Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 06/1997

41 Patienten mit magnetresonanztomographisch abgesicherten Diskusverlagerungen ohne Repositionsmöglichkeit wurden im Zuge einer laufenden prospektiven Therapiestudie mit einer Unterkieferaufbißschiene behandelt. Neben der Veränderung der maximalen Mundöffnung wurden die subjektiven Beschwerden mittels visueller Analogskalen (VAS) erfaßt. Bereits nach einem Beobachtungszeitraum von einem Monat ergab sich ein signifikanter Mobilitätszuwachs (Wilcoxon-Test: n = 41, p 0,001). Von den bisher 16 über ein Jahr beobachteten Patienten zeigten 12 nach Therapie einen Zuwachs an aktiver Mundöffnung zwischen 5 und 21 mm, wobei aktive Schneidekantendistanzen (SKD) von 34 bis 50 mm resultierten. Patienten mit einer Differenz zwischen aktiver und passiver Ausgangs-SKD kleiner 3mm zeigten während der Therapie eine signifikant geringere Mobilitätsverbesserung (Wilcoxon-Mann-Whitney-U-Test: n1 = 13, n2 = 28, p 0,005). Im Untersuchungsgut fanden sich bisher keine Hinweise auf eine Reposition des Kondylus auf den Discus articularis. Die Auswertung der VAS-Werte ergab eine deutliche Schmerzreduktion und Kaufunktionsverbesserung. Zwischen der Mobilitätsveränderung und den Veränderungen der subjektiven Beschwerden ergaben sich nur teilweise signifikante Korrelationen (Spearmansche Rangkorrelation), daher sollten beide Veränderungen zur Darstellung eines Therapieverlaufes erfaßt werden. Auch ohne Reposition war eine Mobilitätssteigerung, wie auch eine deutliche Reduktion der subjektiven Beschwerden, in vielen Fällen möglich.

Aus den Patientenkarteien von zwei Zahnarztpraxen wurden 1469 Patienten ausgewertet, die zwischen 1969 und 1989 mit keramik- oder kunststoffverblendeten Einzelkronen im OK-Frontzahnbereich (n = 1618) und dreigliedrigen Brücken/Kronenblocks (n = 1219) versorgt worden waren. Als Kriterium für den Erfolg wurde der Verbleib der Restauration (in situ) gewertet und mit Hilfe der Kaplan-Meier-Statistik ausgewertet. Bei Einzelkronen und Brücken waren nach fünf Jahren geringe Unterschiede in der Verweildauer aufgetreten. Nach zehn Jahren standen noch 66,8 % (#177 4,2 %, 95 % Konfidenzintervall) der kunststoff- aber noch 88,7 % (#177 4,0 %) der metallkeramisch verblendeten Einzelkronen unter Risiko. Bei den Brücken waren die Unterschiede nicht so deutlich: Nach 10 Jahren standen noch 80,2 % (#177 6,3 %) der metallkeramischen und 75,3 % (#177 11,0 %) der kunststoffverblendeten Einheiten in Funktion. Die Veweilzeiten belegten die Überlegenheit der Metallkeramik nach langer Tragezeit der Restauration in der zahnärztlichen Praxis. Ökonomische Vorteile ergaben sich nur bei Einzelkronen.

