Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 02/2004

In Zusammenarbeit zwischen Zahnärzten, Zahntechnikern und Dentalindustrie wurde in den letzten Jahrzehnten eine Vielzahl innovativer Entwicklungen vorangetrieben. Diese ermöglichen die Versorgung des Patienten mit hochwertigem Zahnersatz. In diesem Beitrag wird dargelegt, wie diese Entwicklungen und ihr Transfer in den humanmedizinischen Bereich zum Wohl des Patienten im orthopädischen und unfallchirurgischen Bereich eingesetzt werden können.

Bei 842 Grundschulkindern (414 Mädchen, 428 Jungen; 1. bis 4. Grundschulklasse) einer deutschen Großstadt sollte das Kariesvorkommen unter besonderer Berücksichtigung des Body Mass Index (BMI) untersucht und auf mögliche Korrelationen überprüft werden. Im Rahmen der zahnärztlichen gruppenprophylaktischen Maßnahmen wurde das Kariesauftreten (DMF-T, dmf-t), die Körpergröße sowie das Gewicht (BMI) ermittelt. Das Kariesvorkommen (DMF-T; dmf-t-Werte) zeigte in der 1. Klasse Werte von 0,46 (DMF-T) bzw. 2,47 (dmf-t), in der 2. Klasse Werte von 0,56 (2,36 dmf-t), in der 3. Klasse 0,72 (2,13 dmf-t) und in der 4. Klasse Werte von 1,02 (1,47 dmf-t). Die Studie belegte einen altersabhängigen sinkenden Prozentsatz naturgesunder Gebisse: 6-jährige Kinder (40,2 %), 7-jährige (37 %), 8-jährige (38,2 %), 9-jährige (29,4 %), 10-jährige (23,3 %), 11-jährige (10 %) und 12-jährige Kinder (25 %). Die Auswertung der BMI-Daten zeigte insbesondere bei Kindern der 2., 3. und 4. Klasse eine Zunahme übergewichtiger Kinder. Bei der Betrachtung der dmf-t-/DMF-T-Werte unter der Berücksichtigung der Gewichtseinteilung zeigten die Untergewichtigen einen durchschnittlichen dmf-t-Wert von 1,39 und DMF-T-Wert von 0,39. Der Index der Normalgewichtigen lag bei 2,11/0,58 (dmf-t-/DMF-T-Wert). Ein weiterer Anstieg war bei den Übergewichtigen (2,48/0,91) zu erkennen. Die vorliegende Studie zeigte einen deutlichen Zusammenhang zwischen Zahngesundheit und Übergewicht und unterstreicht folglich die gesundheitspolitische Herausforderung der Prävention des Übergewichtes im Kindesalter.

