Quintessenz Zahnmedizin, 09/2006

Die zahnärztliche Lokalanästhesie stellt eine sichere Routinemaßnahme im Rahmen der modernen Zahnheilkunde dar. Neben dem Lokalanästhetikum ist der Vasokonstriktor wesentlich für Wirkung und Nebenwirkungen verantwortlich. Adrenalin sollte wann immer möglich eingesetzt werden; als Standarddosis ist in Kombination mit 4%igem Articain die Konzentration von 1:200.000 anzusehen. Im Rahmen der Infiltrationsanästhesie lässt sich die therapeutische Nutzzeit mit der verwendeten Menge an Adrenalin bestimmen. Besonderer Wert muss vor der Auswahl des Präparates auf die Anamnese gelegt werden, da nur so das Risikoprofil des Patienten erkannt und berücksichtigt werden kann. Indikation und mögliche Komplikationen sollten mit dem Patienten besprochen werden. Neuere Instrumentarien ermöglichen alternative Techniken der lokalen Schmerzausschaltung und können helfen, Nadelstichverletzungen zu reduzieren. Typische allgemeine Komplikationen sollten vom zahnärztlichen Team adäquat erstversorgt werden können. Keywords: Zahnärztliche Lokalanästhesie, differenzierte Lokalanästhesie, Adrenalin, Vasokonstriktor, Nadelstichverletzung, Patienteneinschätzung

Lokalanästhetika sind niedermolekulare Pharmaka, die zur Unterbrechung der Schmerzleitung im peripheren Nerv eingesetzt werden. Wichtig für das Gelingen einer Lokalanästhesie ist die Applikation des Lokalanästhetikums in die Nähe des Nervs, der ausgeschaltet werden soll. Strukturell unterscheidet man Lokalanästhetika mit Esterbindung und Amidbindung, wobei Letztere einen schnelleren Wirkeintritt zeigen und eine geringere Allergierate besitzen. Das in der Zahnheilkunde bevorzugte Amidlokalanästhetikum Articain zeichnet sich durch eine kurze Anschlagzeit, eine mittellange Wirkdauer und eine niedrige Toxizität aus. Keywords: Articain, Aktionspotenzial, Natriumkanal, Tetrodotoxin, use-dependent block

Ziel dieser Studie war es, den interstitiellen Flüssigkeitsdruck zu messen, der durch den Gewebewiderstand bei der Applikation von Lokalanästhesielösungen in vier Regionen der Mundhöhle entsteht, und herauszufinden, ob Unterschiede in der Gewebedichte einen Einfluss auf den interstitiellen Druck bei der Applikation mit einer vorgegebenen Fließrate haben. Verwendet wurde ein computergesteuertes Applikationssystem (CompuFlo, Fa. Milestone Scientific), das während der subkutanen Injektion hydrodynamische Daten misst und speichert. Die Probanden waren erwachsene Patienten, bei denen im Rahmen von zahnärztlichen Routinebehandlungen Lokalanästhesien vorgenommen werden mussten. Insgesamt wurden 200 Injektionen durchgeführt und dabei hydrodynamische Daten erhoben. Es erfolgte eine Einteilung in vier Gruppen mit jeweils 50 Injektionen: Gruppe 1 = intraligamentäre Injektion; Gruppe 2 = palatinale Injektion, Leitungsanästhesie am Foramen incisivum; Gruppe 3 = bukkale supraperiostale Infiltration; Gruppe 4 = Leitungsanästhesie des Nervus alveolaris inferior. Bei jeder Injektion wurde eine Karpule (1,8 ml) Lidocain mit 1:100.000 Epinephrinzusatz bei einer vorgegebenen Fließrate von 0,005 ml/s appliziert. Eine Varianzanalyse ergab, dass die ermittelten Daten statistisch signifikant waren (p < 0,001). Die Mittelwerte betrugen bei Gruppe 1 293,98 psi, bei Gruppe 2 68,16 psi, bei Gruppe 3 11,50 psi und bei Gruppe 4 9,76 psi (F-Verteilung: 2371,933). Die Gruppen 1 und 2 unterschieden sich von den anderen Gruppen; die Gruppen 3 und 4 wiesen untereinander keine statistisch signifikanten Unterschiede auf. Der interstitielle Widerstand gegen die Flüssigkeitsapplikation während der Injektion kann bei vier verschiedenen zahnärztlichen Injektionstechniken gemessen werden. Basierend auf dem Flüssigkeitsdruck und dem charakteristischen Gewebewiderstand wurde eine spezifische Klassifikation von Weichgewebe definiert. Keywords: Lokalanästhesie, Anästhesietechnik, computergesteuertes Applikationssystem, Injektionsdruck, Gewebedruck