An 12 mit IMZ- und Bonefit-Implantaten versorgten periimplantär erkrankten Patienten und 12 Patienten mit unbehandelter progressiver Parodontalerkrankung wurden prä- und 6 Monate postoperativ klinische und bakteriologische Befunde erhoben. In der Testgruppe (Periimplantitis) erfolgte zusätzlich eine Resistenzuntersuchung der periimplantären Keime. Die geeignete antimikrobielle Medikation bestimmten wir nach Beurteilung der minimalen Hemmkonzentration 6 ausgewählter Antibiotika. Unter perioperativer Antibiose erfolgte nach Resistenzuntersuchung ein Scaling mit chirurgischer Revision (3 Patienten) der periimplantären Defekte. In der Kontrollgruppe (Parodontitis) führten wir Lappenkürettagen und Deep-Scaling-Maßnahmen unter systemischer Medikation mit Amoxicillin und Metronidazol durch. Neben einer Verbesserung der klinischen Parameter war in der Test- und Kontrollgruppe eine Suppression der parodontalpathogenen und periimplantären Markerkeime P. gingivalis, P. intermedia und A. actinomycetemcomitans im Bereich der unteren Nachweisgrenze zu verzeichnen. In der periimplantären Flora zeigten sich nach Resistenztestung Metronidazol- und Amoxicillin/Clavulansäure-sensibel Keime. Die Therapie des bakteriellen Infektes durch Scaling und Lappenkürettage unter systemischer Antibiose ist bei infektionsbedingter periimplantärer Erkrankung und progressiver marginaler Parodontitis vergleichbar möglich. Das Fehlen desmodontaler Gewebestrukturen, die erschwerte Dekontamination und die ungünstige periimplantäre Defektmorphologie erfordern bei periimplantärer Erkrankung eine frühzeitige chirurgische Revision.

Ziel der vorliegenden Studie war es, das Prinzip der gesteuerten Geweberegeneration (GTR) mit biologisch abbaubaren Barrieren (Polyglactin 910) und konventionelle Parodontalchirurgie bei der Therapie vertikaler Knochendefekte klinisch und röntgenologisch zu vergleichen. Bei 26 Patienten mit fortgeschrittener marginaler Parodontitis wurden insgesamt 29 Zähne mit vertikalen approximalen Knochendefekten konventionell parodontalchirurgisch (n = 15, Kontrolle) oder nach dem GTR-Prinzip mit Polyglactin-910-Barrieren (n = 14, Test) behandelt. Präoperativ und 6 Monate nach Therapie wurden Plaqueindex (PlI), Sondierungstiefen (ST), Attachmentlevels (AL) und Gingiva-Index (GI) an 6 Stellen pro Zahn bestimmt sowie standardisierte Röntgenbilder angefertigt. Auf den Röntgenbildern wurden die Strecken Schmelz-Zement-Grenze (SZG) - Limbus alveolaris (LA) bzw. SZG - Defektboden (DB) ausgemessen. Nach 6 Monaten konnten für beide Verfahren statistisch signifikante (p 0,001) mittlere Reduktionen der ST (#x #177 s) von -4,2 #177 1,6 mm (Polyglactin 910) und -3,1 #177 1,5 mm (Kontrolle) sowie mittlere klinische Attachmentgewinne von 2,8 #177 1,2 mm (Polyglactin 910) und 1,9 #177 1,4 mm (Kontrolle) beobachtet werden. Röntgenologisch konnte eine statistisch nicht signifikante Resorption des LA (SZG-LA) von 0,6 #177 1,0 mm (Polyglactin 910, p 0,01) und 1,4 #177 1,7 mm (Kontrolle, p 0,05) festgestellt werden. Die in der Polyglactin 910-Gruppe beobachteten Reduktionen der ST und Attachmentgewinne erwiesen sich als statistisch signifikant höher als in der Test-Gruppe (p 0,05). 6 Monate nach Therapie lassen sich statistisch signifikant größere Reduktionen der Sondierungstiefen und höhere Attachmentgewinne bei Anwendung des GTR-Prinzips mit Polyglactin-910-Barrieren als bei konventioneller parodontalchirurgischer Therapie feststellen. Insofern können biologisch abbaubare Barrieren zur Therapie vertikaler Knochendefekte empfohlen werden.