Hintergrund: Genau wie Arzneimittel müssen Medizinprodukte vor "Inverkehrbringung" klinisch bewertet werden. Bei der Kenntnisgabe klinischer Prüfungen an Medizinprodukten gegenüber Zertifizierungsbehörden müssen jedoch das inhaltliche Vorgehen sowie die administrative Abwicklung der Prüfung am Medizinproduktegesetz (MPG) orientiert sein. Es resultieren mitunter merkliche Abweichungen vom teilweise bekannteren Procedere bei Studien nach dem Arzneimittelgesetz (AMG). Bei Nicht-kenntnis oder Missachtung der durch diese Abweichungen bedingten Vorgaben können einem Prüfzahnarzt im Rahmen einer klinischen Prüfung massive Konsequenzen drohen. Methode: Summarisch sollen wichtige Abweichungen klinischer Prüfungen nach MPG und AMG bei Anmeldung, Durchführung und Kenntnisgabe gegenüber Behörden gegenübergestellt werden, welche den Einbezug eines Prüfzahnarztes betreffen. Ergebnisse: Anders als bei klinischen Prüfungen nach dem AMG steht bei solchen nach dem MPG nicht der Nachweis der Wirksamkeit, sondern der Wirkungsweise des Medizinproduktes im Vordergrund. Dem entsprechend ist das Ziel der klinischen Prüfung keine "Zulassung" im Sinne des AMG, sondern die (CE-) Zertifizierung im Sinne der Konformitätsbewertung. Dies impliziert, dass bei gewissen Medizinprodukten die klinische Prüfung am Patienten nicht erforderlich ist, sondern im ersten Schritt nur eine evidenzbasierte klinische Bewertung in Form einer Literatursichtung und des technischen Beleges von Funktionalität angezeigt ist. Je nach Risikopotential und intendierter Dauer der Einsatzweise ist jedoch eine zusätzliche (!) klinische Prüfung an Probanden oder Patienten vorgeschrieben. Auch bei diesen Prüfungen gibt es klinisch und juristisch relevante Abweichungen von den Regularien bei Arzneimittelprüfungen. In jedem Fall liegen aber auch MPG-basierten Studien die Regeln der GCP (Good Clinical Practice) zugrunde, d.h. der Prüfzahnarzt muss neben dem Votum der lokalen, für ihn zuständigen Ethikkommission auch Regularien wie das Melden von (Beinahe-)Vorkommnissen, GCP-konforme Patienteninformationen etc. aktiv in seine Studientätigkeit einbeziehen. Schlussfolgerung: Die rechtzeitige Berücksichtigung von Abweichungen, welche das MPG gegenüber dem AMG in klinischen Prüfungen impliziert, in den Prüfplan und damit in den Verlauf der Studie erhöht deren Durchführungsqualität ebenso wie die juristische Absicherung des Prüfzahnarztes.

Länger anhaltende physische und psychische Belastungen können bei fehlender Adaptation zu Burnout-Symptomen wie emotionaler Erschöpfung, Leistungsabfall und Depersonalisation führen. Ziel der multizentrischen Studie an 161 Zahnmedizinstudenten im 7. und 9. Semester aus Bern, Freiburg und Dresden war die vergleichende Erhebung verschiedener stress- und burnout-begünstigender Faktoren. Diese sollten den unterschiedlichen Lern- und Ausbildungsbedingungen gegenüber gestellt werden. Als Instrumentarium wurden das Psychosoziale Stress- Inventar (PSSI), das Maslach Burnout Inventory (MBI) und der Fragebogen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität SF-12 verwendet. Der psychosoziale Stress, vor allem die Examensängste waren in Dresden und Freiburg höher als in Bern. Bei fächerspezifischer Betrachtung zeigten die zahnärztliche Prothetik und die Endodontie die höchste Belastungsquote. Der Anteil der Studenten, die an einer stark ausgeprägten Burnout-Symptomatik litten, war an allen drei Hochschulorten gleich hoch. Er liegt für die drei Burnout-Symptomgruppen zwischen 10% und 28%. Depersonalisationssymptome sind eher als person- denn studiumsbezogen einzuschätzen. Diese Studenten weisen Anzeichen für einen Mangel an sozialer Kompetenz und Integration auf. Die Anforderung, gleichzeitig Behandlungsentscheidungen zu treffen und auf den Patienten einzugehen, ist eine zentrale Stressquelle, vor allem für Studenten mit mangelnder sozialer Kompetenz. Dies bedarf einer verstärkten Aufmerksamkeit, um Folgeschäden für das spätere Berufsleben zu verhindern.

In dieser Pilotstudie untersuchten wir, inwieweit ein Zusammenhang zwischen der maximalen Kaukraft von Patienten mit Defekten im Kieferbereich und der Art des vorliegenden Defektes und dessen defekt-prothetischer Versorgung besteht. An der Untersuchung nahmen 26 prothetisch rehabilitierte Patienten mit einer Oberkieferteilresektion und / oder Unterkieferteilresektion mit Kontinuitätsdurchtrennung mit und ohne Rekonstruktion teil. Die maximale Kaukraft wurde isometrisch mit Hilfe einer Bissgabel, die mit Futar individualisiert wurde, gemessen. Die Messung erfolgte in drei verschiedenen Bereichen: im Bereich der linken und rechten ersten Molaren (bzw. des endständigen Zahnes) und im Bereich der mittleren Incisivi. Bei allen Patienten konnte eine signifikante Reduktion der Kaukraft gegenüber gesunden Probanden festgestellt werden. Darüber hinaus lag die Kaukraft im resezierten Kieferbereich im Mittel um die Hälfte niedriger als in den gesunden Kieferabschnitten. Patienten mit Oberkieferresektionen wiesen eine höhere Kaukraft auf als Patienten mit Unterkieferteilresektionen mit Kontinuitätsdurchtrennung ohne knöcherne Rekonstruktion. Durch eine möglichst umfangreiche sekundäre Verblockung oder aber eine implantatgetragene Suprakonstruktion konnte die Kaukraft nach Kieferresektion am effizientesten gesteigert werden.

