Implantologie, 01/2010

Die Frage nach einer optimalen Antibiotikaprophylaxe und -therapie hat im klinischen Alltag eine ungebrochene Bedeutung. Erschwerend kommt hinzu, dass im Rahmen einer implantologischen Rehabilitation die Erwartungshaltung von Arzt und Patient an den operativen Erfolg sehr hoch ist. Bei steigendem Antibiotikaeinsatz in den letzten Jahren finden sich für die wesentlichen Substanzen zunehmend resistente Bakterienstämme. Auffallend ist, dass in der ambulanten Zahnmedizin keine systematischen Daten zur Resistenzsituation (Surveillance) vorliegen. Es besteht weitgehend Einigkeit darüber, dass sowohl bezüglich der Empfindlichkeit als auch hinsichtlich der therapeutischen Breite Basispenizilline (Penizillin, Amoxicillin) als Substanzen der ersten Wahl gelten, gefolgt von Clindamycin. Letzteres ist in Bezug auf die gastrointestinalen Nebenwirkungen führend. Für Probiotika liegen gute Daten vor, sodass eine gewisse Prophylaxe der antibiotikaassoziierten Diarrhö vielversprechend ist. Im Rahmen der Endokarditisprophylaxe wird die Effektivität und Effizienz der bisherigen Konzepte hinterfragt und hat zu einem Umdenken und einer Evolution der bisherigen Leitlinien geführt. Die Frage der Prophylaxe bei Gelenkendoprothesen wird zwar noch kontrovers diskutiert; es häufen sich jedoch kritische Stimmen, die den Wert einer Prophylaxe in Frage stellen. Bei der Implantatinsertion hingegen verdichten sich die Daten, die für eine Antibiotikaprophylaxe auch bei gesunden Patienten sprechen. Ob sich der geringe Effekt wirklich klinisch bedeutend darstellt, muss weiter untersucht werden. Klar ist, dass die Anforderungen an die Infektionskontrolle in der chirurgischen Implantologie hoch sind; unnötig hohe Anforderungen an eine Dokumentation müssen jedoch kritisch hinterfragt werden. Keywords: Antibiotikaprophylaxe, Antibiotikatherapie, implantologische Rehabilitation, Resistenzentwicklung, Endokarditisprophylaxe, Diabetes

Bei Patienten, die mit oralen oder intravenös applizierten Bisphosphonaten behandelt werden, stellt sich die Frage, ob eine prothetische Rehabilitation durch Implantate oder augmentative Verfahren erfolgen darf. Nach der aktuellen S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG, Stand Mai 2007) stellt die Implantatversorgung lediglich bei Patienten, die unter einer bisphosphonatassoziierten Knochennekrose (BP-ONJ) leiden, eine Kontraindikation (Empfehlungsgrad A) dar. Allerdings gibt es für Patienten, die sich unter oraler Bisphosphonattherapie befinden und keine Symptome einer BP-ONJ aufweisen aufgrund der momentan begrenzen Datenlage keine klare Richtlinie. Mit diesem Beitrag soll versucht werden, anhand einer Literaturanalyse eine Übersicht über die aktuellen Erkenntnisse zu geben. Die dargestellten Empfehlungen haben keinen imperativen Charakter und sollen lediglich dem tätigen Implantologen eine Hilfestellung bei der Identifikation von Risikopatienten und bei der Entscheidung über eine implantologische Behandlung ihrer Patienten unter Bisphosphonattherapie geben. Keywords: Kiefernekrose, bisphosphonatassoziierte Knochennekrose, Bisphosphonattherapie, Leitlinie, Implantate, orale Bisphosphonate

In der vorliegenden Studie wurde untersucht, ob postoperative Beschwerden nach Sinusbodenaugmentation durch topische Applikation eines Kortikoids gemindert werden können. Es wurden 30 Patienten in die prospektive, nicht randomisierte Multicenterstudie einbezogen (Testgruppe: 15 Patienten mit Kortikoid; Kontrollgruppe: 15 Patienten ohne Kortikoid). Es wurde eine unilaterale Sinusbodenaugmentation mit Bio-Oss® durchgeführt, und gleichzeitig wurden Zahnimplantate inseriert. Postoperativ wurde 1 ml Triamcinolon (Volon-A-Kristallsuspension) in die Umschlagfalte injiziert. Die Messgrößen waren Schmerz (gemessen durch visuelle Analogskala), Mundöffnung und Wangendicke (gemessen durch eine modifizierte Schieblehre). Die Messungen wurden direkt nach dem operativen Eingriff sowie drei und zehn Tage postoperativ durchgeführt. Im Ergebnis waren die Schmerzen, die Mundöffnungseinschränkung und die Schwellung tendenziell eher in der Kontrollgruppe ohne Kortikoidapplikation geringer. Die Unterschiede waren statistisch nicht signifikant. Die topische Applikation von Triamcinolon kann zur Prophylaxe postoperativer Beschwerden bei Sinusbodenaugmentation nicht empfohlen werden. Diese Schlussfolgerung bezieht sich nicht auf ein systemisch appliziertes Kortikoid. Keywords: Kortikoide, Sinusbodenaugmentation, topische Kortikoidapplikation, postoperative Schwellung, Mundöffnungseinschränkung, postoperativer Schmerz

