden, im Bruchbelastungstest verhielt es sich genau umgekehrt. Der metallkeramische Verbund zeigte im Bruchbelastungstest die höchsten, im Biegeversuch die geringsten Haftfestigkeitswerte.

Zwei Verfahren zur Einbindung dynamischer Aspekte in kernspintomographische Abbildungen des Kiefergelenkes wurden vorgestellt: die koordinatenbezogene Kopplung kernspintomographischer Aufnahmen mit computergestützten Aufzeichnungen der Kondylenbahn und die "dynamische" FAST-Kernspintechnik in videotechnischer Aufbereitung der Bilddaten. Anhand von Fallbeispielen konnte gezeigt werden, daß Form und Lage des Diskus in Fällen mit anteriorer Diskusdislokation auf das Funktionsmuster des Kondylus Einfluß nehmen: Es traten funktionell bedingte Veränderungen in der Gelenkspaltbreite, Entdifferenzierungen zwischen Translation und Rotation sowie Abweichungen im Geschwindigkeitsverlauf auf. Unter Funktion zeigten sich charakteristische Formveränderungen des Diskus: Stauchungen, Krümmungen und funktionelle Deformationen.

Ziel dieser Studie war es zu klären, ob die Magnetresonanztomographie (TMR) bei Patienten mit Kiefergelenkgeräuschen in der Diagnostik eine röntgenologische Kontrastmitteldarstellung (Arthrographie mit Durchleuchtungsuntersuchung) ersetzen kann. Die Untersuchung von 12 Patienten mit beiden Methoden zeigte, daß die Kernspintomographie in der Differenzierung der Weichteilstrukturen der Arthrographie überlegen war. Jedoch wurden Diskusverlagerungen im Bereich der Grenzbewegungen (maximale Mundöffnung, Mundschluß) und eine Diskusperforation nur von der Arthrographie erfaßt.