Der HbA1c-Wert in der Parodontitistherapie

Im Rahmen der deutschen Implementierung der S3-Leitlinie „Behandlung von Parodontitis Stadium I bis III“ wird formuliert, dass Risikofaktoren kontrolliert und bei Vorliegen eines Diabetes mellitus Interventionen zur Kontrolle der glykämischen Einstellung angeboten werden sollen. Da die medikamentöse Therapie des Diabetes mellitus in die Verantwortung des diabetologischen ärztlichen Teams gehört, beziehen sich die geforderten Interventionen des zahnärztlichen Teams auf nichtmedikamentöse Verfahren zur Kontrolle des Langzeitblutzuckerwertes (HbA1c). Dazu gehören beispielsweise Interventionen wie die eigentliche systematische Parodontitistherapie, aber auch Ernährungsberatung, Förderung der körperlichen Aktivität, Gesundheitskommunikation und Entspannungsverfahren. Der Artikel von Prof. Johan Wölber et al. für die Parodontologie 03/2022 fasst die diesbezüglichen Hintergründe, Interventionen, Effektstärken und mögliche Vorgehensweisen zusammen.

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Einleitung

Mit der Einführung der Klassifikation der parodontalen und periimplantären Erkrankungen und Zustände nach dem „World Workshop on the Classification of Periodontal and Periimplant Diseases and Conditions“ der American Academy of Periodontology (AAP) und der European Federation of Periodontology (EFP) 2017 wurde in der Diagnosestellung der Parodontitis erstmals der Langzeitblutzuckerwert (HbA1c-Wert) als Kriterium für den Grad (das Risiko der Progression) der Erkrankung eingeführt¹. Entsprechend wird bei Parodontitispatienten mit Diabetes mellitus die Unterscheidung zwischen Grad B und C anhand des HbA1c-Werts getroffen (Grad B: HbA1c < 7 Prozent; Grad C: ≥ 7 Prozent).

Während dieser Wert auf der einen Seite rein diagnostisch und prognostisch genutzt werden kann, bietet er auch dem Patienten und dem zahnärztlichen Team die Möglichkeit, die Kontrolle des HbA1c-Werts zu thematisieren oder gar zu beeinflussen. Diese „Beeinflussung“ wurde auch durch die S3-Leitlinie zur Therapie der Parodontitis in den Stadien I bis III mit einer starken Empfehlung versehen. Dementsprechend „sollen Interventionen zur Diabeteskontrolle in die Parodontaltherapie implementiert werden“. Die Empfehlung basierte dabei auf einer systematischen Literaturübersicht², die sich wiederum auf zwei randomisierte, kontrollierte 6-Monats-Studien stützte^3,4.

Die in der Leitlinie genannten Maßnahmen reichen von reiner Informationsvermittlung bis hin zur Ernährungsberatung und Überweisung zur glykämischen Kontrolle (nichtmedikamentöse Beeinflussung), während die Verschreibung von Antidiabetika den betreuenden Ärzten vorbehalten ist. Dabei sollte die „reine“ Motivation zur weiteren ärztlichen Beratung eine Standard­komponente im Rahmen der parodontalen Therapie von Patienten mit Parodontitis und Diabetes mellitus darstellen, die ohne weitere Überlegungen stattfinden kann. Bei einer weiterreichenden nichtmedikamentösen Beeinflussung des HbA1c- Werts hingegen sollten diabetologische Grund­lagen und sogenannte „Red Flags“ (Maßnahmen, die die Patientengesundheit vital gefährden können und damit keinesfalls durch das zahnärztliche Team durchgeführt werden dürfen) bekannt sein. In diesem Sinne möchte der Artikel im Folgenden die dafür notwendigen Grundlagen verdeutlichen und den Ansatz der nichtmedikamentösen HbA1c- Wert-Beeinflussung in der Parodontitistherapie genauer vorstellen.

