Quintessenz Zahnmedizin, 12/2008

Die Zahnkaries ist heute weltweit eine der am weitesten verbreiteten Infektionserkrankungen. Ernährung und Mundhygienegewohnheiten haben einen großen Einfluss auf die Kariesentwicklung im Individuum. Dem dentalen Biofilm kommt bei der Kariesentstehung eine entscheidende Rolle zu. Heute sind eine Reihe besonderer Eigenschaften und Mechanismen dieses Biofilms bekannt, die ein etwas differenzierteres Bild der Ätiologie der Karies zulassen. Die Kenntnis über Steuerungsmechanismen und Zusammenhänge im dentalen Biofilm wird in Zukunft neue Möglichkeiten der Kariesprävention und -therapie eröffnen. Keywords: Biofilm, Bakterien, Ernährung, Demineralisation, Remineralisation

Die aktuellen Daten zur Kariesprävalenz in Deutschland dokumentieren in allen Altersgruppen statistisch signifikante Verringerungen der Karieserfahrung. Aus diesen Daten lässt sich zum einen ein zukünftig verändertes Therapiespektrum ableiten. So wird insbesondere der bei Erwachsenen und Senioren festzustellende gesteigerte Erhalt eigener Zähne dazu führen, dass infolge zunehmender Prävalenz der Wurzeloberflächenkaries entsprechende Herausforderungen präventiver wie auch therapeutischer Art zu bewältigen sein werden. Auch die zunehmende Versorgung mit festsitzendem Zahnersatz erfordert die intensivierte Umsetzung professioneller präventiver Maßnahmen. Zum anderen dürfen die durchschnittlich stark rückläufigen Karieswerte nicht darüber hinwegtäuschen, dass in jeder Altersgruppe Risikogruppen vorhanden sind, die von den bisherigen Betreuungskonzepten nur unzureichend erfasst werden. In besonders hohem Maße ist die hiermit verbundene Polarisation bei Kindern und Jugendlichen feststellbar. Die Daten für das Milchgebiss, die einen vergleichsweise verhaltenen Rückgang der Kariesprävalenz aufweisen, zeigen darüber hinaus, dass Konzepte der frühzeitigen zahnmedizinischen Betreuung von Kleinkindern etabliert werden müssen. Letztlich wird, auch wenn sich der Schwerpunkt der kurativen Betreuung verändern sollte, der aktuell erreichte Stand nur durch eine unverändert konsequente Durchführung von Präventionsmaßnahmen gesichert werden können. Keywords: Kariesprävalenz, Polarisation, Wurzelkaries, Kariesprävention

Ziel der vorliegenden Übersichtsarbeit ist es, neben einer Erörterung der kariesdiagnostischen Probleme die gegenwärtig verfügbaren Methoden zur Kariesdetektion und -diagnostik zu bewerten. Darüber hinaus soll die Frage beantwortet werden, welche praxistauglichen Methoden dem Zahnarzt für eine altersgerechte Primärkaries-Diagnostik empfohlen werden können. Unter Berücksichtigung der Vor- und Nachteile aller Diagnostikverfahren stellt die differenzierte visuelle Inspektion die Basisuntersuchung an der gereinigten und getrockneten Zahnfläche dar. Sie sollte auf individueller Grundlage in Abhängigkeit von Alter, Zahnstatus und Kariesrisiko des Patienten durch Bissflügelröntgenaufnahmen ergänzt werden, um die Approximal- und Okklusalflächen zu beurteilen. Als ergänzende Methode hat die Laserfluoreszenzmessung eine gewisse Bedeutung bei der Detektion und quantitativen Beurteilung kariöser Läsionen in Fissuren und Grübchen erlangt. An Approximalflächen ist die faseroptische Transillumination ein zusätzliches klinisch einsetzbares Verfahren, um vorhandene Dentinläsionen zu detektieren. Keywords: Karies, Diagnostik, Detektion, visuelle Diagnostik, Bissflügelaufnahme, Laserfluoreszenz

Therapieentscheidungen im zahnärztlichen Alltag werden grundsätzlich mit einem mehr oder weniger hohen Grad an Unsicherheit getroffen. In Anbetracht dieser Tatsache sollte es das Ziel zahnärztlichen Handelns sein, die Unsicherheit zu minimieren, indem Befunde möglichst detailliert und unter Berücksichtung aller lokalen und allgemeinen Risikofaktoren dokumentiert werden. Der Beitrag bietet in Bezug auf die Kariestherapie Vorschläge an, inwiefern klinisch-visuelle und radiologische Befunde erhoben werden können. Die Integration der Befunde sollte unter Berücksichtung der Kariesaktivität sowie des allgemeinen und des lokalen Kariesrisikos erfolgen und als Grundlage für die Diagnosefindung dienen, aus der sich schlussendlich eine Therapieempfehlung ableiten lässt. Die Indikation zu einem invasiven Vorgehen (Füllungstherapie) besteht in der Regel bei Vorliegen eines Oberflächeneinbruchs sowie progressiver Dentindemineralisation und Degradation. Die Füllungstherapie sollte jedoch integraler Bestandteil eines patientenzentrierten Sanierungskonzepts sein und grundsätzlich von präventiven Maßnahmen begleitet werden. Da es in der Regel mehr als eine Therapieoption gibt, ist es unerlässlich, die Vor- und Nachteile einzelner Alternativen zusammen mit dem Patienten zu erörtern und ihn im Sinne eines "shared decision-making" am Entscheidungsprozess partizipieren zu lassen. Keywords: Therapieentscheidung, Therapieschwellen, visuelle Kariesdetektion, radiologische Kariesdetektion, Kariesrisiko, Kariesaktivität, Füllungstherapie

