Weingart, Dieter

Einleitung: Bei der Rekonstruktion von frakturierten Anteilen der knöchernen Orbita stehen verschiedene alloplastische Materialien zur Verfügung. Vor allem bei isolierten Orbitabodenfrakturen finden zunehmend individuelle präfabrizierte CAD/CAM-Implantate Anwendung. Anhand einer Kasuistik mit komplexer Frakturform soll die kombinierte Rekonstruktion der Orbita mittels Plattenosteosynthese, Polydioxanon-Folie und einem CAD/CAM-Implantat gezeigt werden. Falldarstellung: Wir berichten über die Kasuistik eines 28-jährigen Profi-Fußballspielers, der sich nach einem Zusammenprall mit einem Gegenspieler mit einem Schädel-Hirn-Trauma und einer zentralen Mittelgesichtsfraktur vorstellte. Das Schädel-CT ergab eine dislozierte mehrfragmentäre Fraktur des linken Nasoethmoidalkomplexes mit Beteiligung des Infraorbitalrandes, der medialen Orbitawand und des Orbitabodens. Mittels intra- und extraoraler Zugänge führten wir die Reposition und Osteosynthese der komplexen Fraktur durch. Die navigationskontrollierte Rekonstruktion des Orbitabodens wurde durch ein CAD/CAM-Implantat realisiert. Die mediale Orbitawand wurde zusätzlich mit einer Polydioxanon-Folie versorgt. Ergebnis: Durch die virtuelle Spiegelung der Gegenseite konnte präoperativ ein an die Situation angepasstes CAD/CAM-Orbitabodenimplantat hergestellt werden. Trotz mehrfragmentärer Dislokation des nasoethmoidalen Komplexes, gelang eine anatomisch korrekte Rekonstruktion des dislozierten Infraorbitalrandes bei vorgegebener Repositionsposition durch das CAD/CAM-Implantat. Die exakte Rekonstruktion des Orbitabodens ermöglichte einen intraoperativen Zeitgewinn und führte zu einer guten Rehabilitation des Patienten. Schlussfolgerung: Individuelle präfabrizierte CAD/CAM-Orbitabodenimplantate sind für die Versorgung von komplexen Frakturen geeignet und können erfolgreich mit anderen Verfahren kombiniert werden. Bei korrekter Planung kann dieses Verfahren Vorteile bei der operativen Versorgung und dem Outcome für den Patienten mit sich bringen. Parole chiave: CAD/CAM-Implantat, Rekonstruktion der Orbita, Orbitabodenfraktur, Nasoorbitoethmoidale Fraktur

Einleitung Infektionen im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich begegnen uns meist als Infiltrate oder Abszesse mit dentogener Ursache. Mit geringem diagnostischen Aufwand können wir durch eine kausale Therapie schnell zum gewünschten Behandlungserfolg gelangen. Eine diagnostische und therapeutische Herausforderung dagegen stellen atypisch verlaufende Krankheitsbilder dar, welche in verschiedenen medizinischen Disziplinen beheimatet sind und sich nur schwer einem Erreger zuordnen lassen. Fallbeschreibung In unserer Kasuistik berichten wir über einen immunkompetenten 42-jährigen Patienten ohne Allgemeinerkrankungen, welcher sich mit einer massiven Oberlippenschwellung mit bullös-phlegmonösem Erscheinungsbild vorstellte. Es erfolgte eine ausführliche Diagnostik und interdisziplinäre Abklärung des Krankheitsbildes, welche letztlich zu der Diagnose eines Kerion celsi führte. Hierbei handelt es sich um die Maximalvariante einer Tinea barbae, welche häufig mit ausgeprägter Infiltration, Pustelbildung, Abszedierung und Haarverlust einhergeht. Der Krankheitsverlauf verlief trotz intravenöser und topischer Therapie mit Virostatika und Antibiotika zunächst progredient und es zeigten sich zusätzlich ausgeprägte Thrombophlebitiden an verschiedenen intravenösen Zugangsstellen, sowie ein Befall am rechten Arm. Tropentypische Ursachen und rheumatoide Erkrankungen konnten konsiliarisch ausgeschlossen werden. Ein Erregernachweis gelang trotz mehrfachen Proben nicht, was die Differentialdiagnostik zwischen einem aggravierten Impetigo contagiosa und einem Kerion celsi erschwerte. Das Krankheitsbild wurde zudem von verschiedenen Fachdisziplinen (Dermatologie, Rheumatologie, Inntere Medizin) unterschiedlich eingeschätzt. Unter systemischer und topischer antimykotischer Therapie zeigte sich letztlich ein regredienter Verlauf und erhärtete die Diagnose eines Kerion celsi.Schlussfolgerung Das Kerion celsi ist als Differentialdiagnose in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie häufig erschwert zu diagnostizieren. Es stellt die Maximalvariante einer Dermatophytose dar, geht häufig mit bakteriellen Sekundärinfektionen einher und bedarf einer systemischen Langzeittherapie. Parole chiave: Vaskulitis, Infektion, Oberlippenschwellung, Impetigo contagiosa, Erysipel, Pathergie Phänomen, Thrombophlebitis, Phlegmone, Herpes Zoster, Kerion celsi

