Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 01/1992

Zur Anhebung des oralen Gesundheitszustandes wurden 400 geistig und körperlich behinderte 3- bis 18jährige vor mehr als 10 Jahre in eine zahnärztliche Dispensairebetreuung integriert. Neben der Gebißsanierung wurde ein umfassendes Präventionsprogramm (Zahn- und Mundhygiene, Fluoridapplikation, Ernährungslenkung) durchgeführt. Die Ergebnisse weisen einen signifikanten Kariesrückgang und einen Anstieg primär gesunder Gebisse aus. Gleichzeitig wurden eine Reduzierung des Plaquebefalls und des marginalen Entzündungsgrades beobachtet. Um dem vorzeitigen Gebißverfall bei Behinderten entgegenzuwirken, sollten diese Risikopatienten möglichst vom dritten Lebensjahr ab regelmäßig präventiv orientiert zahnärztlich betreut werden.

Ziel der Studie war es, den Effekt einer oralen Prämedikation mit einer Tablette Midazolam (Dormicum#174 7,5 mg) für kleine, ambulante zahnärztlich-chirurgische Eingriffe zu bewerten und einen möglichen atemdepressiven Effekt aufzudecken. Dabei zeigte sich bei der vorliegenden Dosierung keine signifkante Atemdepression, aber auch keine echte anxiolytische oder amnestische Wirkung. Bei dem geringen therapeutischen Nutzen der Prämedikation in vorliegender Form kann die breite Anwendung der Substanz in der gewählten oralen Dosierung nicht empfohlen werden, zumal Komplikationen dennoch möglich sind und die Verkehrstüchtigkeit für zwölf Stunden beeinträchtigt ist.

Der alkoholkranke Patient ist in der postoperativen Phase durch interkurrente Komplikationen hochgradig gefährdet. Neben der alkoholismusbedingten Prädisposition zu Infektionen bedeutet des Alkoholentzugssyndrom eine potentiell vitale Bedrohung. Nur der abhängige Patient ist durch ein Entzugssyndrom gefährdet, deshalb ist die präoperative diagnostische Sicherung der Abhängigkeit ein entscheidender Parameter für die Risikoeinschätzung hinsichtlich des postoperativen Verlaufs. In unserer Klinik konnten nach einem komplexen Diagnoseschema 40 % der kieferchirurgischen Tumorpatienten mit Alkoholanamnese als abhängig eingestuft werden. Bei diesen Patienten ist die postoperative Entzugsprophylaxe mit der kontinuierlichen, niedrigdosierten Alkoholinfusion indiziert, sofern die Kontraindikationen ausgeschlossen sind. Ist eine Prophylaxe nicht möglich und ist ein Alkoholentzugssyndrom differentialdiagnostisch gesichert, muß entsprechend den aktuellen Erkenntnissen der neurobiochemischen Forschung über die entzugsbedingten Imbalancen der neuronalen Transmittersysteme symptomorientiert therapiert werden.

Bei der konservativen Kieferbruchbehandlung in Lokalanästhesie kamen bei je 70 Patienten zwei verschiedene Prämedikationen zur Anwendung: eine Analgosedierung mit Pethidin (1 mg/kg KG) und Promethazin (0,5 mg/kg KG) i.m. sowie eine anxiolytische Sedierung mit Midazolam (0,05 - 0,1 mg/kg KG) i.v. Die Wirksamkeit der Prämedikation wurde anhand des mittleren Lokalanästhetikaverbrauchs während der Frakturschienung im Rahmen einer retrospektiven Studie überprüft. Es zeigte sich, daß bei der Midazolam-Gruppe signifikant weniger Lokalanästhetikum benötigt wurde als bei der Gruppe mit Pethidin/Promethazin. Auch die postoperative subjektive Bewertung des Eingriffes durch die Patienten ist bei einer anxiolytischen Prämedikation positiver als bei der Analgosedierung.

Von 1980 bis 1990 sind an unserer Klinik 105 Tracheotomien bei Patienten mit operativen Eingriffen im Kopf-/Halsbereich durchgeführt worden. Neben der Tracheotomie bei polytraumatisierten Patienten mit schweren Gesichtsschädelverletzungen (n = 37) und zur Therapie akuter lebensbedrohlicher obstruktiver Atemwegsverlegungen bzw. anderer Notfälle (n = 23) wurden bei 115 mikrovaskulären intraoralen Gewebetransplantationen bei ausgedehnten Tumorresektionen 13 Patienten tracheotomiert. Aus unserer Sicht muß die Indikation zur Tracheotomie bei großen operativen Eingriffen im Kopf-/Halsbereich im Einzelfall entschieden werden.