Der sichere Einsatz von Analgetika erfordert Kenntnisse über das Wirkprinzip und die spezifischen Nebenwirkungen bzw. Komplikationsmöglichkeiten der einzelnen Substanzen. Im zahnärztlichen Bereich sind im Rahmen einer Akutbehandlung die Nichtopioidanalgetika in der Regel ausreichend. Der Beitrag bietet eine Übersicht über die Vor- und Nachteile der einzelnen Substanzen. Außerdem werden Empfehlungen für den praktischen Gebrauch gegeben. Keywords: Analgetika, Zahnschmerzen, postoperativer Schmerz, Opioide, Nichtopioidanalgetika

Angst vor einer Zahnbehandlung ist in der Bevölkerung weit verbreitet. Durch eine geeignete Prämedikation kann diese Angst kurzfristig reduziert und damit die Zahnbehandlung ermöglicht werden. Benzodiazepine eignen sich aufgrund ihres Wirkspektrums, das Anxiolyse, Sedierung, Amnesie und Muskelrelaxation umfasst, am besten für die Prämedikation. Midazolam hat sich hierbei wegen seiner kurzen Halbwertszeit besonders etabliert. Es ist sowohl für Erwachsene als auch für Kinder geeignet und kann oral, nasal sowie rektal appliziert werden. Nebenwirkungen wie Atem- und Kreislaufdepression treten vor allem bei Überdosierungen auf, so dass eine Überwachung mittels Pulsoximetrie und Blutdruckmessung während der Sedierung obligatorisch ist. Ein hierauf ausgerichtetes Notfallmanagement sollte vom Praxisteam beherrscht werden. Keywords: Zahnbehandlungsangst, Prämedikation, Benzodiazepine, Anxiolyse, Sedierung

Die Behandlung junger Patienten kann durch das bisweilen auftretende unkooperative Verhalten der Kinder eine besondere Herausforderung bedeuten. Nach wie vor werden viele kariöse Milchzähne nicht behandelt, obwohl erfolgreiche Konzepte mit neuen Techniken und Materialien für die Zahnversorgung zur Verfügung stehen. Dies könnte durchaus mit der aufwendigeren Verhaltensführung der Kinder zu erklären sein. Mit dem zunehmenden Interesse der Zahnärzte am Spezialgebiet Kinderzahnheilkunde wächst der Bedarf an gut steuerbaren und risikoarmen Sedierungsmethoden. Diese sollten dazu geeignet sein, das Verhalten der Kinder während der Behandlung zu verbessern und dadurch eine reibungslose Durchführung sowie eine angemessene Qualität der Versorgung zu gewährleisten. Die Inhalationssedierung mit einer Sauerstoff-Stickoxidul-Mischung, landläufig als "Lachgasbehandlung" bezeichnet, ist eine in Deutschland selten praktizierte, mit Vorurteilen behaftete Methode. Im englischsprachigen Raum, in Skandinavien und in den Niederlanden hat sich die moderne Inhalationssedierung längst als Mittel der Wahl zur Unterstützung der Zahnbehandlung bei ängstlichen Patienten etabliert. Diese Technik soll hier in ihren Grundzügen erläutert werden. Keywords: Lachgas, Stickoxidul, Inhalationssedierung, Verhaltensführung, Milchzahnbehandlung

Schwindende Ressourcen, zunehmende administrative Verpflichtungen und ambulante Versorgungen haben dazu geführt, dass Patienten immer mehr zu unbekannten Objekten werden. Das ist medizinisch nicht vertretbar, ärztlich nicht akzeptabel und medikolegal höchst fragwürdig. Das Ziel muss also sein, den operativ und anästhesiologisch zu versorgenden Patienten - und das gilt in besonderem Maß für Kinder und Behinderte - vor einem Eingriff klinisch eingehend zu untersuchen und auch fremdanamnestisch kennen zu lernen. Vor allem technische Screening-Untersuchungen (EKG, Rö-Thorax, LuFu, Labor) sind unökonomisch und bieten meist keinen großen Informationsgewinn. Die perioperative Versorgung sollte nur von erfahrenen Kollegen durchgeführt werden, die die physiologischen Besonderheiten von Kindern und die spezielle Pathophysiologie der Behinderten kennen. Die modernen Anästhetika bieten eine gut steuerbare sowie sichere Anästhesie und lassen durch ihre günstige Pharmakokinetik gefürchtete Überhänge und Rebounds nicht befürchten. Eine effiziente Prämedikation reduziert Stress und Katecholaminliberation (wichtig in dieser Klientel), in der Folge die Induktionsdosis der Anästhetika und damit die Nebenwirkungen. Die postoperativen Überwachungszeiten müssen überdacht werden. Keywords: Kinderbehandlung, Behindertenbehandlung, Intubationsnarkose, Pharmakologie, Pharmakokinetik