Die wichtigste kariespräventive Maßnahme ist die lokale Fluoridapplikation. Sie kann individuell angepasst auf der Basis der Leitlinienempfehlung erfolgen. Die kritische Durchsicht der verfügbaren Literatur zur kariesreduzierenden Wirkung unterschiedlicher Fluoridpräparate führt zu dem Ergebnis, dass mit allen verfügbaren Fluoridierungsmaßnahmen eine kariesreduzierende Wirkung erreicht werden kann. Dabei spielt die Basisprophylaxe mit fluoridhaltiger Zahnpasta eine entscheidende Rolle. Man weiß heute, dass auch der Einsatz niedrig fluoridierter Kinderzahnpasten zur Kariesreduktion beiträgt. Bei Patienten mit hoher Kariesaktivität reicht allerdings die Anwendung einer fluoridhaltigen Zahnpasta allein nicht aus, die Kariesinzidenz zu senken. Hier sollten in altersabhängiger Dosierung zusätzliche Fluoridierungspräparate eingesetzt und weitere Maßnahmen der Kariesprävention (z. B. Motivation zu einer adäquaten Mundhygiene und Ernährungsberatung) angeboten werden. Über die zusätzliche karieshemmende Wirkung von Kalzium abgebenden und damit remineralisierenden Präparaten (z. B. Tooth Mousse) gibt es bislang nur wenig Evidenz aus klinischen Studien. Die bisherigen Ergebnisse sind zwar ermutigend, aber auch widersprüchlich. Keywords: Fluorid, initiale Kariesläsion, Remineralisation, Kariesprävention, Leitlinie

Vor der Durchführung präventiver Maßnahmen ist eine genaue Risikodiagnostik notwendig. Hierbei werden die Risikofaktoren ermittelt, welche das individuelle Kariesrisiko beeinflussen. Abhängig von der Altersklasse des Patienten finden die generellen ätiologischen Parameter eine unterschiedliche Gewichtung bei der Ermittlung des individuellen Kariesrisikos. Von daher entwickeln sich - in Abhängigkeit vom Alter des Patienten - unterschiedliche therapeutische Schwerpunkte. Diese wiederum beeinflussen die Auswahl unserer therapeutischen Ansätze und Hilfsmittel, aber auch die Häufigkeit der Inanspruchnahme des präventiven Leistungsangebotes der Zahnarztpraxis durch den Patienten. Keywords: Individuelles Kariesrisiko, Streptococcus mutans, Zuckerimpulse, Speicheltest, professionelle Betreuung

Die Betreuung von Kariespatienten hat zum Ziel, die Erkrankung unter Kontrolle zu bringen und neue Karies zu verhüten. Abhängig von der Kariesanfälligkeit und den Kariesrisikofaktoren wird die Diagnose gestellt. Die Strategie der sowohl professionell in der Praxis als auch zu Hause vom Patienten durchgeführten Prophylaxemaßnahmen zielt auf eine Reduktion der kariesverursachenden Faktoren. Keywords: Kariesprophylaxe, Kariesdiagnose, Kariesrisiko, Therapieplanung, Recall

Karies ist eine Erkrankung, die sich theoretisch vollständig und praktisch immerhin weitgehend vermeiden lässt. Um dieses Ziel zu erreichen, müssen die häuslichen Bemühungen eines jeden Einzelnen zur Optimierung von Mundhygiene, Fluoridzufuhr und Ernährung durch angemessene Präventionsprogramme unterstützt werden. Das ist auf kollektiver, gruppenbezogener und individueller Ebene möglich. Die kollektive Prävention kann in Deutschland durch Verwendung von fluoridiertem Speisesalz erfolgen, das jedoch bislang nur als Packungssalz für den häuslichen Gebrauch verfügbar ist. Die Ausweitung der Salzfluoridierung auf Einrichtungen der Gemeinschaftsverpflegung stellt daher ein wichtiges präventives Ziel dar. In der Gruppenprophylaxe ist neben gesundheitserzieherischen Maßnahmen vor allem die mindestens zweimal jährliche Applikation eines Fluoridlackes mit 22.600 ppm Fluorid empfehlenswert. Hiermit lassen sich Karieshemmungen von mehr als 40 % erzielen. Die Individualprophylaxe ergänzt im Kindes- und Jugendbereich die Gruppenprophylaxe und ersetzt sie im Erwachsenenbereich vollständig. Prinzipiell lässt sich mit den Mitteln der Individualprophylaxe, die insbesondere auf Optimierung der häuslichen Mundhygiene, Fluoridierung und professioneller Zahnreinigung fußt, Karies vollständig verhindern. Gerade im Kindes- und Jugendalter, in dem ein besonders hohes Kariesrisiko besteht, ist das optimale Zusammenwirken von Kollektiv-, Gruppen- und Individualprophylaxe wünschenswert. Keywords: Kariesprävention, Präventionsprogramme, Kollektivprophylaxe, Gruppenprophylaxe, Individualprophylaxe

