Journal of Craniomandibular Function, 04/2018

Die kürzlich veröffentlichte Achse I der Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD), die zur Verwendung im klinischen und wissenschaftlichen Kontext empfohlen wird, bietet eine Aktualisierung der Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD). Die Verfasser der DC/TMD gründen ihre Publikation auf die Ergebnisse eines sogenannten Validation Project (2001-2008) und anschließende Arbeitsgruppentreffen, die zwischen 2008 und 2013 stattfanden. Die DC/TMD sind gegenüber den RDC/TMD sowohl hinsichtlich des Inhalts als auch der Abläufe grundlegend verändert. Dennoch wurden ältere Anliegen und neuere Erkenntnisse beim Entwurf der neuen Empfehlungen nur zum Teil berücksichtigt. Darüber hinaus wird die Betonung der sofortigen Implementierbarkeit im klinischen und wissenschaftlichen Kontext nicht durch die verfügbare externe Evidenz gedeckt, auf der die DC/TMD basieren. Der hier vorgelegte Schwerpunktartikel erläutert diese Bedenken im Bezug auf verschiedene Aspekte der DC/TMD und geht dazu auf die zusätzlichen Kategorien der Klassifikation ein: die starke Abhängigkeit von Druckschmerz-Befunden aufgrund der Anwendung der empfohlenen Palpationstechnik, das Screening-Werkzeug für CMD-Schmerz, die Eigenschaften der Testpopulation, den Nutzen zusätzlicher Untergruppen, die Verwendung eines Bezugsnormals, die Trennung zwischen Schmerz und Dysfunktion sowie den DC/TMD-Algorithmus. Obwohl die DC/TMD eine Verbesserung gegenüber den RDC/TMD darstellen, scheint ihre sofortige Implementierung in der Forschung und Gesundheitsversorgung noch nicht ausreichend begründet. Schlagwörter: Klassifikation, Diagnose, Gesichtsschmerz, Bezugsnormal, kraniomandibuläre Dysfunktion

Die Entwicklung diagnostischer Kriterien dient zwei Hauptzwecken: der wissenschaftlichen Forschung und der klinischen Versorgung. Die ursprünglichen Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD)1 lieferten einen ersten Rahmen, der sicherzustellen half, dass Forschungsarbeiten in vergleichbaren, genormten diagnostischen Gruppen durchgeführt wurden. Obwohl diese diagnostischen Kategorien relativ breit definiert waren, sorgten sie für eine gewisse Konsistenz bei der Untersuchung vergleichbarer diagnostischer Populationen. Allerdings boten die ursprünglichen RDC/TMD keine Hilfe bei der Behandlung. Die neueren Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD)2 unternehmen den Versuch, die wissenschaftlichen und klinischen Kriterien für die Untersuchung von CMD zu verfeinern. Da CMD-Symptome jedoch bei vielen Kopf- und Nackenbeschwerden häufige Befunde darstellen, sind strenge und vollständige Kriterien schwer zu entwickeln. Den Autoren Steenks, Türp und de Wijer3 ist für die Arbeit an ihrem Schwerpunktartikel zu danken, da sie mehrere Unzulänglichkeiten der neueren DC/TMD aufgezeigt und diskutiert haben. Ihr Schwerpunktartikel bietet eine kritische Bewertung der DC/TMD mit Erläuterungen zu den Vor- und Nachteilen der vorgeschlagenen Leitlinien. Steenks et al. bekunden ihre generelle Unterstützung, äußern aber auch gewisse Bedenken gegenüber den neuen Kriterien. Im Folgenden möchte ich einige ihrer Anmerkungen kommentieren.

Zunächst möchten wir unseren geschätzten Kollegen Steenks, Türp und de Wijer für ihren klugen Schwerpunktartikel zu den Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) danken2. In gewisser Weise handelt es sich um ein Déjà-vu, denn Steenks und de Wijer äußerten bereits im Jahr 20093 ihre Bedenken hinsichtlich der Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD)4, und lieferten damit im Prinzip einen von vielen Anlässen für die Publikation der DC/TMD5. Nun veröffentlichen die Autoren wieder eine Reihe kritischer Anregungen, deren Berücksichtigung bei der nächsten Überarbeitung der DC/TMD sicher wertvoll sein wird.

Wir danken den Verfassern der kritischen Kommentare für ihre Bemühungen und die Beschäftigung mit unseren Vorschlägen zur Verbesserung der DC/TMD1. Unsere Kollegen Schiffman und Ohrbach führen die Forderung der Standards for Reporting Diagnostic Accuracy (STARD) als Rechtfertigung für die Verwendung von Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT) als Bezugsnormal im Validation Project an. Die Verwendung eines Bezugsnormals, für das keine Assoziation mit den untersuchten Kiefergelenkveränderungen nachgewiesen ist, kann jedoch nicht die Grundlage für Angaben zur diagnostischen Genauigkeit sein. Ohne jeden Zweifel spielen CT und MRT eine wichtige Rolle bei der Diagnostik spezifischer CMD-Formen, um das Vorliegen von Kiefergelenkentzündungen bei rheumatischen Erkrankungen, malignen Veränderungen oder Wachstumsstörungen zu bestätigen. Bei unspezifischen Kiefergelenkveränderungen ist die Bedeutung der Bildgebung dagegen geringer. Wir sind davon überzeugt, dass diese Diskussion andauern wird, solange ein adäquates Bezugsnormal für unspezifische Kiefergelenkstörungen fehlt. Ohne ein adäquates Bezugsnormal lassen sich die Sensitivität und Spezifität der (R)DC/TMD-Tests nicht angeben. Das Beste, was gegenwärtig zu erreichen ist, sind Angaben zur Zuverlässigkeit der Testergebnisse innerhalb und zwischen Beurteilern. Außerdem weckt das Risiko von Zirkularität im Validation Project Zweifel an der angegebenen diagnostischen Validität. Hierauf wurde bereits von anderen Autoren hingewiesen.