Mit dem Rückgang der Kariesprävalenz bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland geht eine Polarisation des Kariesbefalls einher. Von den Individuen mit hohem Kariesbefall stammt ein großer Anteil aus niedrigen Sozialschichten. Daher sollte überprüft werden, inwieweit Jugendliche aus niedrigen Sozialschichten im Vergleich zu Angehörigen der oberen Sozialschichten am Kariesrückgang teilhaben. Hierzu wurden kariesepidemiologische Daten von Hamburger Schulkindern aus den Jahren 1988 bis 2000 analysiert. Obgleich für 10- bis 13-Jährige in allen Sozialschichten ein durchweg signifikanter Kariesrückgang eingetreten ist, weisen im Jahr 2000 die Angehörigen der sozialen Unterschicht immer noch signifikant mehr Karies auf als diejenigen aus den oberen Sozialschichten. Dabei ist das Ausmaß der Kariesreduktion in den unteren und oberen Schichten jedoch weitgehend gleich. So verringerte sich der DMFT-Index bei 13-Jährigen aus den oberen Sozialschichten um 1,9 und bei gleichaltrigen Jugendlichen aus der sozialen Unterschicht um 2,0. Die Auswertung belegt damit die grundsätzliche Eignung der angewendeten Strategien der Kariesprophylaxe zur Reduktion der Karies bei Kindern und Jugendlichen in einer Großstadt.

320 Patienten aus der Klinik für Zahn- Mund- und Kieferkrankheiten in Mainz und zahnärztlichen Praxen wurden, unabhängig von der aktuellen Behandlung, gebeten einen Fragebogen mit 28 offenen und geschlossenen Fragen zu ihren Erfahrungen mit der Lokalanästhesie zu beantworten. Gleichzeitig war die damit verbundene Durchführung der Aufklärung über mögliche Nebenwirkungen und die Anamneseerhebung von Interesse. Die Patienten unterschieden klar zwischen den einzelnen Behandlungsformen und der Notwendigkeit einer örtlichen Betäubung. Nur 16 % wünschten eine Anästhesie für alle zahnmedizinische Behandlungen. Die Entscheidung für eine Lokalanästhesie wird seitens des Patienten in Abhängigkeit von den zu erwartenden Schmerzen, der Behandlungsdauer und dem Behandlungsumfang getroffen. 50% der Patienten besitzen eine gewisse Angst vor einer Injektion. Sie nehmen die unangenehmen Empfindungen während der Injektion aber in Hinblick auf eine schmerzfreie Behandlung in Kauf. Die Patienten bevorzugen eine auf die zahnärztlichen Behandlung abgestimmte Lokalanästhesie bezüglich Wirkdauer und Ausdehnung. Im Vergleich der untersuchten Gruppen sind die Patienten des ländlichen Raumes offenbar weniger schmerzempfindlich als die Stadtbevölkerung. Der Wunsch nach Schmerzausschaltung ist in dieser Gruppe seltener. 80% der Patienten wollen bezüglich der Injektion über mögliche Nebenwirkungen aufgeklärt werden. Nur bei 61 % der Patienten erfolgte dies. Eine Anamneseerhebung konnten nur 71 % der Patienten bestätigen.