Bei bestimmten Patientengruppen, z.B. Behinderten, Kindern und extrem ängstlichen Erwachsenen, ist oft die zahnärztliche chirurgische Behandlung in Lokalanästhesie nicht möglich und eine Hospitalisierung nicht wünschenswert. Zur Behandlung dieser Patienten in ambulanter Intubationsnarkose wird ein bewährtes praxisnahes Konzept der Zusammenarbeit zwischen Kieferchirurg und niedergelassenem Anästhesist vorgestellt. Nach diesem Konzept wurden in den letzten 10 Jahren 4205 Patienten ambulant behandelt.

Laborgefertigte Gold-, Keramik, Komposit-Inlays und das computergefräste Cerec#174-Inlay wurden experimentell und in klinischer Erprobung miteinander verglichen. Folgende Systeme wurden untersucht: Dicor#174, Optec#174, Hi-Ceram#174, Du-Ceram#174, Cerec#174, Kulzer#174-, Coltene#174-, SR Isosit#174-Komposit (indirekte Herstellung), Goldinlay (Degulor-C#174): Gruppe I: adhäsive Fixation, Gruppe II: Kontrollgruppe: Zinkphosphat-Zement. Cerec#174 mit Dicorkeramik und adhäsiv fixierte Goldinlays zeigten im Farbpenetrationstest keine statistisch signifikanten Unterschiede. Diese beiden Gruppen wiesen gegenüber allen anderen Systemen bessere Randstabilität auf. Zementspaltbreiten konnten mit Medienwerten von 15- 30 µm (Gold) bis 105 µm (Cerec#174) festgestellt werden. In der klinischen Erprobung wurden die Inlays in einem Zeitraum von 2,3 und 5 Jahren an 270 Zähnen von 73 Patienten kontrolliert. Nach 3 Jahren schnitten Optec#174, Hi-Ceram#174 und das Coltene#174-Kompositinlay schwach signifikant (p 0,05) schlechter ab als die übrigen Gruppen. In 6 Fällen kam es bei Keramikinlays innerhalb von 8 Monaten zu Frakturen der Inlays. 10 Mißerfolge waren auf Sekundärkaries bei Keramik- und Kompositinlays zurückzuführen.

In einer prospektiven Studie an 506 Patienten mit Leitungsanästhesien im Spatium pterygomandibulare konnte festgestellt werden, daß auch subtile neurologische Ausfallserscheinungen selbst bei Direkttreffern des Nerv-Gefäß-Bündels zu den Ausnahmen zählen. Darüber hinaus wurden an der Klinik 8 Patienten mit 9 Injektionsschäden nach zahnärztlicher Leitungsanästhesie betreut. 8mal war der N. lingualis, 1mal der N. alveolaris inferior betroffen. Bei 5 der 8 Lingualissschäden war außer der Sensibilität auch der Geschmackssinn gestört. Nur 2 der 9 neurologischen Defizite hatten sich im Beobachtungszeitraum spontan vollständig gebessert. Bei einem Patienten mit einer Anaesthesia dolorosa wurde der Nerv revidiert und nach intraoperativer Ableitung somatosensibel-evozierter Potentiale eine Nerversatzplastik vom N. suralis durchgeführt. Das Beschwerdebild konnte durch den chirurgischen Eingriff kurzzeitig, jedoch nicht dauerhaft gebessert werden.

Bei 92 % der Patienten mit Mundboden-Ca läßt sich in unserem Krankengut eine Alkoholbelastung nachweisen. Die von uns seit 1986 routinemäßig durchgeführte postoperative Prädelir-/Delirprophylaxe durch den alpah2-Agonisten Clonidin ermöglicht es, daß Intubations- und Intensivbehandlungsdauer nicht länger als bei Patienten ohne Alkoholgewöhnung sind. Entzugssymptomatiken lassen sich vermeiden. Darüber hinaus berichten wird, daß nach theoretischen Überlegungen wie auch aus klinischer Erfahrung mikrochirurgische Gefäßanastomosen günstig beeinflußt werden.