Für die Okklusionsanalyse und -rekonstruktion wird ein realer oder virtueller Artikulator verwendet. Die gelenkbezogene Modellübertragung erfolgt meist mittels eines Transferbogens, die sich jedoch nicht an einer dynamisch ermittelten Scharnierachse, sondern an nahegelegenen anatomischen Punkten orientiert. Die dabei vorhandene Abweichung führt bei einer Höhenänderung im Artikulator zu einem nicht vermeidbaren Okklusionsfehler. Bei einer Okklusionskorrektur wird die Kieferrelation in zentrischer Kondylenposition bestimmt. Dies erfordert ein bisssperrendes Zentrikregistrat und macht in der Regel im Artikulator eine Höhenänderung bei der Absenkung auf Kontakt unvermeidlich. Nur wenn zufälligerweise die Abweichung der vom Transferbogen ermittelten "arbiträren Achse" von der Scharnierachse des Patienten sehr klein ist, kann man den Fehler vernachlässigen. Die Auswirkungen der beschriebenen Problematik wurden meist unterschätzt, weil bisher kein einfaches Verfahren zur Berechnung der okklusalen und kondylären Abweichung vorlag. Mithilfe der didaktischen Software "Dyna-Sim-Axis" kann im Unterricht die Problematik in Ursache und Wirkung erstmals leicht verständlich erläutert und intuitiv nachvollzogen werden. Schlagwörter: Scharnierachse, zentrische Scharnierachse, Achsenfehler, arbiträre Achse, Modellmontage, Kieferrelation, Zentrikregistrat, Bisssperre

Im Rahmen der digitalen Achsiographie werden Relativbewegungen des Unterkiefers mit dem paraokklusal befestigten Senderbogen und dem am Kopf fixierten Empfängerbogen ermittelt. Die Fixierung des Senderbogens kann nach zahntechnischer Individualisierung des paraokklusalen Löffels (indirekte Technik) oder durch intraorale Befestigung mit Registriermaterial durchgeführt werden (direkte Technik). In der vorliegenden Studie wurde der Einfluss der beiden Anlegetechniken auf die Reliabilität der Messungen vergleichend analysiert. Bennett-Winkel (BA) und Kondylenbahnneigungswinkel (HCI) wurden bei den Probanden nach direktem und nach indirektem Anlegen des Senderbogens in drei wiederholten Messungen je Anlegetechnik mit dem ARCUSdigma II aufgezeichnet. Die Reliabilität der Messungen wurde mithilfe des Pearson Korrelationskoeffizienten und mit der Bland-Altman-Analyse ermittelt. Beide Anlegetechniken ermöglichten in dieser Studie die Erfassung reproduzierbarer Daten. Das direkte Verfahren war klinisch deutlich anwenderfreundlicher, weil die Achsiographie ohne Laboraufwand und ohne Verlust an Messgenauigkeit und Reproduzierbarkeit durchgeführt werden konnte. Schlagwörter: Instrumentelle Funktionsanalyse, Achsiographie, Bennett-Winkel, Kondylenbahnneigungswinkel, paraokklusal

Die beiden im Verlag Teamwork Media publizierten Neuerscheinungen geben mit ihrer thematischen Ausrichtung Anlass, näher betrachtet und im CMF-Journal vorgestellt zu werden.

Seit mehreren Dekaden rücken in der Zahnheilkunde progrediente Zahnhartsubstanzverluste, die nicht auf Karies und Traumata zurückgehen, zunehmend in den Fokus. Um diesen Zahnverschleiß zu erfassen, bedurfte es neuer klinischer diagnostischer Verfahren. Die erforderlichen Messungen des Zahnverschleißes und dessen Einordnung hinsichtlich seiner individuellen pathologischen Bedeutung sind mittlerweile in Form der zweistufigen Untersuchungsabfolge Zahnverschleiß-Screening und Zahnverschleiß-Status etabliert. Zur gleichen Zeit sind die im Gebührenverzeichnis der deutschen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) aufgeführten funktionsdiagnostischen Leistungen 2012 bei der GOZ-Reform im Vergleich mit der Vorgängerversion aus dem Jahr 1988 fast unverändert geblieben. Andererseits sind Zahnärzte in Deutschland nach dem Zahnheilkundegesetz dazu verpflichtet, die Zahnheilkunde nach aktuellem Stand der Wissenschaft auszuüben. Bei einer Beschränkung auf die Leistungen im Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung wäre daher die Vorgabe des Zahnheilkundegesetzes nicht zu erfüllen. Der Gesetzgeber hat dafür in der neuen GOZ als Ausweg die Möglichkeit verankert, nicht in deren Gebührenverzeichnis enthaltene selbstständige Leistungen entsprechend nach Art, Kosten- und Zeitaufwand und Schwierigkeit vergleichbarer Leistungen abzurechnen ("Analogleistungen"). Der folgende Beitrag schildert am Beispiel der Erstellung des Zahnverschleiß-Screenings beziehungsweise des Zahnverschleiß-Status, die gebührenrechtlichen und fachlichen Hintergründe sowie die Konsequenzen für die Umsetzung in der Praxis. Schlagwörter: kraniomandibuläre Dysfunktion (CMD), Zahnverschleiß, Zahnverschleiß-Screening, Zahnverschleiß-Status, Gebührenordnung, GOZ, Analogberechnung