Die Behandlungsplanung hat die gleiche, wenn nicht sogar eine höhere Bedeutung als die Behandlung selbst. Allein am Beispiel der Qualitätssicherung wird deutlich, daß die Organisationsstrukturen zur Erreichung eines bestimmten Behandlungszieles wichtiger sind als einzelne Therapieergebnisse. Eine Behandlungsplanung erfordert die Definition eines konkreten Behandlunszieles. Als umfassendstes Behandlungsziel ist die Erhaltung aller oralen Strukturen, also eine Gesamtsanierung, zu nennen. Verwendete Therapiemethoden müssen wissenschaftlich gesichert sein. Zur Erreichung des genannten Behandlungszieles ist ein standardisierter Gesamtbehandlungsplan erforderlich, der aus insgesamt 6 Phasen mit verschiedenen Einzelschritten besteht. In der Ausführung muß der Gesamtbehandlungsplan patientenbezogen variabel sein. Entsprechend wird dieser nicht immer im ganzen Umfang realisiert. Schwierige Krankheitsbilder bedürfen einer interdisziplinären Zusammenarbeit.

Ziel dieser Untersuchung war, den Einfluß des Behandlers auf die Position der Kondylen beim Führen in die "zentrische Kondylenposition" zu bestimmen. Dazu wurde bei 41 klinisch nicht funktionsgestörten Versuchspersonen die Abgleitbewegung der zentrischen Scharnierachse von der maximalen Interkuspidation (M1) in die zentrische Kondylenposition (ZKP), unter Führung von zwei Behandlern, mit Hilfe einer optoelektronischen paraokklusalen Achsiographie dreidimensional vermessen. Für die Vektorbeträge der Abgleitbewegung ergaben sich Meridianwerte von 0,22 mm rechts und 0,27 mm links bei Untersucher A und 0,38 mm rechts bzw. 0,36 mm links bei Untersucher B. Mit Ausnahme der sagittalen Koordinate rechts und des Vektorbetrages links konnten sowohl für die Einzelkoordinaten als auch die absoluten Längen der Abgleitbewegung signifikante Unterschiede zwischen den Behandlern gefunden werden (zweiseitiger p-Wert 0,007). Die intraindividuelle Reproduzierbarkeit der Messungen, dargestellt als Differenz zwischen Maximum und Minimum der Mehrfachaufzeichnungen jeder Koordinate (maximaler Fehler), war bei 75 % der Probanden bei Untersucher A kleiner als 0,33 mm und bei Untersucher B kleiner als 0,46 mm. Auch die Reproduzierbarkeit unterschied sich in den sagittalen und vertikalen Koordinaten signifikant zwischen den beiden Behandlern. Obwohl die Messung der ZKP-MI-Diskrepanz mit Hilfe der optoelektronischen Achsiographie eine relativ gute Reproduzierbarkeit zeigte, mußte festgestellt werden, daß der Einfluß des Behandlers sowohl auf Variabilität als auch Reproduzierbarkeit der Abgleitbewegung groß ist. Die zentrische Kondylenposition scheint daher eher eine vom Behandler beeinflußte Größe zu sein als eine von physiologisch-anatomischen Gegebenheiten bestimmte Position.

Während Zahnreinigungen mit Ultraschall wurde das Aerosol einschließlich der darin enthaltenen Keime mit einem Luftkeimsammler auf Nährböden aufgefangen. Dies geschah direkt sowie nach Spülung mit Wasser bzw. Chlorhexidindigluconat. Dabei konnten sowohl fakultativ als auch obligat anaerobe Bakterien zu Kolonien herangezüchtet werden. Spülen mit Wasser reduzierte den Bakteriengehalt des Aerosols nicht. Durch Spülung mit Chlorhexidindigluconat verringerten sich die Gesamtkeimzahl sowie der Gehalt an schwarzpigmentierten, anaeroben Keimen, beta-hämolysierenden Bakterien und Streptococcus mutans. Spülen mit Chlorhexidindigluconat vor Behandlungsbeginn ist somit ein geeignetes Mittel zur Reduktion des Keimgehalts im Aerosol und zur Verbesserung der Arbeitsplatzhygiene.