Diabetes mellitus und Parodontitis

Diabetes mellitus ist eine häufige chronische Erkrankung mit schwerwiegenden gesundheitlichen Folgen, welche eine Gruppe von Stoffwechsel­störungen umfasst, die durch Defekte in der In­sulinsekretion, Insulinwirkung oder beidem gekennzeichnet sind und zu einem gestörten Glukosestoffwechsel führen⁵. Die daraus resultierende Hyperglykämie ist mit einer Reihe von akuten und chronischen Komplikationen verbunden und kann schließlich alle Organe des Körpers, einschließlich der parodontalen Gewebe, betreffen⁶. In Deutschland sind etwa 9,5 Prozent der Menschen an einem Diabetes mellitus Typ 2 erkrankt, wobei die Dunkelziffer weit darüber liegt⁷. Diabetes mellitus Typ 2 gilt als ein Hauptrisikofaktor für Parodontitis⁸. Bekannt ist auch, dass der Zusammenhang zwischen Parodontitis und Diabetes mellitus bi­direktional ist⁹. Das Leitsymptom des Diabetes mellitus, die Hyperglykämie, ist mit einem erhöhten Risiko und Schweregrad der Parodontitis assoziiert^10–13 sowie mit schlechteren parodontalen Er­gebnissen nach einer parodontalen Therapie ver­bunden¹⁴. In einem Konsensusbericht der euro­päischen und amerikanischen Gesellschaften für Parodontologie¹⁵ wurde beschrieben, dass schwere Parodontitiden mit erhöhten HbA1c-Werten bei Menschen mit und ohne Diabetes mellitus Typ 2 assoziiert waren und es scheint ein direkter Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der Parodontitis und kardiorenalen Komplikationen des Diabetes zu existieren¹⁶. Schwere Parodontitiden sind zudem mit Dyslipidämie und erhöhten oxidativen Stressmarkern im Serum von Menschen mit Typ-2-Diabetes assoziiert¹⁷. Neue Erkenntnisse deuten ferner darauf hin, dass Menschen mit schwerer Parodontitis ein erhöhtes Risiko für die Entstehung von Diabetes mellitus Typ 2 haben^18–20. Im Zusammenhang zwischen Diabetes mellitus und Parodontitis spielt pathomechanistisch die Hyperglykämie eine zentrale Rolle. Aufgrund dieser kommt es unter anderem zu einer verstärkten Glykierung von Proteinen und zur irreversiblen Bildung der sogenannten Endprodukte der fortgeschrittenen Glykierung (Advanced glycation end products“, AGEs). Diese werden in parodontalen Geweben abgelagert und können dort direkte proinflammatorische Wirkungen auf Zellen haben⁶. Binden AGEs an den entsprechenden Signalrezeptor „Receptor for advanced glycation end products“ (RAGE), werden Phänotyp und Funktion der Zielzelle so beeinflusst, dass es zur Frei­setzung reaktiver Sauerstoffspezies sowie von Zytokinen und anderen Entzündungsmediatoren kommt, die eine überschießende Entzündungsreaktion, oxidativen Stress und eine Beeinträchtigung der Gewebereparatur zur Folge haben können. Die parodontale Dysbiose verstärkt diesen Prozess, was in anfälligen Individuen mit Diabetes mellitus zu einer beschleunigten und schweren Zerstörung von parodontalem Gewebe führt²¹.

Die Konsensuskonferenz zu den Wechsel­wirkungen zwischen Diabetes mellitus und Parodontitis betonte zudem, dass eine verbesserte Kontrolle des Diabetes mellitus die Lipidprofile verbessert sowie oxidativen Stress und die zirkulierenden Zytokinspiegel reduziert²². Allerdings gibt es laut Konsensuskonferenz keine Studien, die untersucht haben, ob eine verbesserte glykämische Kontrolle des Diabetes mellitus mit Verbesserungen des parodontalen Status einhergeht. Dabei gibt es hinweisende Untersuchungen, die vor allem durch niederglykämische Ernährungsweisen einen entzündungsreduzierenden Effekt auf die Gingivitis feststellen konnten^23–27. Hierbei sind Gemeinsamkeiten in den erwähnten Ernährungsinterventionen und Ernährungsempfehlungen für Patienten mit Diabetes festzustellen, die wiederum auch niederglykämische Ernährungsweisen betonen²⁸. Diese Zusammenhänge lassen sich aber auch für andere Interventionsbereiche wie Förderung der körperlichen Aktivität, Stressreduktion und Gesundheitskommunikation feststellen, von denen sowohl Patienten mit Diabetes als auch Parodontitis profitieren^29–32. Selbst beim bedeutenden Parodontitis-Risiko­faktor Rauchen zeigte eine Querschnittstudie ein höheres Risiko von rauchenden Diabetes-Typ-2- Patienten, einen höheren HbA1c-Wert aufzu­weisen, im Vergleich zu nichtrauchenden Dia­betikern³³.