Die Osteopetrose (Marmorknochenkrankheit, Albers-Schönberg-Krankheit) ist eine in der Mehrzahl der Fälle genetisch determinierte Erkrankung, welche durch eine erheblich verminderte Funktion von knochenabbauenden Zellen (Osteoklasten) verursacht wird. Durch die ständige Anhäufung von Knochengewebe ist die Mikroarchitektur der knöchernen Strukturen stark beeinträchtigt, wodurch die mechanische Stabilität gemindert wird und es häufiger zu Knochenbrüchen kommt. Es werden autosomal dominant und autosomal rezessiv vererbte Varianten unterschieden, deren Krankheitsverläufe sich in Krankheitsbeginn, Manifestation und klinischem Verlauf deutlich unterscheiden. Wir berichten über einen 58-jährigen Patienten, bei dem es im Rahmen einer bereits bestehenden Osteopetrose zu einer massiven Osteomyelitis im Bereich des Ober- und Unterkiefers mit Abszedierung, Fistelungen nach extraoral sowie einer ausgedehnter Weichteilbeteiligung kam und der uns nach erfolgloser Vorbehandlung in einem lybischen Krankenhaus zugewiesen wurde. Nach klinischer Untersuchung des Weichteilbefundes wurden im CT und DVT ausgedehnte ossäre Läsionen im Sinne einer floriden Osteomyelitis diagnostiziert. Betroffen waren grosse Teile des Ober- und Unterkiefers mit Beteiligung beider Jochbeine. Ebenfalls war die phlegmonöse Beteiligung aller umgebenden Weichteile erkennbar. Nebenbefundlich zeigten sich hierbei auch die typischen Zeichen der autosomal dominant vererbten Osteopetrose im Bereich der Gesichtsschädelknochen sowie der Halswirbelsäule ("Sandwichwirbel"). Laborchemisch fiel die für eine Osteopetrose typische Erniedrigung des Calciumspiegels auf. Die operative Sanierung des Befundes durch Entfernung des erkrankten Gewebes gestaltete sich aufgrund der Ausdehnung schwierig. Teilweise wurden zentimetergroße Sequester einschließlich der noch inkorporierten Zähne entfernt. Die reduzierte Heilungstendenz der ossären Strukturen führte zu einem schwierigen und langwierigen Krankheitsverlauf. Mehrere operative Eingriffe und intensive medikamentöse Begleittherapie führten jedoch zu einer Abheilung der Wunden, allerdings mit extremen Defektsituationen im Unterkiefer und der gesamten Mittelgesichtsregion. Eine Osteomyelitis bei vorbestehender Osteopetrose kann nicht als typische Kompliaktion dieser angesehen werden, erschwert aber das chirurgische Management in erheblichem Umfang. Das Wissen um die Pathogenese der Grunderkrankung ist hierbei eine wichtige Voraussetzung für die Planung und Durchführung erfolgreicher operativer Schritte. Parole chiave: Osteopetrose, Osteomyelitis