Bei einer 67jährigen Patientin wurde im Rahmen der Erweiterung einer jahrelang beschwerdefrei getragenen Oberkiefer-Teilprothese eine nickelhaltige Retentionsschlaufe an die Kobalt-Chrom-Molybdän-Metallbasis gelötet. In der Folge kam es zu lokalisierten allergischen Symptomen. Es fanden sich an der Lotstelle massive Korrosionserscheinungen. Nach Beseitigung der korrosionsverursachenden Faktoren und Wiedereingliederung der Prothese verschwanden die allergischen Symptome, obgleich im Epikutantest eine Allergie gegen Kobalt festgestellt worden war. Der Fall unterstützt einerseits die in der Literatur beschriebene gute Korrosionsfestigkeit und Verträglichkeit von Co-Cr-Mo-Legierungen sowie deren Beeinträchtigung durch Ver- bzw. Bearbeitungsfehler und gibt andererseits ein Beispiel dafür, wann berechtigterweise von einer Allergie gesprochen werden kann. Entgegen einer häufig zu beobachtenden Tendenz, den Allergiebegriff undifferenziert auf unklare Beschwerden auszuweiten, sollte die Diagnose Allergie klinisch entsprechend faßbaren Situationen vorbehalten bleiben.

In eine prospektive, randomisierte Studie gingen 105 Patienten der ASA-Risikogruppen I und II ein, bei denen ein ambulanter kieferchirurgischer Eingriff in Lokalanästhesie durchgeführt wurde. Untersucht wurden drei Sedierungsverfahren: Gruppe 1 erhielt Midazolam, Gruppe 2 zusätzlich als Analgetikum Tramadol sowie das Antiemetikum Alizaprid und Gruppe 3 Midazolam, Nalbuphin und Alizaprid. Perioperativ wurden kontinuierlich Blutdruck, Pulsfrequent und arterielle Sauerstoffsättigung sowie die Akzeptanz des Verfahrens dokumentiert. Als praktikables Analgosedierungsverfahren zeichnete sich die Dreierkombination der Gruppe 3 durch eine geringere Dosierung des Midazolams und damit eine kürzer postoperative Überwachung aus. Im Gegensatz zur Gruppe 2 konnte in der Gruppe 1 durch die kombinierte Anwendung von Alizaprid mit dem potenten Analgetikum Nalbuphin, das nur eine geringe atemdepressive Wirkung besitzt, perioperative Übelkeit und Erbrechen weitgehend vermieden werden.

In einer zahnärztlichen Praxis wurden 592 direkte und indirekte Überkappungen von Zahnpulpen bis zu 24 Jahre kontrolliert. 404 Zähne wurden vital erhalten. Es ergab sich eine Erfolgsabhängigkeit vom Alter, vom Zahntyp und von der Größe der Überkappungsstelle. In einigen klinisch weit fortgeschrittenen Fällen konnten zum Teil unerwartet gute Ergebnisse festgestellt werden.

Bei adhäsiv eingesetzten Inlays ist die Entfernung von Kompositzementüberschüssen im auspolymerisierten Zustand sehr zeitaufwendig und für die umgebende Zahnhartsubstanz häufig destruktiv. In der vorliegenden Untersuchung wurde quantitativ untersucht, ob das einfache Wegwischen des Kompositzementes in der plastischen Phase die Randqualität adhäsiv veränderter Inlays beeinflußt. Diese Methode der Zementüberschußentfernung führte zu Unterschüssen insbesondere im okklusalen Inlayrandbereich. Das Entfernen der Kompositzementüberschüsse in der plastischen Phase hinterläßt eine minderwertige Randqualität und sollte deshalb vermieden werden.

Im Rahmen von odontogenen Infektionen kann es zu ausgedehnten Weichteilschwellungen am Hals und auch zur Kieferklemme kommen. Die Einleitung einer Narkose zur extraoralen Eröffnung eines Abszesses kann deshalb wegen einer möglichen Verlegung der Atemwege und aufgrund einer geringen Mundöffnung erheblich erschwert sein. Die fiberoptische Intubation ist dabei die einzig sichere Methode, um vital bedrohliche Komplikationen oder notfallmäßige Trachetomien zu vermeiden, und sollte deshalb in allen Zweifelsfällen angewendet werden.