Leitliniengerechte Therapie des Diabetes mellitus Typ 2

Aktuell ist eine neue Nationale Versorgungsleit­linie für die Therapie von Diabetes mellitus Typ 2 in Arbeit. Davon sind die Abschnitte „Partizipative Entscheidungsfindung und Teilhabe in allen Lebensbereichen“ sowie „medikamentöse Therapie des Glukosestoffwechsels“ bereits veröffentlicht³⁴. Als bisherige Leitlinienziele werden Aspekte wie Verbesserung der Lebensqualität, Stärkung der Patientenautonomie mit Selbstmanagement­kompetenz sowie Stärkung der multidisziplinären Zusammenarbeit definiert. Es sollen dabei über­geordnete Lebensziele (zum Beispiel Teilhabe am Leben erhalten) unabhängig bleiben sowie funktionsbezogene Ziele (zum Beispiel Erhalt der Sehkraft, Minimieren von Therapienebenwirkungen) und krankheits­bezogene Ziele (zum Beispiel Schmerzen lindern, bessere Stoffwechselkontrolle) berücksichtigt werden.

Die erwartete Publikation zu nichtmedikamentösen Therapieprinzipien soll Bereiche wie Patientenschulung, Gewichtsmanagement, Ernährungstherapie und strukturierte Bewegungsprogramme enthalten. Den in der Leitlinie bereits formulierten medikamentösen Therapieprinzipien steht die Empfehlung voran, vor jeder Therapieeskalation das Nichterreichen der bisherigen Therapieziele zu evaluieren. Eine medikamentöse Therapie soll insbesondere erst dann erfolgen, wenn die Möglichkeiten einer nichtmedikamentösen Basistherapie ausgeschöpft sind (Abb. 1). Zum Stellenwert der nichtmedikamentösen Therapie wird die Aussage formuliert, dass die nichtmedikamentöse Basistherapie eine wirkungsvolle Therapieoption bietet und die Grundlage der Behandlung ist³⁴. Die Kontrolle des HbA1c-Werts als Surrogat für die Stoffwechseleinstellung und zur Reduktion von Folgeerkrankungen wird als grundlegend wichtig angesehen. Für den HbA1c-Wert wird kein allgemeiner Zielwert, sondern ein Zielkorridor (von 6,5−8,5 Prozent) unter Berücksichtigung individueller Aspekte empfohlen. Ein niedriger Zielbereich von 6,5 Prozent wird dabei bei hoher Lebenserwartung, geringem Risiko für Hypoglykämien und geringer Belastung durch die Therapie sowie einem hohen Maß an Therapie- und Unterstützungsressourcen, guten kognitiven Fähigkeiten und kurzer Erkrankungsdauer angestrebt. Bei kurzer Restlebenserwartung, hoher Komorbidität, hoher Therapie­belastung und langer Erkrankungsdauer kann der Zielkorridor auch bei 8,5 Prozent liegen.

Abb. 1 Schematische Darstellung des Algorithmus der Therapie von Diabetes mellitus Typ 2. (Quelle: modifiziert nach der Nationalen Versorgungsleitlinie [NVL] Typ-2-Diabetes34).

Tab. 1 Nichtrepräsentative Auswahl von nichtmedikamentösen Studien zur Senkung des HbA1c-Wertes.

Tab. 1 (Fortsetzung) Nichtrepräsentative Auswahl von nichtmedikamentösen Studien zur Senkung des HbA1c-Wertes.

Nichtmedikamentöse Reduktion des HbA1c-Wertes

Für die nichtmedikamentöse Reduktion des HbA1c- Werts sind mittlerweile einige evidenzbasierte Maßnahmen zu finden. Tabelle 1 stellt eine Auswahl von Interventionen dar. Wie Kim und Hur³⁸ aufzeigen, können sich die Effekte der verschiedenen Maßnahmen ergänzen. So zeigten die Arbeiten zur HbA1c-Senkung durch körper­liche Aktivität, Ernährung und Psychoedukation mehr Effekte als die Arbeiten zu den einzelnen Themen alleine.

Welche Rolle kann das zahnärztliche Team in der Diabetestherapie spielen?