Chondrosarkome sind eine seltene Erkrankung des Knochens und der Weichgewebe, die im Bereich des Gesichtsschädels häufig als schmerzlose Schwellung imponieren. Sie sprechen sehr schlecht auf eine Radio- oder Chemotherapie an. Eine radikale chirurgische Resektion mit möglichst großen Sicherheitsabständen ist die Therapie der ersten Wahl. Wir stellen einen Fall eines 34-jährigen Patienten mit einem vom Oberkiefer ausgehenden Chondrosarkom vor. Die präoperative MRT- und CT-Diagnostik zeigte ein ausgeprägtes Tumorwachstum mit Ausdehnung nach intraorbital, ethmoidal, nasal und Beteiligung der Schädelbasis. Der Tumordurchmesser betrug bis zu 7 cm. In der klinischen Untersuchung manifestierte sich eine extreme Verlagerung des Bulbus nach ventral und cranial, eine Gesichtsschwellung rechts sowie Sehstörungen. Nach Vorstellung des Patienten in unserer Tumorkonferenz entschieden wir uns für eine Tumorresektion mit Erhaltung des Augenapfels und eine postoperative adjuvante Schwerionentherapie. Die Tumorresektion erfolgte über einen transfazialen Zugang unter mikroskopisch- und navigationsgestützter Chirurgie mit Erhalt des Bulbus. Zudem wurde die Rekonstruktion des Orbitabodens und der fazialen Kieferhöhlenwand mit einem Titan-Mesh vorgenommen. Dabei war die besondere Herausforderung die korrekte Neueinbettung des zuvor extrem verdrängten Bulbus. Der post-operative Verlauf war komplikationslos und das kosmetische und funktionelle Ergebnis war sehr zufriedenstellend. Insbesondere konnten die Sehstörungen signifikant verbessert werden. Aufgrund der ausgedehnten Tumorgröße und der geringen Sicherheitsabstände im Bereich der Schädelbasis und des Bulbus wurde eine adjuvante Strahlentherapie mit Schwerionenbestrahlung durchgeführt, die der Patient gut vertrug. Mit navigations- und mikroskopgestützten Operationstechniken können auch extrem große und den Bulbus verdrängende Chondrosarkome mit gutem funktionellem und ästhetischem Ergebnis operiert werden. Parole chiave: Chondrosarkom, Oberkiefer-Knochentumor

Einleitung: Dentoalveoläre Defektsituationen im Oberkieferbereich mit vertikalem Knochenverlust können unter anderem durch Tumorresektion, Trauma oder Zystektomie entstehen. Die Rekonstruktion mittels eines kortikospongiösen Knochentransplantates vom Beckenkamm zur Schaffung eines Implantatlagers ist ein verbreitetes augmentatives Verfahren in der kaufunktionellen Rehabilitation der Patienten und zeigt gute Therapieerfolge. Bei sehr ausgeprägten Defekten stellt eine schwierige Weichteilsituation oftmals einen limitierenden Faktor für den Therapieerfolg dar, da eine suffiziente Deckung und Einheilung des Augmentates durch herkömmliche, lokalplastische Techniken nur eingeschränkt gewährleistet werden kann. Anhand von Fallbeispielen soll das spezielle Vorgehen beim Weichteilmanagement in Extremsituationen demonstriert werden. Methoden: Der intraorale Befund zeigte bei allen Patienten einen ausgeprägten vertikalen Knochendefekt des Oberkieferseitenzahnbereichs mit schwieriger Weichteilsituation. Durch eine spezielle Schnittführung in der Wange, gelang es bei den Patienten unter temporärem Verlust des Vestibulums die ausgedehnten freien Beckenkammtransplantate durch palatinal gestielte Lappen zu decken. Die Beckenkammtransplantate waren zuvor mit jeweils zwei Zugschrauben fixiert worden. Nach 6-monatiger Einheilung der Transplantate wurde zunächst die enossale Implantation ohne Weichteilrekonstruktion durchgeführt. Nach Einheilung der Implantate erfolgte die Freilegung in Kombination mit einer Vestibulumplastik und der Wiederherstellung der fixierten Gingiva durch freie Schleimhauttransplantate vom Gaumen. Ergebnisse: Nach erfolgreicher Einheilung der Knochentransplantate kam es auch nach enossaler Implantation zu einer guten Osseointegration der Implantate. Das Vestibulum konnte wiederhergestellt werden und eine keratinisierte Gingiva aufgebaut werden. Schlussfolgerung: Durch ein spezielles Weichteilmanagement kann auch bei einer großvolumigen vertikalen Knochenaugmentation des Oberkiefers die Deckung und Einheilung des Transplantates erreicht werden. Der Nachteil des temporären Verlustes des Vestibulums kann funktionell und ästhetisch vollständig ausgeglichen werden. Parole chiave: Alveolarkammdefekt, Vertikale Augmentation, Weichteilmanagement