Oraqix ist ein lokales Anästhetikum in Gelform. Das Anästhesie-Gel kann unterstützend zur professionellen Zahnreinigung und auch alternativ zur Injektion bei der Durchführung subgingivaler Maßnahmen im Rahmen der systematischen Parodontaltherapie eingesetzt werden. Damit besteht die Möglichkeit, dem Patienten eine gewisse Erleichterung und dem "Spritzenphobiker" eine Behandlungsalternative zu bieten. Bei der Anwendung ist es wichtig zu bedenken, dass die Anästhesietiefe und -dauer geringer sind als bei der konventionellen lokalen Anästhesie. Keywords: Lokalanästhesie, Anästhesie-Gel, Parodontaltherapie, Scaling, Wurzelglättung

Schmerz hat eine sensorische und eine affektive Komponente, die erst in der vernetzten Interaktion verschiedener Gehirnzentren wahrgenommen werden. Ausgehend von A-delta- und C-Faserafferenzen wird der Schmerzreiz über den unteren Hirnstamm zum Thalamus, danach zu weiteren spezialisierten Zentren des Gehirns wie dem SI-/SII-Areal, der Inselrinde, dem vorderen Gyrus cinguli und den Corpora amygdalae weiterverteilt. Im Rahmen z. B. einer Entzündung von peripherem Gewebe kann es zu einer peripheren Sensibilisierung von Schmerzfasern (Nozizeptoren) kommen, die mit einer gesteigerten Empfindlichkeit gegenüber Hitzeschmerz einhergeht. Eine zentrale Sensibilisierung ist dagegen durch eine gesteigerte Schmerzempfindlichkeit gegenüber mechanischen Reizen charakterisiert. Im Fall einer Nervenschädigung (Deafferenzierung) besteht eine verminderte Wahrnehmung nicht schmerzhafter und schmerzhafter Reize. Viele dieser Phänomene lassen sich im Mund mit einem Wattestäbchen untersuchen. Keywords: Schmerz, periphere Sensibilisierung, zentrale Sensibilisierung, Deafferenzierung, Nozizeption, trigeminales System

Hypnose zählt zu den ältesten psychologischen Verfahren der Schmerzkontrolle. Ihre Anwendung in der Zahnarztpraxis ist sicher anfänglich mit einem erhöhten Energie- und Zeitaufwand verbunden, da die Schmerzregulation über kognitive Prozesse wie Aufmerksamkeitssteuerung den meisten Zahnmedizinern fremd ist. Die Hypnose führt im Endeffekt jedoch zu einer deutlich stressreduzierten Behandlung für Patient und Behandler. Bei der zahnärztlichen Therapie kann sie zur begleitenden Sedierung oder zur Analgesie dienen. Hypnose bietet die einzigartige Möglichkeit, körperliche und psychische Aspekte zu verbinden. Keywords: Hypnose, Trance, Lachgas, Akupunktur, Schmerzausschaltung

Das notfallmedizinische Training mit Full-Scale-Simulatoren besteht aus einer Geräte- und einer Teamkomponente. Die Geräte sind computergesteuerte, lebensgroße Puppen in medizinisch realistischer Umgebung. An ihnen arbeiten die Kursteilnehmer in Kleingruppen aktiv in realitätsnahem Rollenspiel. Sie spielen von einem Instruktor in einem Briefing vorgegebene und von ihm danach aus dem Hintergrund gesteuerte Szenarien durch, die per Video aufgezeichnet, von den jeweils nicht aktiven Kursteilnehmern aus einem Beobachtungsraum per Übertragung mitverfolgt und am Ende von allen diskutiert werden (Debriefing). Übungsziele sind etwa gleichgewichtig medizinischen und kommunikativ-organisatorischen Inhalts (Crisis Resource Management [CME]). Die Full-Scale-Simulation ist an ortsfeste Zentren gebunden. Mobile Einheiten sind ergänzend zum Einsatz in der individuellen Praxis hilfreich. Die Autoren sehen im Simulatortraining eine wertvolle Ergänzung der bisherigen Notfallkurse nicht nur für Ärzte, sondern auch für Zahnärzte. Ein Ausbau der Simulatorkapazitäten für die zahnärztlich orientierte Notfallmedizin ist anzustreben. Keywords: Simulator, Full-Scale-Simulator, Fortbildung, Notfallmedizin, Notfalltraining