Entsprechend der präsentierten Interventionen kann die eigentliche, klassische Parodontitistherapie als eigene Intervention zur Reduktion des HbA1c-Werts gewertet werden. Bereits die Verbesserung und Intensivierung von Mundhygienemaßnahmen und krankheitsbezogenem Wissen zum Diabetes Typ II können Effekte aufweisen. Gleichzeitig zeigt sich das Potenzial, welches in weiteren Maßnahmen wie Ernährungsberatung, Förderung der körperlichen Aktivität, Gesundheitskommunikation und Stressreduktion zur Senkung des HbA1c-Werts steckt. Eine Studie von Saengtipbovorn und Taneepanichskul³ zeigte eindrucksvoll, wie diese Themen im zahnärztlichen Setting adressiert werden können und möglicherweise einen synergistischen Effekt erzeugen. Dementsprechend kann das zahnärztliche Team eine wesentliche Rolle zur glykämischen Kontrolle des Diabetes beitragen.

Wenn es um Ernährungsinterventionen geht, stellt sich die Frage, welche Qualifikation dafür im Allgemeinen benötigt wird und wer speziell bei Vorliegen eines Diabetes mellitus Typ 2 mit dem Patienten in Interaktion treten sollte. Die Kassen­ärztliche Bundesvereinigung benennt prinzipiell vier Berufsgruppen als qualifizierte Fachleute für Ernährung: Ernährungsmediziner, Diätassistenten, Oecotrophologen und Ernährungswissenschaftler. Im Hinblick auf die Interaktion mit Patienten wird grundsätzlich zwischen Ernährungsberatung und Ernährungstherapie unterschieden. Während die Ernährungsberatung als Leistung im Rahmen der Primärprävention zu verstehen ist und damit die Vermeidung von Fehl- und Mangelernährung zum Ziel hat, richtet sich die Ernährungstherapie an Erkrankte und dient der Wiederherstellung der Gesundheit im Sinne einer Sekundärprävention oder der Linderung von Symptomen einer chronischen Erkrankung (Tertiärprävention). Bei ernährungsbedingten Diagnosen wie Diabetes mellitus Typ 2 zählt die Ernährungstherapie zu den nichtmedikamentösen Therapiemethoden, deren Möglichkeiten nach Leitlinienempfehlungen einer medikamentösen Therapie vorausgehen sollen³⁴. Die Ernährungstherapie liegt entsprechend in den Händen von geschulten Ernährungsfachleuten. Das zahnärztliche Team kann jedoch Patienten befragen, ob eine Ernährungstherapie stattgefunden hat und welche Inhalte dabei empfohlen wurden. Die Adhärenz dieser Ernährungsempfehlungen ließe sich wiederum durch das zahnärztliche Team (unter Umständen mithilfe von motivierender Gesprächsführung^45,46) fördern.

Gleichzeitig ist zu beachten, dass die betreffenden Patienten auch an Parodontitis beziehungsweise Gingivitis erkrankt sind. Während für die Parodontitis derzeit noch keine adjunktive Ernährungsberatung in den S3-Leitlinien empfohlen wird, gibt es für die Prävention der Gingivitis die Empfehlung der europäischen parodontologischen und kariologischen Fachgesellschaften, einfache prozessierte Kohlenhydrate (Zucker) zu vermeiden und auf eine mikronährstoffdichte Ernährung zu achten⁴⁷. Diese Ernährungsempfehlung ist gleichsam sinnvoll für Diabetespatienten und Patienten mit anderen oralen Erkrankungen wie Karies⁴⁸. Betrachtet man Karies als erste sichtbare gesundheitliche Folge einer zu hohen Zuckerzufuhr, auf die im Laufe des Lebens weitere folgen können – zum Beispiel Diabetes mellitus, Adipositas, metabolisches Syndrom – dann rückt das Thema Ernährungsberatung als Primärprävention systemischer Erkrankungen und gleichzeitig als Sekundär- und Tertiärprävention zahnmedizinischer Erkrankungen in den notwendigen Vordergrund^48,49. In diesem Bereich kann ein ernährungsmedizinisch weitergebildetes zahnärztlichen Team unterstützend aktiv werden.

Für die anderen nichternährungsbezogenen Interventionen und Empfehlungen (Förderung körperlicher Aktivität, Stressreduktion, motivieren­de Gesprächsführung) sind den Autoren keine benannten Voraussetzungen (wie eine Ausbildung zum Ernährungsberater beziehungsweise zur Ernährungsberaterin) bekannt, wenngleich auch hier eine Weiterbildung sehr sinnvoll sein kann.