Die selbständige Einnahme angsthemmender und entspannender Mittel durch den Patienten aus Angst vor einer Operation ist ein bekanntes Phänomen. In einer prospektiven Untersuchung wurden bei 356 Patienten mit Langzeitoperationen (> 3 h) der Alkoholgehalt des Blutes präoperativ gaschromatographisch bestimmt. Bei 39 (10,9 %) der 307 Tumorpatienten konnte Ethanol im Blut nachgewiesen werden. In 2 Fällen war Isopropylalkohol in hoher Konzentration nachweisbar, was auf den Genuß von Desinfektionsmitteln hinweist. Bei den 49 Patienten mit einer Dysgnathiekorrektur wurde in 4 Fällen (8,2 %) Alkohol im Blut nachgewiesen. Da die untere pharmakologische Wirkungsgrenze für Ethanol bereits bei 0,1 - 0,2 g/l liegt,stellt sich unter anderem die Frage nach der Geschäftsfähigkeit der Patienten bei der Auklärung vor der Operation und Narkose und den Risiken einer Analgosedierung für den ambulanten Bereich.

Kardiovaskuläre und pulmonale Erkrankungen, terminale Niereninsuffizienz, Hepatitis B und C sowie das erworbene Immundefektsyndrom, hämorrhagische Diathesen, Diabetes mellitus und Hyperthyreose sind die wichtigsten systemischen Erkrankungen mit Bezug zur zahnärztlichen Praxis und dem Erfordernis einer modifizierten Behandlungsplanung. Die zahnärztliche Behandlung während der Gravidität kann eine Gefährdung für die Schwangere und den Feten bedeuten. Der Beitrag dient der Darstellung der wichtigsten Aspekte einer interdisziplinären Betreuung von internistischen Risikopatienten in der zahnärztlichen Praxis, verweist auf weiterführende Literatur und betont das Erfordernis einer aktiven Fortbildung auf dem Gebiet der Allgemein- und fachbezogenen Notfallmedizin.

Die Möglichkeit zur gründlichen präoperativen Untersuchung durch einen erfahrenen Anästhesisten, die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Zahnärzten, Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen, Anästhesisten, Pädiatern, Internisten, Hausärzten, die sorgfältige Planung, Führung und Überwachung der Narkosen sowie die postoperative Überwachung im Aufwachraum sind unverzichtbare Voraussetzungen für eine ambulante Behandlung in Narkose im Bereich der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Im Falle von unvorhergesehenen Komplikationen müssen die Patienten zur postoperativen stationären Behandlung aufgenommen werden können. Wir berichten über unser Vorgehen bei 265 ambulanten Patienten, die im Jahre 1990 an unserer Klinik in Allgemeinanästhesie kieferchirurgisch versorgt wurden.

Im Rahmen einer prospektiven klinischen Studie an 231 Patienten wurde der Einfluß von Ornipressin (POR 8) auf das kardiovaskuläre System untersucht. Die Standardkonzentration des Vasokonstriktors betrug 0,2 i.E./ml. Eine Kontrollgruppe von 34 Patienten erhielt 0,9 % NaCl-Lösung injiziert. In nur etwa 10 % aller Fälle kam es zu Blutdruckschwankungen bis zu 30 mm Hg oder zu entsprechend hohen Pulsveränderungen. Arrhythmien traten nur vereinzelt in klinisch irrelevantem Maße auf. Signifikante Unterschiede zur Kontrollgruppe ergaben sich nur für die Herzfrequenz bei einer Inhalationsnarkose und für Blutdruchschwankungen bei Neuroleptanalgesie oder kombinierten Narkosen innerhalb der ersten 10 Minuten.

Ist bei der Versorgung von Gesichtsschädelfrakturen die Überprüfung der Okklusion erforderlich, so ist eine nasale Intubation unumgänglich. Bei gleichzeitigem Vorhandensein einer Frontobasisfraktur mit Liquorfistel wird jedoch vor einer nasalen Intubation gewarnt, da hierbei ein erhöhtes Meningitisrisiko befürchtet wird. Die Auswertung der Krankenunterlagen von 160 Patienten mit Frontobasisfrakturen und Liquorfistel ergab bei oraler und nasaler Intubation keinen Unterschied in der Meningitisrate. Die Ergebnisse berechtigen zu der Schlußfolgerung, daß die nasale Intubation bei Frontobasisfrakturen und Liquorfistel keine Kontraindikation darstellt.