Notfälle in der Zahnarztpraxis sind seltene Ereignisse. Dies hat zur Folge, dass das zahnärztliche Team niemals Routine in der Erstversorgung von Notfallpatienten erlangen wird. Umso wichtiger ist es, folgende Grundsätze zu beachten: Erstellen und Üben eines Notfallplans, gut gewartete Ausrüstung, regelmäßiges Notfalltraining nach internationalen Empfehlungen, Risikominimierung durch sorgfältige Anamneseerhebung und Überwachung der lebenswichtigen Funktionen. Als Ursachen für Notfälle im Rahmen der Schmerzausschaltung sind denkbar: Vergiftung, allergische/anaphylaktische Reaktion und akute Verschlechterung einer vorbestehenden Erkrankung. Maßnahmen, die das zahnmedizinische Team beherrschen sollte, umfassen: angemessene Lagerung, Freimachen/Freihalten der Atemwege, Sauerstoffgabe, Beatmung mit einfachen Hilfsmitteln und die einfache Maßnahmen der Herz-Lungen-Wiederbelebung. Ist der Zahnarzt in der Lage, einen intravenösen Zugang zu legen, so sollten folgende Medikamente für den Notfall vorgehalten und ggf. intravenös verabreicht werden: Kristalloidlösung, Glukose, Adrenalin, Antihistaminika und Benzodiazepine. Die Applikation von Glyceroltrinitrat, ß-Mimetika und Kalziumantagonisten setzt keinen intravenösen Zugang voraus. Entscheidend für ein wirkungsvolles und sicheres Notfallmanagement sind die Etablierung eines Notfallplans und das regelmäßige Training aller Praxismitarbeiter. Keywords: Notfall, einfache lebensrettende Maßnahmen, Notfallplan, Notfalltraining, Herz-Lungen-Wiederbelebung, kardiopulmonale Reanimation (CPR)

Die Notfallausrüstung einer Zahnarztpraxis muss eine angemessene Notfalldiagnostik und die Umsetzung der Notfallmaßnahmen erlauben. Notwendig sind zunächst die einfachen lebensrettenden Maßnahmen (angemessene Lagerung, Sauerstoffgabe, Freimachen/Freihalten der Atemwege, Beatmung, einfache Maßnahmen der Herz-Lungen-Wiederbelebung). Beherrscht das zahnärztliche Team darüber hinaus weitere Maßnahmen, so muss die Notfallausrüstung auch deren Umsetzung ermöglichen. Insbesondere kommen hier der intravenöse Zugang und die Gabe von Infusionslösungen sowie Medikamenten in Betracht. Neben den Instrumenten und Hilfsmitteln zur Durchführung der Notfallmaßnahmen muss die Notfallausrüstung eine angemessene Notfalldiagnostik sicherstellen, die drohende oder bereits eingetretene Störungen der vitalen Funktionen Bewusstsein, Atmung sowie Kreislauf schnell und zuverlässig erfasst. In der Regel genügen hierzu Blutdruckmessgerät, Stethoskop und eine Möglichkeit der Blutzuckermessung (elektronisches Gerät oder Blutzuckermessstreifen). Regelmäßige Überprüfungen der Notfallausrüstung stellen die Funktionstüchtigkeit und Aktualität sicher. Hierbei sollten folgende Aspekte berücksichtigt werden: Unversehrtheit der Ausrüstungsgegenstände und Verpackungen, Funktionstüchtigkeit der Ausrüstungsgegenstände, Ablaufdatum von Medikamenten und Diagnostika (z. B. Blutzuckerteststäbchen), Fülldruck der Sauerstoffflasche und messtechnische Kontrollen (Blutdruckmessgerät). Zuständigkeit und Zeitpunkte für die Überprüfungen sollten im Notfallplan festgelegt sein. Keywords: Notfall, Notfallausrüstung, Notfallmaßnahmen, Notfalldiagnostik, Herz-Lungen-Wiederbelebung

Die Aufklärung vor einer Lokalanästhesie soll den Patienten so weit informieren, dass er sich in Kenntnis der möglichen Risiken und Begleitumstände für oder gegen diese Maßnahme entscheiden und seine persönliche Organisation danach ausrichten kann. Eine Ablehnung hat unter Umständen zur Folge, dass die eigentliche Therapie - z. B. ein operativer Eingriff - nicht durchführbar ist. In dem Beitrag werden mögliche Komplikationen kurz skizziert. Insbesondere wird auf denkbare Nervschädigungen und die eventuelle Beeinflussung der Verkehrstüchtigkeit näher eingegangen. Keywords: Aufklärung, Lokalanästhesie, Nervschädigung, Verkehrstüchtigkeit