Welche Rolle könnte das zahnärztliche Team in der Prävention des Diabetes Typ II spielen?

Die bisherigen Ausführungen deuten stark an, dass eine Förderung von Lebensstilen, die prä­ventiv gegen Gingivitis und Parodontitis wirken können, auch gegen die Entstehung eines Diabetes mellitus Typ II wirksam sein kann. Entsprechend kann das zahnärztliche Team einen wichtigen präventiven Beitrag leisten, indem neben der Mundhygiene auch weitere Lebensstiländerungen adressiert werden. Denn die nichtmedikamentöse „Prophylaxe“ eines steigenden HbA1c-Werts, schon bevor ein Diabetes mellitus manifest wird, bedeutet nichts anderes, als im Sinne einer Karies- und Gingivitisprävention zahnmedizinische Ernährungsberatungskonzepte, Raucherentwöhnung und Konzepte zur Förderung der körperlichen Aktivi­tät zu etablieren und die Patienten regel­mäßig darin zu motivieren. Ob durch solche Maßnahmen in dem zahnärztlichen Setting allerdings evidenzbasiert einem Diabetes mellitus Typ II vorgebeugt werden kann, ist nach Kenntnisstand der Autoren nicht belegt.

Für die Verwendung von Chairside-Tests, zum Beispiel zur Bestimmung des HbA1c- und Vitamin-D-Werts im zahnärztlichen Setting, konnten bereits positive Erfahrungen gemacht werden⁵⁰.

Grenzen und „Red Flags“

Eine wesentliche Limitation der zahnärztlichen nichtmedikamentösen Beeinflussung des HbA1c- Werts besteht bei Patienten, die durch ihre Medikation eine lebensbedrohliche Hypoglykämie erleiden können. Dies betrifft vor allem Patienten, die bereits Insulin beziehungsweise Insulinanaloga einnehmen oder injizieren müssen. Aber auch orale Medikamente wie Sulfonylharnstoffe oder Glinide bergen das Risiko einer Hypoglykämie. Die Dosierung dieser Medikamente ist abgestimmt auf die „ge­wohn­ten“ blutzuckererhöhenden und -senkenden Verhaltensweisen wie Ernährung und körperliche Aktivität. Dementsprechend sollten Verhaltens­änderungen bei dieser Patientengruppe immer nur nach Rücksprache mit den behandelnden Diabetologen erfolgen.

Fazit

Aus den vorliegenden ersten Erwägungen bezüglich der Anwendung der S3-Leitlinie, wonach Patienten mit Parodontitis und Diabetes mellitus Interventionen zur Diabeteskontrolle erhalten sollen, können folgende Schlussfolgerungen gezogen werden (Abb. 2):

• Antidiabetische Medikamente und die diabetesbezogene Ernährungstherapie gehören in die Hand des diabetologischen Teams.
• Die Parodontitistherapie und das zahnärztliche Team können ein wichtiger therapeutischer Faktor zur weiteren Blutzuckerkontrolle zusätzlich zur eigentlichen Diabetestherapie sein.
• Im Rahmen der Parodontitistherapie können Patienten mit Diabetes zu einer Ernährungsumstellung, Erhöhung von körperlicher Aktivität, Anwendung von Entspannungsverfahren und zur medikamentösen Diabetestherapie zusätzlich motiviert werden. Dazu ist es sinnvoll, die therapeutischen Empfehlungen des diabetologischen Teams zu erfassen beziehungsweise zu erfragen.
• Ernährungsweisen wie eine niederglykämische, hauptsächlich pflanzenbasierte Vollwertkost, re­gelmäßige körperliche Aktivität, Entspannungs­verfahren sowie die suffiziente Plaquekontrolle sind präventiv sowohl gegen Gingivitis als auch Diabetes sinnvoll.
• Wenn Patienten bereits Insulin(-analoga) einnehmen oder injizieren, sollten blutzuckerbezogene Verhaltensänderungen nur nach Rücksprache mit den behandelnden Diabetologen durchgeführt werden.

Ein Beitrag von Prof. Dr. Johan Peter Wölber, Dr. Luisa Thiemann, Prof. Ratka-Krüber, Freiburg, Prof. Dr. Daniel König, Wien und Dr. Valentin Bartha, Heidelberg

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