Seit ihrer Einführung im Jahre 1962 wird die Antibiotika-/Kortikoidrezeptur Ledermix in vielen zahnärztlichen Praxen routinemäßig zur Schmerzbehandlung pulpaerkrankter Zähne bzw. zur medikamentösen Begleittherapie im Rahmen endodontischer Maßnahmen eingesetzt. Dennoch besteht bis heute bezüglich ihrer Wirksamkeit sowie dem Vorhandensein systemischer Nebeneffekte eine kontroverse Diskussion. Das Ziel der vorliegenden Untersuchung war, die Effektivität von Ledermix bei der Behandlung pulpaerkrankter Zähne mit Hilfe eines Schmerzfragebogens zu überprüfen. Insgesamt wurden 79 Zähne erfasst. Nach Diagnose einer irreversiblen Pulpaerkrankung wurden die Zähne trepaniert, mit NaOCl gespült und mit einer Ledermixeinlage versehen. Die Dokumentation des Schmerzverlaufes erfolgte mit Hilfe einer NA-Skala nach 2, 4, 8, 12, 18 und 24 Stunden, wobei Grad 0 keine und Grad 100 starke Schmerzen bedeutete. Die Ledermixeinlage führte bei den Zähnen mit avitalem Ausgangsbefund, welche ohne die Anwendung einer lokalen Anästhesie, also ohne zusätzliche schmerzlindernde Maßnahmen, behandelt worden waren, bereits nach 2 Stunden zu einer Reduktion der Schmerzintensität auf 19,15 % des Ausgangswertes. Bis zum Ende des Beobachtungszeitraumes sanken die Werte weiter bis auf 7,05 % ab. Die Patienten, welche vor der medikamentösen Einlage eine Lokalanästhesie erhalten hatten, gaben zum Zeitpunkt der nachlassenden Betäubung in Abhängigkeit von der gestellten Diagnose Schmerzwerte zwischen 7,92 % und 19,55 % des Ausgangswertes an. Bis zum Ende des Untersuchungszeitraumes nach 24 Stunden sanken auch diese Schmerzgrade kontinuierlich weiter ab. Die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung weisen auf einen positiven Effekt des Ledermix bei der Schmerzbehandlung pulpaerkrankter Zähne hin.

Während der keramischen Verblendung ist Titan thermischen und chemischen Einflüssen ausgesetzt, die sich makroskopisch durch eine Veränderung der Härte darstellen. Es stellt sich die Frage, ob gefrästes oder gegossenes Titan dabei unterschiedlich reagiert. Dazu wurden gegossene (Castmatic, Dentaurum) und industriell nahtlos kalt tiefgezogene Titanrohre (Fa. Tisto) von 5 mm Durchmesser, einer Wandstärke von 1 mm und ca. 10 mm Länge – in etwa einem Prämolarenstumpf entsprechend – ohne weitere Verarbeitung, mit keramischer Verblendung (Duceratin) und thermischer Belastung, die den einzelnen Keramikbränden entspricht, ohne jedoch die Keramikmassen aufzutragen, im Keramikofen angefertigt. Härteprofile nach Vickers mit 0,1N Prüflast und einer Lastdauer von 15 s (M400G, Fa. Lecco) wurden an metallurgischen Schliffen senkrecht von der Oberfläche bzw. der Grenzfläche Keramik/Titan bis 96 µm mit 12 Messpunkten ins Materialinnere angefertigt. Je Gruppe wurden mindestens 9 Messprotokolle erstellt, graphisch in Box-Plot-Diagrammen dargestellt und deskriptiv statistisch ausgewertet. Die Mikrohärte nahm bei allen thermisch behandelten Proben im Grenzbereich Titan-Keramik, sowie an der Titanoberfläche stark zu und zwar beim gefrästen Material nach keramischer Verblendung auf einen Mittelwert von 427 HV und nach thermischer Belastung auf 413 HV. Darüber hinaus findet hier im Kern nach thermischer Belastung eine Rekristallisation statt, die sich in geringeren Härtewerten dokumentiert. Die Härte des Ausgangsmateriales lag im Mittel bei 174 HV. Gegossenes Titan weist ohne weitere Behandlung Härtewerte von durchschnittlich 611 HV am ersten Messpunkt als Ausdruck der alpha-case auf, die sich bei keramischer Verblendung mit 624 HV kaum ändern, aber durch thermische Behandlung mit 830 HV, stärker als bei gefrästem Material nach keramischer Verblendung oder thermischer Belastung, ansteigen. Beim gegossenen Titan sind darüber hinaus Härtesteigerungen im gesamten Härteprofil zu finden. Aufgrund der bisherigen Erfahrungen für Verbundwerkstoffe ist das gegossene Material mit einer nahezu kontinuierlichen Härtesteigerung zur äußerst harten Keramik für keramische Verblendungen vorzuziehen.