Ziel der experimentellen Untersuchung war es, die Reinigungseffizienz von Interdentalraumbürsten bei verschieden großen und unterschiedlich geformten Zahnzwischenräumen zu untersuchen und in Relation zu dem beim Einführen der Interdentalraumbürste zu überwindenden Widerstand zu setzen. Für die Untersuchungen wurden Zahnpaare in Splitcast-Modellen zusammengefügt, so daß die Einzelzähne zur Kontrolle der Approximalflächen entfernt und reproduzierbar wieder zusammengesetzt werden konnten. Für jeden Testvorgang wurde auf die Zähne eine dünne und gleichmäßige Schicht eines Farbindikators (Occlu-Spray) aufgetragen und nach Reponierung im Splitcast-Modell mit einer konventionellen Zahnbürste gereinigt. Anschließend erfolgte die Reinigung des Zwischenraums mit einer Interdentalraumbürste unter standardisierten Bedingungen. Zur Beurteilung des Reinigungseffektes diente ein modifizierter Index. Die zum Einführen erforderlichen Kräfte wurden mittels eines drucksensitiven Halters bestimmt. Die Ergebnisse zeigten, daß die Auswahl der geeigneten Bürste sowohl die zum Einführen erforderlichen Kräfte als auch die Reinigungswirkung beeinflußt. Unterschiedlich geformte Interdentalräume sollten dabei auf verschiedene Weise berücksichtigt werden.

In dieser klinischen Studie wurden 14 intraossäre zweiwandige Knochentaschen bei 10 Patienten nach den Prinzipien der gesteuerten Geweberegeneration (GTR) behandelt. Als mechanische Barriere wurde eine resorbierbare Membran verwendet. Die Effektivität der Therapie wurde nach 12 Monaten untersucht, indem Sondierungstiefen (ST), gingivale Rezessionen (GR) und klinische Attachmentverluste registriert wurden. Die Knochenneubildung wurde anhand von Röntgenbildern untersucht. Die postoperative Heilungsphase verlief in allen Fällen komplikationslos. Eine Exponierung der Membranen wurde in 2 Fällen beobachtet. Eine leichte Entzündung der membranbedeckenden Weichgewebe war nur an den exponierten Stellen zu beobachten und beschränkte sich auf die ersten 4 Wochen "post operationem". Die mittleren Sondierungstiefen wurden von 9,4 mm auf 3,6 mm (p 0,001) reduziert, der mittlere klinische Attachmentverlust veränderte sich von 11,6 mm auf 6,9 mm (p 0,001). Die mittlere gingivale Rezession erhöhte sich von 1,9 mm auf 3,6 mm (p 0,001). Aus den vorliegenden Ergebnissen kann geschlossen werden, daß durch die GTR-Therapie bei zweiwandigen Knochentaschen mit dem verwendeten resorbierbaren Material eine deutliche Verbesserung d es klinischen Zustandes bei einer komplikationslosen postoperativen Heilung zu erreichen ist.

In experimentellen Studien wurde die Anwendung des Er:YAG-Lasers in der Parodontaltherapie untersucht. Unter Einsatz modifizierter Faserspitzen im Kontakt zur Wurzeloberfläche wurden mineralisierte Ablagerungen an frisch extrahierten menschlichen Zähnen entfernt. Die Ablationsschwelle betrug 2,3 J/cm², die höchste Effektivität wurde bei einer Energiedichte von 18 J/cm² gemessen. Es ergab sich ein Massenverlust von durchschnittlich 0,4 µg/J. Histologische Untersuchungen der laserbestrahlten Wurzeloberfläche zeigten ein weitgehend geglättetes Zement mit Unregelmäßigkeiten durch die Faserführung. Die maximale Temperaturerhöhung in der Pulpa betrug 1,4 K bei entsprechender Wasserbefeuchtung während der Laserbestrahlung der Wurzeloberfläche. Die Anwendung des Er:YAG-Lasers zur Entfernung subgingivaler Ablagerungen ist somit effektiver und ohne thermische Schäden möglich.