Einleitung: Oligodontie definiert sich durch Nichtanlagen von mindestens sechs Zähnen. Meist tritt sie als Begleiterscheinung einer Syndromerkrankung auf. Seltener kommt die nicht syndrombedingte Oligodontie vor. Die Ätiologie ist noch nicht vollständig geklärt, jedoch scheint die genetische Vorbelastung eine große Rolle zu spielen. Aufgrund der Nichtanlagen und fehlenden Funktion besteht bei diesen Patienten häufig auch eine ausgeprägte Alveolarkammatrophie, die eine dentoalveoläre Rehabilitation aufwändig macht. Fallbeschreibung: Wir stellen den Fall einer 20 jährigen Patientin mit nicht syndrombedingter Oligodontie vor. Bei der Patientin waren insgesamt 17 Zähne im Ober- und Unterkiefer nicht angelegt. Sowohl der Vater wie auch zwei Schwestern der Patientin haben eine Oligodontie. Therapeutisch wurden zunächst alle vorhandenen Milchzähne entfernt. Nach einer Abheilphase von 12 Wochen wurde aufgrund der ausgeprägten Alveolarkammatrophie die umfangreiche horizontale Augmentation im Ober- und Unterkiefer mit autologem Knochen vom Becken in Allgemeinnarkose durchgeführt. Nach sechs Monaten wurden insgesamt 12 Implantate inseriert und weitere drei Monate später erfolgte die Freilegung und das Weichteilmanagemant. Die definitive Prothetik wurde vier Monate später eingesetzt. Seither erfolgen regelmäßige Verlaufskontrollen und Hygienemaßnahmen. Auf der Panoramaschichtaufnahme, die sieben Jahre nach Abschluss der Behandlung erfolgte, stellt sich ein stabiles periimplantäres Knochenniveau dar. Die klinischen Untersuchungsparameter an sämtlichen Implantaten waren unauffällig. Sowohl in Funktion wie in Ästhetik ist ein Langzeiterfolg zu verzeichnen. Conclusio: Auch große horizontale Knochendefekte bei nicht syndrombedingter Oligodontie können langfristig mit autologen Beckenkammtransplantaten therapiert werden. Der implantatprothetischen Rehabilitation kommt gerade bei diesen jungen Patienten aus funktionellen aber vor allem auch im Frontzahngebiet aus ästhetischen Gründen besondere Bedeutung zu. Parole chiave: Nicht syndrombedingte Oligodontie, Knochenaugmentation, Beckenkammtransplantation

Einleitung: Die sagittale Spaltung zur Umstellungsosteotomie des Unterkiefers im ortsständigen Knochen ist ein Routineverfahren. Die sagittale Spaltung im reseziertem und anschließend mit Beckenkamm rekonstruiertem horizontalem Unterkieferast ist eine Besonderheit. Methode: Ein 37-jähriger Patient stellte sich mit einer histologisch gesicherten Keratozyste des Unterkiefers von regio 44 bis 48 vor. Es wurde nach Unterkieferkontinuitätsresektion unter Erhalt des Nervus alveolaris inferior eine Sofortrekonstruktion mit freiem autologen Beckenkammtransplantat vorgenommen. Postoperativ manifestierte sich konsekutiv eine Laterognathie auf die kontralaterale Seite. Klinisch zeigte sich eine Klasse III -Bisslage rechts, eine Mittenabweichung des Unterkiefers von 3 mm nach links sowie ein linksseitiger Kopfbiss. 8 Monate nach der Augmentation wurde eine ipsilaterale Umstellungsosteotomie zur vorgenommen. Die chirurgische Technik war nicht die sagittale Spaltung im aufsteigenden Unterkieferast nach Obwegeser /Dal Pont, sondern die direkte Spaltung im transplantierten Knochen des horizontalen Unterkieferastes unter geringst möglicher Knochendenudation. Der Unterkiefer wurde nach Verlagerung mit zwei Miniplatten stabilisiert. Ergebnisse: Die postoperative Wundheilung gestaltete sich komplikationslos. Im Verlauf zeigte sich eine stabile Neutralbisslage ohne radiologisch nachweisbare Atrophie oder Osteolyse im Transplantat und im weiteren Verlauf wurde das Osteosynthesematerial entfernt Die kaufunktionelle Rehabilitation der Freiendsituation im Unterkiefer erfolgte durch drei im Transplantat osseointegrierte Implantate mit festsitzender Suprakonstruktion und stabilem Ergebnis zwei Jahre nach Implantation. Conclusio: Die sagittale Spaltung im frei transplantierten Knochen des Unterkiefers ist unter Beachtung einer möglichst geringen Weichteildenudation ohne Dimensionsverlust möglich. Parole chiave: Sagittale Spaltung, einseitig, Beckenkammtransplantat