In einer optimierten CAD/CAM-Prozesskette sind hochpräzise Restaurationen aus innovativen Materialien in konstanter Qualität bei gleichzeitiger Kostenoptimierung denkbar. Eine bestehende 3D-Analysekette wurde weiter entwickelt, um den Einfluss der Digitalisierung und Flächenrückführung auf die erzielbare Genauigkeit bei der CNC-Fertigung von Duplikaten eines präparierten Zahnes zu ermitteln. Repräsentative Digitalisierverfahren wurden mit unterschiedlichen Flächenrückführungsverfahren kombiniert. Duplikatstümpfe der präparierten Zähne 13 und 36 wurden erstellt und diese mit dem Referenz-CAD-Modell und dem der Fertigung zugrunde liegenden Fertigungsdatensatz verglichen. Die größten mittleren Abweichungen betrugen +68 µm und –74 µm bei einer Standardabweichung von +54 µm bzw. –55 µm. Die geringsten Abweichungen betrugen +18 µm und –17 µm bei einer Standardabweichung von 12 µm. Während der Einfluss der Flächenrückführung von untergeordneter Bedeutung ist, schlägt sich der Digitalisierungsfehler vollständig in der Bearbeitung nieder, da der Gesamtfehler sich additiv aus Fertigungsfehler und Digitalisierungsfehler zusammen setzt.

Passungsungenauigkeiten zwischen präpariertem Zahn und Restauration stellen in der Zahnmedizin ein bekanntes Problem dar. Grundsätzlich wird aus parodontalen und kariesprophylaktischen Gründen eine maximale Randspaltbreite von 50 µm angestrebt. Da dieser Wert in der Praxis jedoch nur schwer zu erreichen ist, war es Ziel dieser Untersuchung zu prüfen, ob eine Passungskorrektur von Kronen auf dem Präparationsstumpf mittels ultraschallaktiviertem Al2O3-Pulver möglich ist. Anders als bei der konventionellen Silikonprobe, bei der punktuelle Schleifkorrekturen am Gussobjekt durchgeführt werden, soll das ultraschallaktivierte suspendierte Al2O3-Pulver hier die am Gussobjekt und Präparationsstumpf notwendigen Korrekturen selbst durchführen. Mit Hilfe dieser Technik wurden an sieben präparierten Zahnstümpfen jeweils zehn Passungskorrekturen durchgeführt. Die entsprechenden Randspaltbreiten wurden mit Hilfe von Silikonproben festgehalten und an elf definierten Punkten durch ein Auflichtmikroskop vermessen. Die Schichtdicke der Silikonprobe bei Primärpassung variierte zwischen minimal 40 µm und maximal 320 µm. Nach Passungskorrektur mit ultraschallaktiviertem Al2O3-Pulver der Körnungsgröße 50 µm und 25 µm suspendiert in Glyceringel verringerte sich die Breite der Fügefuge auf minimal 40 µm und maximal 80 µm bei einem Mittelwert zwischen 45 µm und 54 µm. Die Annäherung des Gussobjektes an den Zahnstumpf infolge der sonoerosiven Passungskorrektur betrug im Mittel 96,37 µm über einen Zeitraum von zehn Minuten. Die angestrebte Randspaltbreite von 50 µm konnte damit erreicht werden.