Die Diagnose, Prävention und Therapie von Approximalkaries stellen für den Zahnarzt immer noch eine große klinische Herausforderung dar. Ein Hauptproblem ist dabei die schwierige Zugänglichkeit dieser Kariesprädilektionsstelle. In dem Beitrag werden Strategien zur Prävention und zur minimalinvasiven Therapie vorgestellt sowie mögliche klinische Konsequenzen und Perspektiven diskutiert. Keywords: Approximalkaries, Prävention, Füllung, Klasse-II-Versorgung, Versiegelung

Eine exponierte vitale Pulpa wird zum Schutz des verletzten Gewebes in der Regel mit Kalziumhydroxid abgedeckt. Daneben hat sich auch ProRoot MTA als geeignetes Überkappungsmittel erwiesen. Aufgrund des vergleichbaren pH-Wertes besitzen beide Materialien eine ähnliche mikrobielle Wirkung. Histologische Untersuchungen zur direkten Überkappung mit Dentinadhäsiven haben am Menschen wenig positive Ergebnisse gezeigt, was den Schluss zulässt, dass Dentinadhäsive keine Alternative zu Kalziumhydroxid darstellen. Zinkoxid-Eugenol-Zement eignet sich nicht für die direkte Überkappung, da er zyto- und neurotoxisch ist und in direktem Kontakt mit dem Gewebe zu einer Pulpadegeneration führt. Auch Kortison-Antibiotika-Präparate taugen nicht zur direkten Überkappung, sondern lediglich als Notfallmedikament für die Versorgung der vitalen Pulpa bis zur Vitalexstirpation. Obwohl seit Längerem an bioaktiven Molekülen geforscht wird, ist ein klinischer Einsatz in den nächsten Jahren nicht abzusehen. Kalziumhydroxid bleibt daher das Mittel der Wahl für die direkte Überkappung. Keywords: Vitalerhaltung, ProRoot MTA, Dentinadhäsiv, Zinkoxid-Eugenol-Zement, Ledermix, bioaktive Moleküle

Direkte Kompositrestaurationen im kaulasttragenden Seitenzahnbereich bilden heutzutage einen integralen Bestandteil des Leistungsspektrums der modernen konservierend-restaurativen Zahnheilkunde. Große Teile der Bevölkerung sind nicht mehr bereit, metallische Restaurationen zu akzeptieren, und verlangen nach zahnfarbenen Alternativen. Plastische Kompositrestaurationen haben in Verbindung mit der Adhäsivtechnik ein sehr hohes Qualitätsniveau erreicht. Bei geeigneter Indikation und korrekter Verarbeitungstechnik wird eine mit dem Amalgam vergleichbare Überlebensrate erzielt. Der Beitrag illustriert schrittweise die Technik zur Applikation einer entsprechenden Füllung in einem kaulasttragenden Molaren. Keywords: Komposit, Seitenzahnbereich, Klasse-II-Kavität, Adhäsiv, Lichthärtung

Bei der zahnmedizinischen Versorgung der Bevölkerung wird die Problematik der Wurzelkaries in Zukunft eine immer größere Rolle spielen, da der Anteil älterer Patienten steigt und immer mehr Zähne erhalten werden können. Mindestens bei jeder zehnten freiliegenden Wurzeloberfläche ist mit einer kariösen Läsion zu rechnen. Hier hat die Detektion von Initialläsionen mit einer Sonde eine große Bedeutung, da dann aufwändige invasive Therapien vermieden werden können. Präventiv sollten Risikopatienten mit einer hohen Karieserfahrung und einer aktuellen Kariesinzidenz hoch konzentrierte Fluoridzahnpasten verschrieben werden. Bei Initialdefekten ist es möglich, die oberflächlich erweichte Dentinschicht mit einer Kürette zu entfernen und die Wurzeloberflächen mit Dentinhaftmittel wirksam zu versiegeln. Etablierte Defekte lassen sich mit Glasionomerzementen versorgen. Aufgrund der protektiv wirkenden Versiegelung mit Dentinhaftmitteln ist aber der Restauration mit Kompositmaterialien in all jenen Fällen der Vorzug zu geben, in denen während der Behandlung eine Kontamination der Kavität vermieden werden kann. Falls eine wirksame häusliche Mundhygiene etabliert wird, lässt sich das Wurzelkariesrisiko problemlos beherrschen. Ohne eine effektive Kontrolle des Plaque-Biofilms stoßen zahnerhaltende Maßnahmen allerdings an ihre Grenzen. Keywords: Wurzelkaries, Prävention, Versiegelung, Fluoride, antibakterielle Therapie