Das Ziel der Untersuchung war es, nützliche oder schädliche Auswirkungen einer systemischen Antibiotikaprophylaxe im Vergleich zu Plazebo bzw. keiner Antibiotikagabe im Zusammenhang mit der Insertion von Dentalimplantaten zu bewerten. Für den Fall eines Nutzens sollten das wirksamste Präparat sowie die optimale Dosierung und Zeitdauer identifiziert werden. Zu diesem Zweck wurden das Cochrane Oral Health Group's Trials Register und die Datenbanken CENTRAL, MEDLINE und EMBASE elektronisch sowie mehrere zahnmedizinische Fachzeitschriften manuell bis Januar 2008 durchsucht. Einbezogen wurden randomisierte kontrollierte Studien mit einer Nachuntersuchungszeit von mindestens drei Monaten, bei denen bei einer prophylaktischen Antibiotikagabe zum Zeitpunkt der Insertion von Dentalimplantaten ein Vergleich Verum gegen Plazebo bzw. keine Gabe durchgeführt wurde. Die Studien wurden jeweils zweimal betrachtet und auf ihre Qualität geprüft. Auch die Daten wurden zweimal extrahiert. Fehlende Daten wurden separat angefordert. Zielkriterien waren prothetische Fehlschläge und Implantatverluste, postoperative Infektion und unerwünschte Wirkungen (wie gastrointestinale Nebenwirkungen, Hypersensibilität). Im Ergebnis wurden zwei passende randomisierte klinische Studien gefunden. In einer erfolgte ein Vergleich von 2 g Amoxicillin präoperativ mit Plazebo (316 Patienten); in der anderen 2 g Amoxicillin präoperativ plus zwei Tage lang 4 x 500 mg/d Amoxicillin mit keiner Antibiotikagabe (80 Patienten). Die Metaanalyse der beiden Studien zeigte eine statistisch signifikant höhere Anzahl von Patienten mit Implantatfrühverlusten in der Gruppe ohne Antibiotikagabe: RR = 0,22 (95-%-KI 0,06-0,86). Die Anzahl der notwendigen Behandlungen (number needed to treat = NNT, verabreichte Antibiotika), bis für einen Patienten ein Implantatverlust verhindert werden kann, beträgt 25 (95-%-KI 13-100) und basiert auf einer patientenbezogenen Implantatverlustrate von 6 % bei den Patienten, die keine Antibiotika erhielten. Für die anderen vier Kriterien ergaben sich keine statistisch signifikanten Ergebnisse, und es wurden nur zwei geringfügige unerwünschte Wirkungen verzeichnet, eine davon in der Plazebogruppe. Es gibt Hinweise darauf, dass die Gabe von 2 g Amoxicillin eine Stunde vor dem Eingriff unter normalen Bedingungen die Zahl der Frühverluste bei Dentalimplantaten signifikant reduziert. Unklar bleibt, ob die postoperative Antibiotikagabe nützlich ist, und wenn ja, in welcher Form. Es könnte sinnvoll sein, die prophylaktische Antibiotikagabe als Einzeldosis unmittelbar vor der Insertion von Dentalimplantaten zu empfehlen. Keywords: Antibiotika, Dentalimplantate, Prophylaxe, randomisierte kontrollierte klinische Studie, systematische Übersicht

Diese randomisierte plazebokontrollierte Doppelblindstudie wurde durchgeführt, um den Einfluss postoperativer Gaben von 600 mg Ibuprofen (eine Woche lang viermal täglich) auf das marginale Knochenniveau rund um Dentalimplantate zu untersuchen. Insgesamt wurden 61 Patienten entweder der Ibuprofen-Gruppe (n = 31) oder der Plazebo-Gruppe (n = 30) zugeordnet. Von 132 eingesetzten Implantaten entfielen 67 auf die Ibuprofen-Gruppe und 65 auf die Plazebo-Gruppe. Die Präparation der Implantatstollen erfolgte per intermittierender Bohrabfolge, angepasst an die Implantatdurchmesser und die lokale Knochenqualität entsprechend den Implantationsrichtlinien von Astra Tech. Untersucht wurden in erster Linie die Veränderungen des marginalen Knochenniveaus an den Dentalimplantaten vom Ausgangspunkt zwei Wochen nach der Implantation bis zu den Röntgenuntersuchungen nach drei und sechs Monaten. Die Zahnfilme wurden in Paralleltechnik unter Verwendung eines Filmhalters mit Strahlenleitvorrichtung aufgenommen. Mit Sichtbox und Handlupe (Vergrößerungsfaktor 8) wurde gemessen, wie stark sich das Knochenniveau veränderte. Zwei Patienten aus der Ibuprofen-Gruppe konnten die verordnete Anwendung des Medikaments wegen einer geringfügigen subjektiven Magenverstimmung nicht zu Ende führen. In der Kontrollgruppe erschien ein Patient zu keinem einzigen der vereinbarten Termine nach den Implantationen. Somit gab es insgesamt drei Studienabbrecher. Während der sechsmonatigen Beobachtungsdauer blieben alle Implantate in beiden Gruppen intakt. In der Ibuprofen-Gruppe reduzierten sich die Ausgangswerte beim Knochenniveau nach drei Monaten um durchschnittlich 0,33 mm und nach sechs Monaten um 0,29 mm. In der Plazebo-Gruppe waren diese Werte um 0,12 mm beziehungsweise 0,30 mm reduziert. Signifikante Gruppenunterschiede beim mittleren marginalen Knochenniveau zeigten sich weder nach drei (p = 0,27) noch nach sechs Monaten (p = 0,97). Es wurde geschlussfolgert, dass kurzfristige systemische Schmerzbehandlungen mit Ibuprofen in der frühen Einheilphase von Implantaten offenbar keinen signifikanten Einfluss auf den marginalen Knochen an Dentalimplantaten haben. Keywords: Dentalimplantate, Ibuprofen, marginaler Knochen, periapikale Röntgenaufnahmen, Plazebo