Immunsupprimierte Patienten weisen wegen ihrer Abwehrschwäche eine Prädisposition für Infektionen auf. So kann im Kopfbereich ein Pilzbefall über Eintrittspforten der Nasennebenhöhlen zu massiven Destruktionen des umliegenden Gewebes führen, wie auch im unten beschriebenen Fall. Im Rahmen einer chemotherapeutischen Behandlung einer akuten lymphatischen Leukämie entwickelte ein 3½ Jahre alter Patient einen Pilzbefall der Nasennebenhöhlen. Zudem bestand eine Trisomie 21. Klinisch zeigte sich zunächst eine beginnende Nekrose im Bereich des Nasenflügels rechts. In einem Nasenabstrich konnten Aspergillen nachgewiesen werden. Trotz einer supportiven antimykotischen Therapie kam es zu einem Progress der Pilzerkrankung mit einer invasiven und destruierenden Wachstumskomponente. Nach Regeneration der Blutbildung und Besserung des Allgemeinzustands des Patienten war eine radiologische Diagnostik und operative Intervention möglich. In einer MRT von Kopf und Hals zeigte sich eine Nekrose des Septums und der Nasenspitze bis zur lateralen Nasenwand rechts. Gleichermaßen lag eine Nekrose des Hartgaumens und des anterioren Alveolarkamms rechts vor. Im Halsbereich und der Lunge konnte kein pathologischer Befund erhoben werden. In einem interdisziplinären Vorgehen der MKG- und HNO-Abteilung mussten die nekrotische Nase und der anteriore Oberkiefer entfernt und die Kieferhöhle samt Ethmoidalzellen ausgeräumt werden. Der Defekt am Gaumen wurde nach Einbringen einer Tamponade mit einer Verbandsplatte abgedeckt. Die dramatische Entwicklung des beschriebenen Falls zeigt, daß der Benefit der Chemotherapie der Systemerkrankung einen hohen Preis haben kann. Dies kann bis zu einem massiven Gewebeverlust in funktionell-ästhetisch wichtigen Gesichtsregionen führen. Da der Nutzen der Chemotherapie außer Frage steht, ist die Kenntnis solch potenzieller Komplikationen wichtig, um durch möglichst frühzeitige Interventionen den Schaden für den Patienten begrenzen zu können. Parole chiave: Leukämie, Pilzinfektion, Nekrose, Gewebeverlust Nase und Kiefer

Purpose: For dental implants to be successful, osseointegration must occur, but it is unknown how much time must pass for osseointegration to be established. Preclinical studies suggested that titanium implants with a sandblasted and acid-etched (SLA) surface were more osteoconductive and allowed more rapid osseointegration than machined or turned implant surfaces. The hypothesis of this study was that implants with an SLA surface could be loaded in half the conventional healing time of machined-surface implants and that, after loading, the implants would be successful for 5 years. Materials and Methods: A prospective multicenter clinical study was conducted with 439 implants placed in native bone in 135 edentulous and partially edentulous patients. Abutments were attached to the implant with 35 Ncm of torque without countertorque after 6 weeks in type I to III bone and after 12 weeks in type IV bone. The patients were carefully evaluated for 5 years. Results: Most implants were placed in nonsmoking, nondiabetic patients with a mean age of 55 years (range, 21 to 82 years). Eighty percent of the implants were 10 or 12 mm long, 96% had a diameter of 4.1 mm, and 78% were placed in type II or III bone. Patients maintained good oral hygiene and were satisfied with the restorations. Four implants failed, and one implant was deemed unsuccessful between surgery and the 1-year postloading visit. No implants failed or were unsuccessful in subsequent years. The cumulative survival and success rates for 385 implants in 120 patients after 5 years were 99.1% and 98.8%, respectively. Conclusion: Implants with an SLA surface can be restored in 6 weeks for type I to III bone and 12 weeks for type IV bone. Furthermore, they can be maintained after loading for 5 years with very high success and survival rates. Parole chiave: clinical trial, dental implants, early loading, implant-supported prostheses, multicenter study